Коррекционно педагогическая работа при комплексных афазиях

При сосудистых заболеваниях головного мозга часто наблюдается сочетание различных форм афазии, которые получили наименование смешанных, комплексных. Степень тяжести речевого расстройства при комплексных афазиях зависит не столько от самого сочетания различных ее форм, сколько от степени их выраженности. Так, грубая афферент­ная моторная афазия с наличием признаков эфферентной моторной афазии по степени своего расстройства не являет­ся крайне тяжелым речевым расстройством, так же как и грубая эфферентная афазия при признаках афферентной моторной афазии. Эти весьма различные между собой наруше­ния речи у больных с афазией требуют учета их особен­ностей при выборе приемов коррекционно-педагогической работы.

Преодоление комплексной моторной афазии. Комплекс­ная афферентно-эфферентная моторная афазия может быть разной степени тяжести и в зависимости от того, насколько пострадали постцентральные и премоторные речевые отделы коры головного мозга.

При обширном поражении как премоторных, так и пост­центральных отделов, а также при преимущественной аф­ферентной моторной афазии с элементами эфферентной, коррекционно-педагогическая работа по преодолению рече­вых расстройств начинается с восстановления вторично нару­шенного понимания. Она заключается в выполнении отдель­ных инструкций, выборе картинок по заданию, раскладыва­нии подписей к ним, выборе из серии слов, начинающих­ся с определенной буквы, прослушивании звука или слога, соотнесении воспринятого звука или слога с буквой или сочетанием букв, вызове звуков по зрительно-слуховой ими­таций для создания базы звуко-буквенного анализа состава слова, в постепенном переходе к овладению слова­рем, необходимым для элементарного речевого общения. Одновременно с восстановлением произносительной стороны речи ведется работа по преодолению персевераторности, склонности больного повторять одно и то же слово и т. п. При средней степени нарушения речи при комплексной афферентно-эфферентной моторной афазии основное внимание логопеда уделяется преодолению дефектов линейной, синтаг­матической стороны речи, стимулированию речевого выска­зывания в беседах на темы дня, построению фразы по сюжетным картинкам с опорой на схемы высказывания и т. п. При комплексной моторной афазии незначительные при­знаки афферентной моторной афазии (замедленность выбора артикуляции) несколько тормозят появление персевераций и эхолалий, характерных для эфферентной моторной афазии. В связи с этим целесообразно не добиваться абсолютной чистоты и свободы произношения, а форсировать восстанов­ление коммуникативной функции речи при наличии некото­рых дефектов произношения отдельных звуков и звуковых комплексов.

Коррекционно-педагогическая работа при преодолении комплексной эфферентно-динамической моторной афазии. В клинике сосудистых заболеваний комплексная эфферентно-динамическая моторная афазия встречается достаточно часто. У больных с этой формой наблюдаются трудности пере­ключения с одного задания на другое, почти эхолаличное повторение вопросов, выраженный аграмматизм, трудности в нахождении слова при построении фразы по картинке, обусловленные грубой инертностью структурирования выска­зывания, регуляции выбора парадигм, входящих в структуру предложения.

В связи с перечисленными трудностями коррекционно-пе­дагогическая работа строится на преодолении прежде всего инертности переключения с одного задания на другое, с одного слова на другое, преодолении эхолалий, т. е. некото­рых черт эфферентной моторной афазии, а затем уже вос­становление программ и планов высказывания.

Больная И., писательница, 57 лет, поступила в НИИ неврологии
АМН СССР через месяц после нарушения мозгового кровообращения
с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых сосудов.
Состояние после кровоизлияния в левое полушарие. Моторная афазия.
1равосторонний гемипарез. Постинсультная депрессия.

При поступлении в НИИ неврологии АМН СССР больная находилась в подавленном состоянии, негативировала, отмечалась афония. Уже через неделю у нее появились возможности имитационного, сопряженного повто­рения. Через две недели она могла закончить фразы, стало возможным вос­становление глобального чтения.

Через месяц после поступления в стационар было проведено подробное нейропсихологическое обследование ее речевых функций. Заключение было следующим: речь окружающих понимает правильно. Имеются некоторые трудности в понимании логико-грамматических конструкций, нарушено чувство языка. Собственная активная речь отсутствует. При стимулиро­вании речи обнаруживаются возможности построения ответов на вопросы, заканчивания предложений при составлении фраз по сюжетным картин­кам. Наблюдаются литеральные парафазии, перестановки слогов, нарушена кинетическая мелодика речи. Называние недоступно. При повторении длинных слов возникают литеральные парафазии. Имеется негрубая ап-раксия артикуляционного аппарата.

