Травматическая афферентная моторная афазия у ребенка

Сережа К, 6 лет 4 месяца, состояние после травмы головного моз­га в левых теменно-височных отделах. Находился на амбулаторных заня­тиях в НИИ неврологии АМН СССР.

Весной на мальчика упала большая сосулька с крыши дома. В МОНИКИ была проведена нейрохирургическая операция по удалению костных осколков в теменно-височной области. Отмечался легкий право­сторонний гемипарез и явления стойкой моторной афазии. При исследова­нии высших психических функций было выявлено следующее. Мальчик активен, в меру подвижен, любознателен. Охотно и планомерно рассматри­вает картинки предложенных ему пособий. Правильно показывает предме­ты и их изображения. Выполняет все устные инструкции. Несколько неуве­ренно выполняет инструкции с предлогами. Фонематический слух сохранен: правильно показывает картинки с оппозиционными звуками в словах, их обозначающих.

Собственная речь отсутствует полностью. Общается при помощи сло­га ма, которым он привлекает внимание матери и окружающих к интере­сующим его предметам. Повторение и называние недоступны. Правильно по заданию показывает знакомые буквы. Печатными буквами написал сло­ва мама, папа, в слове Сережа сделал ошибки. На пальцах решал простей­шие арифметические задачи.

Мальчик был взят под наблюдение и на амбулаторные занятия до устройства в специальную школу.

Задачами восстановления речи были растормаживание экспрессивной речи, стимулирование приобретенных до травмы навыков чтения и письма, позже стимулирование устного высказывания. Занимался 2 раза в неделю с логопедом и ежедневно с матерью по заданию. В течение четырех заня­тий удалось растормозить произносительную сторону речи при помощи порядкового счета до 10 и чтения самых простых четверостиший А. Барто «Мишка», «Таня», «Зайка» и т. п. Мать пела с мальчиком его любимые пес­ни. По «Азбуке», которую мальчик свободно читал до травмы, предлага­лось ему найти хорошо знакомые слова. Эти слова выписывались на отдель­ные карточки и давались для раскладывания их к картинкам азбуки. Первыми активными словами мальчика были: мама, дай, мячик, не хочу, не так, идем, шесть, дай пить, пойдем, самолет, дядя. Эти и другие слова всплывали спонтанно во время речевых игр как речевая реакция на вопросы окружающих или побуждение окружающих к действию. На пятом-шестом и следующих занятиях мальчик сопряженно с логопедом произносил простые фразы к сюжетным картинкам, в процессе игр в детские домино, различные лото, собирания домика из кубиков, в процессе игры с оловянными солдатиками, машинками и другими игрушками. Одновременно начал вслух читать пер­вые страницы «Азбуки». Речевая активность и словарный запас расширя­лись очень быстро. Через полтора месяца (12 занятий) мальчик относи­тельно свободно общался с окружающими, с трудом произнося звук р и стечения согласных. Иногда неточно подбирал слова. Осенью мальчик вер­нулся в детский сад, занимался с логопедом по месту жительства и через год поступил в первый класс массовой школы. Успешно учился. Через 2 года выбыл из-под наблюдения.

Этот пример показателен в том плане, что у ребенка 6 лет после черепномозговой травмы уже возникла моторная афа­зия, которая держалась без спонтанного восстановления речи в течение двух месяцев. Методы растормаживания и стимулирования устной речи привели к быстрому ее восста­новлению. В дальнейшем правильно организованные лого­педические занятия позволили мальчику учиться в массовой школе.

Несомненно, что при более массивных травмах головного мозга или тяжелых менингоэнцефалитах восстановление речевых функций у детей протекает медленнее и требует мно­голетней работы по развитию речи в специальных школах. Катамнестическое наблюдение за восстановлением речи у подростка.

Больной Ш., 15 лет, ученик VIII класса, поступил в институт нев­рологии спустя два месяца после расстройства мозгового кровообраще­ния как следствия эмболии в области корковых ветвей левой средней моз­говой артерии в связи с ранением в области сердца.

