Аграфии и акалькулии

Динамическая (кинетическая) апраксия возникает при поражении премоторной и заднелобных отделов коры го­ловного мозга. Она выражается в неудержании плана сле­дования серии движений: перестановке, пропусках, как пра­вило, среднего звена серии движений, персеверации одного движения. При этой форме апраксии нарушается линей­ная, развертывающаяся не только в пространстве, но и во времени сложная сукцессивная серия сменяющих друг Друга движений. Динамическая апраксия наблюдается при всех вариантах эфферентной и динамической афазии. Преодоление ее входит в одну из задач восстановительного обучения. Планирование речевой деятельности необхо­димо начинать с восстановления зрительного контроля за произвольными движениями. Для преодоления кинетиче­ской апраксии рекомендуется начинать с контроля за пе­риодически меняющимися двумя действиями, например с написания большой и маленькой петли, смены креста и круга, треугольника и тире и других комбинаций каких-либо знаков, т. е. с восстановления самого элементарного ритма, поддающегося зрительному контролю. Затем переходят к узору, состоящему из трех элементов, что нередко требует оречевления каждого компонента, включенного в опреде­ленный ритм.

Для упрочения воспроизведения плана движений или серии знаков используют прежде всего образец того или иного ритмического узора, вертикальные полосы-паузы между узорами и проговаривание названий каждого эле­мента, входящего в ритмический узор движений или зна­ков, например «тире — точка — запятая», «квадрат — крест — треугольник» и т. п. Но желательно не использо­вать в серии этих упражнений серию «кулак — ладонь — ребро» как тестирующее задание для проверки эффектив­ности преодоления дефектов динамического праксиса.

Конструктивно-пространственная апраксия, возникаю­щая при поражении нижнетеменных отделов головного мозга, наблюдается при афферентной и семантической афазии. Она предполагает наличие у больного наруше­ния зрительного, кинестетического, логического анализа и синтеза элементов, входящих в тот или иной пространст­венно организованный узор (например, ориентация в схе­ме географической карты, конструирование простого орна­мента из кубиков, мозаики или спичек и т. п.). Поскольку порядок звуков в слове развертывается как во времени, так и в линейно организованном пространстве, то больные с афферентной моторной афазией могут испытывать не только трудности в выборе и оценке дифференциальных признаков фонем (также пространственно организован­ных), но и в нахождении места фонемы в звуковом составе слова, что особенно наглядно проявляется при так назы­ваемой проводниковой афазии. Трудности комбинирова­ния пространственно организованного рисунка возникают из-за некоторых зрительных иллюзий, возникающих в свя­зи с тем, что больной не в состоянии расчленить орнамент на горизонтальные ярусы или серию вертикально следующих столбиков. Он не видит швы между элементами и не находит их адекватного пространственного располо­жения.

Преодоление конструктивно-пространственной апраксии совершается в процессе расчленения образца орнамента на элементы, показа разнородности входящих в рисунок элементов, анализа их не только по цвету, но и по форме (квадратики, треугольники, кружочки, палочки разной дли­ны), а затем и обучения планированию деятельности, т. е. в процессе определения всех этапов выполнения орнамен­та по ярусам (сверху вниз) или по столбикам (слева на­право и т. д.). В тетради больного логопед рисует орна­менты, которые он складывает из кубиков, собирает раз­резные картинки и т. п. Позже переходят к конструированию различных фигур из спичек и к работе с конструкторами для дошкольников и младших школьников. Затем рису­ются планы расположения мебели в доме, схемы транспорт­ных поездок (как доехать до театра и т. п.), проводятся занятия по ориентации в географической карте. Парал­лельно преодолевается импрессивный аграмматизм больных с семантической афазией.

Коррекционно-педагогическая работа по преодолению оптической алексии, зеркального письма и акалькулии. Преодоление оптической аграфии, алексии и зеркального письма всегда начинается с преодоления конструктивно-пространственной апраксии; по мере восстановления ори­ентации в левом и правом возможно начинать преодоление оптической аграфии и алексии. Внимание больного фик­сируется при помощи цветного карандаша на левой сторо­не листа, с которой начинается чтение и письмо.

Оптическая алексия может быть двух вариантов. При первом варианте оптической литеральной алексии у боль­ного нарушается симультанное представление о букве как о знаке, имеющем те или иные пространственные характе­ристики. Для преодоления этого варианта логопед проводит объяснение и словесное определение, из каких элемен­тов состоит буква русского алфавита. Первоначально об­суждается лишь печатный шрифт и дифференцируются элементарные, далекие по начертанию буквы, например т и о, с и р и т. д., и обсуждаются характеристики этих букв. Постепенно больной подводится к конструированию из элементов (палочек, кружков, полукружков) близких по начертанию букв, их чтению. Особое внимание уделя­ется числу элементов, входящих в букву, их длине, на­правлению буквы в левую или правую сторону (я, р, в, з и т. п.). В процессе конструирования и реконструирования букв из элементов больной обучается узнавать букву и чи­тать ее, а позже, пользуясь «окошечком», прорезанным в полоске плотной бумаги, передвигающимся от буквы к букве, он начинает читать букву за буквой, слово за словом. При этом постоянно проводится дополнительная работа по оптической дифференциации смешиваемых букв. При пре­одолении оптической алексии больной пользуется дополни­тельной кинестетической афферентацией: ощупывает рель­ефные буквы, копирует буквы и слова, прописывает слова в воздухе с закрытыми глазами, проговаривает трудные звенья в начертании букв. Очень важно умело подбирать дидактический материал для таких больных, начиная с чтения слов, отличающихся одной, двумя буквами, чтобы больному приходилось осознанно декодировать не все бук­вы, входящие в слово.