Доступно глобальное чтение про себя не только слов, но и несложных
фраз, при невозможности прочитать отдельные буквы. Письмо под диктовку
нарушено очень грубо: больная стереотипно производит движения каранда-­
шом, не напоминающие очертания диктуемых букв. Имеется грубая акаль-
кулия. Зрительно-предметной агнозии нет. Выявилась выраженная
динамическая (премоторная) апраксия.

Заключение: грубая комплексная эфферентная и динамическая афазия, аграфия, акалькулия, грубая динамическая (премоторная) апраксия.

На протяжении длительного времени задачей логопедической работы являлось восстановление элементарной речи, чтения и письма. Виды и приемы работ поэтапно сменяли друг друга по мере улучшения различных сторон речи. На первом этапе некоторое время использовались в целях растормаживания произносительной стороны речи порядковый счет, чтение известных стихотворений (четверостиший). Кроме того, большое внимание уделялось вызову слова с помощью различных контекстов (смыслового, эмоциональ­ного, ситуативного, ритмико-мелодического), а также проводилось раскла­дывание подписей к картинкам и глобальное чтение вслух, путем приме­нения деблокирующего и стимулирующего эффекта тех же, «жестких» фразеологических контекстов (красный...галстук, резиновый...мяч и т. п.).

Через месяц занятий стало возможным восстановление самостоятель­ного высказывания, чтения и письма.

В целях выполнения этих задач использовались: 1) беседы на интере­сующие больную темы, 2) вызов глаголов путем подбора их к различным существительным, заполнение пропущенных в тексте глаголов с опорой на слова для справок, т. е. на чтение, 3) подбор существительных к гла­голам, заполнение во фразе пропущенных существительных в косвенных падежах также с опорой на слова для справок, 4) рассказ по простой сюжетной картинке с опорой на вопросы и схему высказывания, 5) чте­ние предложений к сюжетным картинкам и легких текстов, пересказ их с помощью системы вопросов, адресуемых к отдельным словам и фрагмен­там текста, 6) запись под диктовку отдельных букв, заполнение пропу­щенных в слове букв, складывание слов из разрезной азбуки (бухштабирование), письмо под диктовку коротких слов и фраз, самостоятель­ное письменное называние предметных картинок и уже проработанных фраз.

В результате использования этих приемов через 3, 5 месяца коррек-ционно-педагогической работы у больной в значительной степени восста­новились чтение и письмо, стало возможным называние предметов и дейст­вий. Однако нередко наблюдались амнестические трудности при назывании, характерные для больных с эфферентной моторной и динамической афазией. При помощи вопросов, стимулирующих и планирующих высказывание, стало доступно составление фраз по простым сюжетным картинкам и пересказ простого прочитанного текста. В худшем состоянии оставалось самостоя­тельное высказывание больной, для вызова слова необходимо было логопе­ду постоянно стимулировать речь больной с помощью наводящих вопросов. Элементарный счет был доступен в пределах 20.

На раннем этапе после инсульта у этой больной удалось преодолеть
явления выраженной эфферентной моторной афазии, и на первый план
выступили дефекты речи, характерные для динамической афазии.

В течение 5 месяцев проводились амбулаторно занятия по преодолению речевых расстройств. При повторном стационировании речевые функции больной были в следующем состоянии: обращенную речь понимает, имеется достаточно выраженный импрессивный аграмматизм, проявляющийся при восприятии значения формальных грамматических средств — флексий и предлогов. Поведение адекватное, в окружающем ориентирована.