Мальчик ориентирован в месте и времени, осознает свое заболевание, но недостаточно критичен, иногда слишком развязен, дразнит больных с помощью жестикуляции, проказничает. Понимание элементарной чужой речи относительно сохранено, однако восприятие содержания речи, состоя­щей из более трудных, относительно длинны фраз, затруднено. Не гово­рит, общается при помощи речевого эмбола «тадя-тадя», подкрепляемого выразительной жестикуляцией. Он может произнести слово мама, а также с большим трудом повторить за логопедом звуки а и у. Имеется грубая оральная апраксия. Чтение вслух и письмо полностью отсутствуют, хотя сохранилось узнавание некоторых букв. При попытках повторения того или иного звука или слова отмечаются хаотические, неуверенные артикуля­ционные движения. Выявилась грубая афферентная моторная афазия.

Запас школьных знаний в значительной степени утерян.

В первые 2 месяца после инсульта спонтанное восстановление речи отсутствовало. На первых занятиях путем применения приемов речевой стимуляции, приучающей его слушать речь, логопед активизировал восстановление понимания речи.

Больному предлагалось путем словесной инструкции с привлечением жестов выполнить различные действия. Он должен был показать или дать тот или иной предмет и выполнить ряд более сложных конструкций, степень трудности которых постепенно увеличивалась (например, от заданий: Закрой дверь. Встань и т. п. переходили к многозвеньевым заданиям типа: Возьми книгу, положи ее на окно, а с окна принеси тетради и положи их около лампы).

По мере вызова звуков восстанавливались необходимые для общения слова. Например, к указательному жесту логопед подключил слово вот или, прорабатывая слова на и дай, использовал разнообразные картинки и наглядный показ. Так как эти слова по артикуляционному двигательному рисунку очень близки, а также связаны ситуационно, они требовали боль­шой работы по дифференцировке. Аналогичным образом прорабатывались и другие важные для общения слова: да, нет и др.

С большим трудом (опять-таки с привлечением жестов) дифференци­ровались слова там и тут. В этих словах большие трудности вызывало об­разование закрытого слога, последний звук м или т опускался и произно­сился после некоторой паузы или к нему присоединялся звук а («та-ма», «ту-та»). Слить и очистить эти слова помогла работа с разрезной азбукой, артикулирование без голоса вслед за логопедом.

Через 3 недели восстановительной работы больному уже было доступ­но составление элементарных предложений, складывание слов из разрезной азбуки, чтение и запись их.

На этом этапе впервые на вопрос логопеда: «Как твои дела?» — больной ответил: «Сажашо» (хорошо). На том же занятии спонтанно и адекватно ситуации больной произнес сейчас. Этот день (3 недели спустя после начала восстановительного обучения) можно считать началом этапа общения с помощью речи.

Логопедическая работа с больным Ш. длилась в течение 3 лет. Через 2 года после начала логопедических занятий с мальчиком стали занимать­ся педагоги русского языка и литературы, математики и физики. Эти заня­тия подготовили его к учебе в вечерней школе. Через 4 года после травмы и инсульта больной закончил курсы при полиграфическом техникуме и приступил к работе. Через 20 лет после начала заболевания было проведе­но катамнестическое исследование его речи. Исследование показало, что у больного сохранились все признаки конструктивно-пространственной ап-раксии, имела место выраженная семантическая афазия, отмечались эле­менты афферентной моторной афазии в виде литеральных парафазий, бедности словаря. Сохранились некоторые черты преморбидного уровня больного, например беспечное отношение к речевым занятиям.

Эти нарушения по своему характеру очень близки к остаточным яв­лениям у взрослых алаликов, обучавшихся в спецшколах. Остаточные явления давно перенесенного речевого расстройства этого больного мож­но объяснить и непродолжительностью логопедических занятий с несфор-мировавшимся личностно подростком.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-