Второй вариант оптической вербальной алексии отлича­ется от первого тем, что больной свободно узнает отдельные буквы, но не может разделить слово на входящие в него буквы и прочитать их в определенной последовательности, теряет строку, выхватывая отдельные элементы из слова. Отмечаются своеобразные нарушения взора, в основе кото­рого лежит нарушение патологического «сужения» зритель­ного восприятия. Преодоление этого варианта оптической алексии осуществляется путем постепенного расширения просвета «окошечка» в полоске плотной бумаги, которое скользит по строке читаемого текста. Больной обучается следить за передвигаемым по строке «окошечком», в кото­ром первоначально можно показывать некрупные рисунки различных предметов, затем буквы, слоги, входящие в то или иное слово. По мере восстановления следящего целенаправ­ленного движения взора «окошечко» раздвигается до длины строки, оставляя видимой одну строку и прикрывая весь текст. Позже его заменяют подстрочной полоской бумаги или линейкой, прикрывающей лишь нижнюю часть листа и фиксирующей взор на верхнем крае подстрочной линейки. В процессе преодоления оптической алексии следует поль­зоваться текстами, напечатанными крупным шрифтом. Позже больной овладевает способностью чтения прописного шрифта близких ему людей. Оптическая алексия близка по своей, природе к оптической агнозии и нередко наблюда­ется при ней.

Оптико-пространственная аграфия наблюдается в синд­роме конструктивно-пространственной апраксии, при нару­шении ориентированности в пространстве, в географической карте, в часах. Наиболее часто оптико-пространственная аграфия выражается в виде зеркального письма, когда больной начинает писать зеркально отдельные буквы и целые слова, прописные и печатные буквы при сохранности чтения и отсутствии афазии. Преодоление зеркального письма осуществляется при помощи копирования — обве­дения букв, отчеркивания красным карандашом левой стороны листа, указания стрелками направления букв. При грубой оптической аграфии используется устное опре­деление — описание элементов, входящих в букву, списы­вание-копирование слова по отдельным буквам с опорой на сетку, сохраняющую структуру слова. Оптические аграфия и алексия, как правило, не наблюдаются одновременно у одного больного.

Акалькулия наблюдается, как правило, при поражении нижнетеменных отделов у больных с комплексной моторной или грубой эфферентной моторной афазией, а также при семантической афазии и нарушении конструктивно-пространственной деятельности.

При грубой моторной афазии акалькулия может быть вызвана тем, что в процессе счетных операций человек опирается на внутреннее проговаривание и планирование счетных операций. Кроме того, у больных с грубой моторной афазией может быть амнезия на слова, обозначающие даже простейшие цифры. Особенно затруднены для больных операции с переходом через десяток, а также удержание в памяти направления математического действия. Преодоле­ние акалькулии у больных с грубой моторной афазией требу­ет поэтапности овладения счетными операциями (сложением и вычитанием) сначала в пределах первого десятка, затем двух десятков. После восстановления этих счетных операций по отдельности больным можно дать задание решать пере­межающиеся примеры на сложение и вычитание, а затем и комплексные примеры типа: 15 + 3—7=, 12—6+8= и т. п. Решение таких арифметических примеров воспитывает внимание, содействует преодолению персевераторности. По мере восстановления счетных операций в пределах двух десятков можно перейти к решению примеров в пределах ста, а затем и тысячи. Однако счетные операции на умноже­ние и деление многозначных чисел для больных длительное время остаются недоступными. Опорой в преодолении гру­бой акалькулии при моторной афазии могут служить доми­но, счетный материал для первоклассников, монеты.

Акалькулия, наблюдающаяся при семантической афазии, характеризуется нарушением представлений о разрядности числа и смешением направления математических действий. Больные вместо вычитания делают сложение, испытывают трудности при умножении даже двузначных чисел. Особые трудности возникают при решении арифметических задач вследствие выраженного импрессивного аграмматизма, трудностей декодирования смысла текстов этих задач, так как в этих случаях у больных наблюдается нарушение речемыслительной деятельности. Преодоление этих рас­стройств чрезвычайно сложно и длительно. В связи с этим задачи преодоления акалькулии ограничиваются восста­новлением счетных операций, необходимых в быту (кварт­плата и счетные операции в магазине).

Восстановлению содействуют занятия по преодолению конструктивно-пространственной апраксии и импрессивного аграмматизма, а также обведение цветным карандашом зна­ков счетных операций, что фиксирует внимание больного, создание планов и схем действия при решении многозначных примеров.

Восстановление разрядности числа требует также фикса­ции внимания больного на составных частях многозначного числа с опорой на схемы, выделения десятков, сотен и тысяч при помощи цветных карандашей и т. п.