В собственной речи испытываются затруднения в начальной стадии конструирования высказывания, нарушен пусковой механизм речи. Это изменение проявляется больше при отсутствии какой-либо стимуляции извне — без наводящих вопросов, подсказок, при отсутствии опоры на картинку или текст. Фраза чаще начинается с существительного. Иногда в начале фразы больная употребляет малозначимые слова, несущие незначительную информацию, играющие роль «трамплина», помогающие в проговаривании последующих слов («ну, это...», «ну... как это...» и т. п.). Часто фразы неполные, иногда продуцируется лишь одно слово. В некоторых случаях наблюдается затруднение в подборе адекватного слова и оно заменяется несовсем точным, иногда более сложным по содержанию и конструкции словом. Выраженного экспрессивного аг- рамматизма не отмечается, лишь изредка можно отметить несколько громоздкие и необычные для русского языка (хотя формально правильные) грамматические обороты. Ответы на вопросы, рассказ по картинке вызы-ваюту больной значительно меньшие трудности, чем раньше. Называние предметов почти всегда правильное. Несколько хуже называются действия. Повторение свободное. Несколько затруднен звуко-буквенный анализ состава слова. Аграфия негрубая (редкие пропуски и перестановки букв). Возможен лишь элементарный счет. Пространственно-конструктив-ных и зрительно-гностических нарушений нет. Имеется выраженная премо- торная апраксия.

Больная несколько эйфорична, реактивна, повышенно реагирует на положительные и отрицательные воздействия.

Заключение. Комплексная эфферентно-динамическая афазия. Легкая аграфия. Импрессивный аграмматизм. Нарушение счета. В настоя-щее время в картине речевых расстройств на первое место выступает грубое нарушение спонтанной речи в связи с отсутствием речевой ини­циативы.

Основными задачами восстановительного обучения были: 1) пре­одоление речевой аспонтанности, 2) восстановление счета, 3) преодоление элементов аграфии.

Коррекционно-педагогическая работа строилась следующим образом: игры-беседы с определенной ролью для больной («В магазине», «В апте­чке» и т. п.), создание определенных ситуаций, в которых больная вынужде­на что-либо попросить или узнать (например, во сколько прийти на заня­тие, когда зайти за книгой и т.й.), заканчивание начатых предложений, доставление предложения с заданным одним или несколькими словами, составление рассказов по сюжетной картинке, по сериям картинок, само­стоятельная постановка вопроса к различным членам предложения с опо­рой на вопросительное слово, чтение и пересказ прочитанного, расширение лексического состава речи (работа с синонимами, антонимами, нахожде­ние слов по ассоциативному образцу: зима — снег, лето —...), замена словосочетаний с сохранением смысла фразеологического оборота, решение арифметических примеров.

За 2 месяца коррекционно-педагогической работы у больной отмеча­лась некоторая положительная динамика, однако все требовало дальнейшего закрепления. После больницы больная в течение нескольких лет эпизо­дически занималась с логопедом амбулаторно. При обследовании ее речи через 5 лет после начала заболевания можно было отметить значительное улучшение. Она хорошо понимала речь, был полностью изжит импрессивный аграмматизм, полностью преодолены ошибки в письме. При построении фразы по картинкам в обиходной речи не отмечалось никаких признаков импрессивного аграмматизма.

И все же, несмотря на значительное улучшение всех сторон речи, отмечались выраженные трудности нахождения нужного слова, с трудом удавалось начать высказывание, т. е. по-прежнему был нарушен пусковой ме­ханизм порождения речи, больная не использовала всех средств языка, фра­за короткая, стереотипная, несколько вычурная. С трудом осуществлялось переключение с одного варианта высказывания на другой. При повторении серий слов персеверирует то или другое слово. При перечислении чисел обратного порядкового счета от 20 к 1 допускались пропуски, перестанов­ки, наблюдалось соскальзывание на прямой порядковый номер. При реше­нии примеров в пределах 100 затруднялась в вычитании одно- и двузначных чисел при переходе через десяток, испытывала персевераторные труднос­ти при переходе от одного математического действия к другому. При са­мостоятельном пересказе прочитанного хорошо известного текста пропуска­лись существенные его звенья. Отмечалась грубая премоторная апраксия.

Приступая к работе, логопед ставил следующие задачи: повысить речевую активность больной и преодолеть инертность пускового механизма речи, преодолеть персевераторность во всех видах произвольной деятельнос­ти, расширить словарный запас. Для этого использовалось следующее: придумывание различных сказочных сюжетов об одном и том же герое, составление различных вариантов рассказов о детях по рисункам X. Бид­струпа, припоминание случаев из своего детства и из детства детей больной, составление сценариев с двумя-тремя действующими лицами на темы: «Командировка», «На пляже», «В ресторане» и т. п., написание литера­турных портретов хорошо знакомых больной писателей и актеров с пред­варительным обсуждением плана повествования (внешность, руки, голос, манера одеваться, говорить, при каких обстоятельствах произошло знаком­ство, отношение к творчеству описываемого лица и т. п.), описание всех возможных признаков предмета и его взаимосвязей с другими предметами по тем или иным признакам, контроль за начертанием серий геометричес­ких фигур (например, два квадрата, один кружок, три треугольника и два креста и т. п.), сортировка пуговиц и других мелких предметов по отдельным ячейкам, решение многозвеньевых арифметических примеров со сменой действий, скобками и т. п. (35—24) -4- (26+21)—(39—18) и др. Кроме того, перед больной была поставлена задача возвращения к писатель­скому творческому труду.

В результате амбулаторных занятий (4 месяца) у больной была зна­чительно преодолена инертность в решении серии различных арифметических действий, в выполнении проб на премоторный праксис, а главное, в актуализации слов в процессе речевого общения. Речь стала намного обильней, более мелодичной, появились сложные синтаксические обороты, расширился словарный запас, т. е. облегчился поиск прилагательных, наречий и других частей речи, используемых в художественном тексте. Появилась возможность писать. Большую роль в активизации речи сыгра­ла ориентация на близкие виды работы, на возвращение к писательскому труду. Однако при утомлении и плохом самочувствии, при подъеме артери­ального давления некоторая инертность в нахождении нужных средств языка в процессе высказывания больной увеличивалась и проявлялись определенные остаточные черты речевого расстройства по типу динами­ческой афазии.

Таким образом, больная прошла путь от грубой комплексной моторной афазии к эфферентной моторной афазии, перекрывающей на определенном этапе черты динамической афазии, к динамической афазии и ее оста­точным явлениям на отдаленном резидуальном этапе восстановления.

Преодоление комплексной сенсомоторной афазии. Наи­более тяжелой в плане преодоления речевых расстройств является комплексная сенсомоторная афазия с преобла­данием симптомов эфферентной моторной афазии, так как поражены височные и премоторные отделы, начинающие реализацию и завершающие акустический контроль всей речевой продукции. Одного кинестетического контроля как промежуточного звена между восприятием фонем­ного ряда и его завершающей двигательной программой недостаточно для того, чтобы произвести фонематичес­кий анализ звукового состава слов, совершить элементарный речевой акт. В связи с этим у больных с комплекс­ной сенсомоторной (эфферентной) афазией восстанав­ливается элементарное, ситуативное понимание речи, резко отстает восстановление экспрессивной речи, отчасти восстанавливается глобальное, реже аналитическое, чтение отдельных часто употребляемых слов и словосочетаний. При планировании работы логопеду необходимо учиты­вать прежде всего степень нарушения устной речи. Задача восстановительного обучения — преодоление всех видов речевой и двигательной инертности. Больным даются зада­ния на списывание букв, слов, близких по звучанию и ар­тикулированию, копирование различных серий геометри­ческих фигур, показ одного, затем двух рисунков из серии предметных изображений, выполнение однозвеньевых инст­рукций, требующих оттормаживания от предыдущих зада­ний и инструкций.

В работе можно использовать раскладывание подпи­сей к картинкам для стимулирования восстановления глобального чтения отдельных слов, а также приемы растормаживания произносительной стороны речи путем сопря­женного и отраженного повторения отдельных фрагментов жестких фразеологических оборотов, речевого обыгрывания различных функций и признаков предмета, употребление фраз на темы дня, подкрепляемых логопедом жестами, изображающими как движение, так и предмет, и т. п. При легкой степени сенсомоторной афазии работа ведется од- новременно по восстановлению фонематического слуха, слухоречевой памяти, по преодолению аграмматизма, исполь­зуется схема предложения.

Коррекционно-педагогическая работа при комплексной акустико-мнестической и семантической афазии. При этом варианте работа начинается с восстановления импрессивной речи, а точнее с восстановления понимания значений слов и словосочетаний путем описания признаков предме­тов, записи, их как зрительного диктанта, а затем на слух. Такое начало работы способствует в дальнейшем преодо­лению импрессивного аграмматизма и бедности лексиче­ских средств выражения мысли.

Больной М. украинец, хорошо владеющий русским языком, 55 лет, инженер, поступил в НИИ неврологии АМН СССР через полтора месяца после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: атеросклероз. Сахарный диабет Кардиосклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Комплексная сенсорная к семантическая афазия.

При поступлении больной контактен, доброжелателен. Понимание обиходной речи доступно в ограниченном объеме. Имеется выраженное нарушение фонематического слуха, выявляются трудности удержания на слух двух слов, выраженные трудности в ориентации в левом и пра­вом, импрессивный аграмматизм, конструктивная апраксия. Собственная речь плавная, собильными вербальными парафазиями и незначи­тельным аграмматизмом, выражающимся в основном в неполноте высказывания. При повторении называния отмечаются типичные для боль­ных с сенсорной афазией литеральные парафазии и персеверации. При записи слов под диктовку наблюдается тенденция к увеличению состава слова. Заключение: выраженная комплексная - акустико-гностическая, акустико-мнестическая и семантическая афазия.

Приведем примеры импрессивной и экспрессивной речи больного при его поступлении в клинику. Вводная беседа. Как вы спали? «Я спал хорошо» Сколько вам лет? «Я тысяча восемь, нет, двадцать восемь, нет, двадцать девять., нет, тысяча девятьсот тридцать... тыся­ча девятьсот тысяча девятьсот., тысяча девятьсот двадцать шесть года рождения». Где вы сейчас находитесь? «Во Львове... ой, нет в Москве... Москва... Москва...» На чем вы сюда приехали? «Я приехал Львову поездом». Кто вас провожал? «Провожала моя сестра и два дочь, вторая дочь старшая и младшая на поезд».

Показ предметов достаточно хороший. Повторите слоги: ба-па. «Что? Как вы сказали — баба?» ...ба-па... «Папа? Нет, что ли не так?» ...па-ба... «Чепуха какая-то... баба... баба... Нехорошо. Женщина, а не баба». Это не слово, а отдельные слоги. Повторите: ба-па-ба. «Опять вы свое: пабаба... пабаба... Не понимаю, зачем». Повторите: бутылка. «Бутылка — бутылка, бутыкла». ...чернильница... «Черница». ...чайник. «Чайники».

Назовите: шкаф. «дож... Ну, когда одеваюсь... Это шкафы». ...шуба... «Дожа... дожинская надевать». ...дерево... «Это гриб, нет, дерево». ...змея... «Южница... уже.... зима.... жук... уж...» ...столб... «Это лампы стоят свер­ху... а это металлическое изделие, поднять когда вверх.... Это металлическе столб... стоп...» ...вагон... «Это площадка такая... где поезд стоит, а там вагоны стоят». ...портрет мальчика. «Это портретник маленькая маль­чика».

Рассказ по сюжетным картинкам. «Мальчик написал письмо... ба­бушку письмо. Пишет письмо... понаписал. Бабушке своей хочет... Когда написал он письмо и сколько рассказать о своей здоровье. И рассказать свой бабушке, что я хочу уже лучше учусь. Дальше решил письмо и бросил почту. Поставил и положил почту и бросил. Когда услышали почту, посмотрели уже на их посмотреть ящик, не ящик, а уже собрал в бумажный... И начальник почты уже сказал: забери... заберите... Это уже бросил, посмотрел в вагон... в специальный вагон для направления и отпустить... Когда закончились уже вагон, сказал до свиданья и поеха­ли в другой вагон» (в другой город) и т. д.

Чтение: ботинки «банки», шапка «ша-пка», ведро «ве-д-ро», арбуз «абз... а что здесь два слога... тогда ар-буз», стакан «ска-тан», труба «тр-б... не то... т-ру-ба». Письмо под диктовку, добавляет лишние бук­вы, литеральные замены.

Коррекционно-педагогическая работа шла поэтапно: вначале ра-
бота велась по преодолению нарушения фонематического слуха, воспи­-
танию контроля за своей речевой продукцией, преодолению экспрессив-­
ного аграмматизма и нарушений письма. Коррекция фонематического
слуха проводилась С опорой на смысловое различие слов с различными
оппозиционными звуками, в выборке слов из газет на оппозиционные
звуки, заполнение пропущенных фонем в словах, включенных в разные
фразеологические контексты, письменное составление фраз по сюжет-­
ным картинкам с опорой на схему слова и опорные слова, чтение этих
фраз больным и вслушивание в свою речь, составление аналогичных
предложений по другим сюжетным картинкам с предварительной за-­
писью входящих в предложение слов, прослушивание составленных са-­
мим больным фраз. Контроль за речью логопеда, специально искажа­-
ющего лексический состав предложения, прослушивание и исправление грамматически неправильно составленных логопедом предложений, замед­ление речи больного для воспитания слухового контроля за своей речью. Анализ аграмматично построенных больным словосочетаний при расска­зе по сюжетной картинке. Исправление больным неправильно составлен­ных логопедом словосочетаний (опора на сохранное у больного чувство языка), использование схемы предлогов, заполнение пропущенных в тексте предлогов, местоимений и прилагательных для изжития рассогла­сования их с существительными. Для преодоления дефектов письма ис­пользовались все письменные упражнения предыдущих видов работы, которые включали элементы зрительных диктантов, а также письменное составление фраз к сюжетным картинкам, подбор слов на заданную бук­ву и т. п.

Задачей следующего этапа было: преодоление дефектов слухоречевой памяти, аграмматизма и изжитие вербальных парафазии в устной и письменной речи, воспитание активного контроля за своей речью, вос­становление ориентации в правом и левом и в других пространственных отношениях, преодоление остаточных явлений аграфии.

Во время работы уточнялось значение слов путем описания качеств и функций предмета, проводилась запись со слуха различных двусостав­ных и трехсоставных словосочетаний типа осенние листья, проливной дождь, комнатная температура. Введение их в предложения из 3—4 слов, уточнение значения многозначных слов (взрыв, окно, линейка, голова и т. п.). Составление с этими словами сначала различных словосочетаний, затем различных фраз с опорой на схему предложения. Запись под дик­товку проработанных словосочетаний, синтагматически расчлененных предложений из 4—5 слов (разделенных на 2—3 синтагмы в зависимости от звуковой и слоговой сложности слов), расширение длины синтагмати­ческих словосочетаний (например: Ранней весной с юга прилетели пев­чие птицы). Преодоление аграмматизма и изжитие вербальных парафа­зии в устной и письменной речи осуществлялось путем сложных домашних заданий: зрительные диктанты текстов, письменное составление текста по сериям сюжетных картинок с опорой на схемы предложения, на­хождение пар антонимов, синонимов, подбор слов по категориям (одеж­да, обувь и т. п.), подбор и запись слов, определяющих качество пред­метов, проговаривание и вслушивание в свою речь в процессе письма по сюжетным картинкам, рисование (схематично) географических карт с расположением на них городов, уточнение значений слов левое, правое, показ левой рукой левых частей тела, расположенных слева предметов (то же по отношению к правой руке), закрепление значений предлогов, сравнительных наречий и прилагательных-антонимов. Заполнение пропу­щенных предлогов и антонимов в предложениях под картинками. Реше­ние многозвеньевых арифметических примеров (в пределах 30), нахож­дение в текстах предлагаемых книг и газет слов, состоящих из 3 или 5 сло­гов, с тем или иным звуком в начале, середине и конце слова. Занятия проводились в группе больных с акустико-мнестической афазией.

На последнем этапе стояли следующие задачи: восстановление сво­бодного, компактного устного и письменного высказывания, преодоление элементов нарушения слухоречевой памяти и импрессивного аграмма­тизма.

Во время работы составлялись письменные тексты по рисункам X. Бидструпа, затем больной пересказывал их по плану, составленному логопедом, следил за своей речью, проводились слуховые диктанты текстов, расчлененных на смысловые синтагмы, письменно составлялось описание расположения предметов с употреблением следующих слов: над — под, слева — справа, светлее — темнее.

Первые два этапа коррекционно-педагогической работы были прой­дены за 2 месяца интенсивных занятий с больным, третий был только начат. В результате занятий значительно улучшилось понимание больным речи окружающих, улучшился фонематический слух, расширились гра­ницы слухоречевой памяти (больной свободно удерживал 3—4 слова). Остались грубо выраженные семантические расстройства (дезориентация больного в левом и правом и т. п.). Несколько улучшились арифметиче­ский счет и понимание содержания простых арифметических задач. Устная речь стала более организованной, информативной, менее многословной. В речи наблюдаются украинские слова. Значительно уменьшился экспрес­сивный аграмматизм устной речи, расширился словарный запас. При назывании и повторении многосложных слов все еще встречаются лите­ральные парафазии, однако больной их слышит и весьма успешно пре­одолевает. В письменной речи также отмечается значительная динамика: полностью восстановилась звуковая и слоговая структура слова, больной не пропускает гласные, все еще отмечается предикативный аграмматизм, однако значительно увеличился словарный запас и расширился объем письменного изложения (до одной-двух страниц). Больной активно зани­мался в речевой группе больных с акустико-мнестической афазией. Хоро­ший темп восстановления речевых функций в значительной степени объ­ясняется ранним началом логопедических занятий после нарушения моз­гового кровообращения.

Коррекционно-педагогическая работа при сочетании мо­торной афазии с псевдобульбарной дизартрией. При отя­гощении афазии псевдобульбарной дизартрией (следствие множественности очаговых поражений мозга) тактика пре­одоления речевых расстройств зависит от тяжести того или другого компонента. При грубой псевдобульбарной ди­зартрии параллельно с преодолением артикуляторных рас­стройств ведется работа по восстановлению понимания речи и преодолению трудностей речевой коммуникации больного при помощи письма.

При сочетании комплексной афферентно-эфферентной афазии и псевдобульбарной дизартрии прежде всего пре одолеваются артикуляторные, дизартрические трудности больного и проводятся занятия по восстановлению глобаль­ного чтения, а если возможно, то и возможности общения при помощи письма. По мере уменьшения артикуляторных дизартрических трудностей начинается работа по преодо­лению апраксии артикуляционного аппарата и литеральных парафазии, характерных для афферентной моторной афа­зии, а затем по преодолению экспрессивного аграмматизма. Патологическая инертность, персевераторность, харак­терные для эфферентной моторной афазии, преодолеваются в процессе восстановления артикуляторной стороны речи, в связи с чем уже на стадии весьма дизартрической и апрактической речи начинается работа по восстановлению диало­гической и монологической речи больного в беседах на темы дня и по сюжетным картинкам.

Речь больных этой группы даже на стадии относитель­ного восстановления и общения при помощи отдельных слов остается монотонной, с выраженными дизартрическими трудностями. У них быстрая утомляемость, речь носит «затухающий» к концу высказывания характер, объ­ем артикуляторных движений сокращается, голос иссяка­ет. Занятия с такими больными проводятся в щадящем режиме, не более 20—30 минут, с перерывами для отдыха.

Коррекционно-педагогическая работа при легкой выра­женности речевых расстройств. При легкой выраженности речевых расстройств истинная первоначальная картина афазического синдрома может быть настолько стерта, что лишь тщательное нейропсихологическое исследование может обнаружить первичную нейрофизиологическую предпо­сылку, приведшую к речевому нарушению.

Задачи коррекционно-педагогической работы с этими больными будут заключаться в расширении лексического состава речи, восстановлении устного и письменного вы­сказывания, в преодолении импрессивного аграмматизма, а также психологической подготовки больного к возвра­щению к трудовой или учебной деятельности.

Во время занятий необходимо одновременно работать над структурой высказывания и расширением лексического состава речи с опорой на развернутое письменное выска­зывание. Логопед вместе с больным обсуждает сложные серии сюжетных рисунков (по X. Бидструпу), репродукций картин русских известных художников, сюжеты известных произведений русских писателей («Евгений Онегин», «Капи­танская дочка», «Война и мир» и др.), выделяет из них те или иные фрагменты для краткого описания портретов героев или фабулы произведения. Задания для письменных текстов да­ются больным на несколько дней (2 — 3 дня), больные вначале пишут черновики. Объем их сочинений не должен превышать 1—3 страниц. По мере восстановления письменного высказы­вания можно предложить больным составить доклад по своей профессии (на 10—15 минут), что необходимо для восстановления профессиональной лексики. В качестве ди­дактического материала используются учебники по специ­альности или журнальные статьи. Для больных, не имею­щих высшего образования, используется составление устных и письменных текстов по роду их занятий.

Преодоление остаточных явлений импрессивного аграмматизма проводится осторожно, так как осознание больным дефектов понимания сложных логико-грамматических конструкций может породить у него комплекс неполноцен­ности и затормозить его возвращение к посильной работе.

Беседы о возвращении больных к работе в целом можно изредка проводить и на предыдущих этапах работы, с тем, чтобы больной видел свою перспективу. Студентам, пере­несшим травму или инсульт, можно рекомендовать уже на последних стадиях восстановительного обучения посе­щение некоторых лекций за прошедший курс обучения; инженерам и преподавателям, научным работникам реко­мендуется посещение своего прежнего места работы, за­седаний коллектива и т. п. Больного, приступившего к ра­боте в облегченных условиях, необходимо предупредить о том, что у него могут появляться вербальные парафа­зии, трудности в оформлении мысли, паузы в беседах, что эти явления наблюдаются и у здоровых людей и говорят о наличии утомления, необходимости кратковременного отдыха.