Классификация микозов околоносовых пазух

Инвазивные формы:

1. Острая (молниеносная) форма;

2. Хроническая форма.
Неинвазивные формы:

1. Грибковое тело;

2. Аллергический грибковый синусит.

Острая (молниеносная) форма грибкового поражения ОНП встречается у пациентов с декомпенсированным диабетическим кетоацидозом, у перенес­ших трансплантацию органов, получающих гемодиализ по поводу почечной недостаточности, терапию препаратами железа, при различных иммунодефи-цитных состояниях. Чаще всего острая форма грибкового синусита вызывает­ся грибками семейства Мисогасеае, однако может развиться и при инфици­ровании ОНП грибками рода Aspergillus. Клинические проявления в виде ли­хорадки, головной боли, затруднения носового дыхания, отека и эритемы мягких тканей лица, экзофтальма, парезов черепно-мозговых нервов, прог­рессирующего нарушения зрения сочетаются с риноскопической и КТ-карти-ной (кровянисто-серозные выделения и черные некротические корки на пере-

54

Глава 3

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух

55

городке носа и носовых раковинах, некротические изменения кожи лица, дес­трукция кости с формированием перфораций перегородки носа и твердого неба, развитие менингита, тромбоза кавернозного синуса и внутренней сон­ной артерии, абсцессов мозга).

Хроническая инвазивная (вялотекущая) форма грибкового синусита — ха­рактеризуется вялотекущим гранулематозным воспалительным процессом, развивающимся в стенках пазухи под воздействием грибковой инфекции, вызванной грибками рода Aspergillus (A. fumigatus, A. oryzae, A. flavus) или плесневыми грибками семейства Dimatiaceous [ 139, 151 ]. Процесс может длительно протекать с симптотамами банального синусита, как правило, по­ражает верхнечелюстную пазуху и передние отделы решетчатого лабиринта. КТ и МРТ-проявления неспецифичны (общие проявления синусита). Выявлен­ная при первичном обследовании и КТ деструкция костных стенок пазухи час­то заставляет врача подумать о необходимости биопсии в связи с подозрени­ем на злокачественное новообразование. МРТ обычно выявляет воспалитель­ные изменения слизистой оболочки, а также типичный симптом грибкового синусита — область, «лишенную сигнала» в центральных или медиальных от­делах пазухи [ 161 ]. Диагноз уточняется лишь во время операции при обна­ружении некротических грибковых масс. Из-за малых размеров грибковых элементов они выявляются только при специальных методах окраски [ 36 ].

Аллергический (эозинофильный) грибковый синусит (неинвазивная фор­ма) был описан сравнительно недавно, в начале 80-х годов, по аналогии с ал­лергическим бронхолегочным аспергиллезом. Термин «аллергический грибко­вый синусит» объясняет патогенез одной из наиболее тяжелых форм полипоз-ного синусита, грибковая этиология которой ранее не была известна. Аллерги­ческий грибковый синусит сейчас является самой распространенной формой микоза ОНП в США [ 79 ], он довольно широко распространен и в Европе, в то время как в России не описано ни одного случая этого заболевания. Вероятно, это связано с тем, что он трактуется как банальный полипозный процесс, а сложность лабораторного подтверждения и неосведомленность специалистов являются причиной недостаточно точной постановки диагноза. КТ и МРТ-дан-ные при данной форме микоза так же, как в случае вялотекущего хроническо­го синусита, малоспецифичны. Аллергический муцин, заполняющий поражен­ные пазухи, выглядит при КТ как гиперденсивные включения. На МРТ такой му­цин представлен соответствующими областями, «лишенными сигнала». Глав­ные диагностические критерии основываются на клинико-лабораторных дан­ных и результатах эндоскопии (множественные полипы с вязким, резинопо-добной консистенции отделяемым - аллергический муцин) [ 36 ].

Грибковое тело (грибковый шар) до последнего времени было наиболее известной и широко распространенной формой неинвазивного микоза ОНП. Фактически все формы грибкового синусита отождествлялись с этой формой. Более того, сложилось мнение, что она всегда вызывается грибками рода Aspergillus, а термины «грибковое тело», «мицетома», «аспергиллема» счита­лись синонимами. Помимо противоречивости терминологии, и само мнение

об идентичности данной формы микоза и аспергиллезного инфицирования пазухи верно только отчасти. Более чем у 90% этих больных заболевание бы­ло вызвано грибками рода Aspergillus, в большинстве случаев A. fumigatus [ 144 ]. В остальных случаях оно вызывалось другими разновидностями гриб­ков, в частности, Candida, Alternaria и Bipolaris. Клинически грибковое тело проявляется симптомами рецидивирующего синусита, иногда может проте­кать бессимптомно и оказываться случайной находкой. Обычно такие пациен­ты имеют довольно длительную историю обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций верхнечелюстной пазухи, иногда разви­тию заболевания предшествуют сложные пломбировки зубов на верхней че­люсти. По данным КТ, проведенных у большой группы пациентов с хроничес­кими синуситами аспергиллез был обнаружен у 8, 5% [ 161 ]. Споры грибков могут попадать на слизистую оболочку носа и ОНП при каждом вдохе. При нормальной функции мукоцилиарного аппарата, споры полностью удаляются с поверхности слизистой оболочки в течение 20~30 минут. Благоприятные ус­ловия для инфицирования создаются при обструкции естественных отверстий и нарушении мукоцилиарного клиренса [ 35 ].

Помимо аэрогенного пути грибкового инфицирования верхнечелюстной пазухи при мицетоме возможен и одонтогенный путь. В ряде случаев причиной для роста мицетомы являются пломбировочные материалы, попав­шие в пазуху через каналы зубов верхней челюсти в том случае, если их кор­ни проникают через нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Ряд таких мате­риалов содержит тяжелые металлы, в частности цинк, который может катали­зировать и поддерживать процессы жизнедеятельности грибков. Доводом в пользу одонтогенного пути грибкового инфицирования являются случаи ин-вазивного аспергиллеза после экстракции зуба [ 120 ]. Частое обнаружение имеющих металлическую плотность конкрементов в центре грибкового тела является подтверждением данной теории, хотя четкая корреляция между слу­чайным попаданием в пазуху инородного тела и последующим развитием грибкового синусита прослеживается не всегда, примерно в половине случа­ев данные конкременты являются продуктами жизнедеятельности самих грибков и содержат только соли кальция [ 144 ]. Доводом против одонтоген-ной теории происхождения аспергиллеза является существенное количество случаев аспергиллеза лобной и клиновидной пазух, причем и в этих пазухах рентгенологические исследования могут определить наличие включения ме­таллической плотности.

Типичным, достаточно часто встречающимся проявлением аспергиллеза является наличие на рентгенограммах, выполненных в носоподбородочной проекции, и на панорамных снимках кальцификатов (плотность их выше плотности кортикального слоя кости и зубной эмали) на фоне гомогенного или пристеночного снижения пневматизации пазухи [ 161 ].

КТ-картина характеризуется наличием в пазухе мягкотканного содержи­мого с коэффициентом абсорбции рентгеновских лучей (40~60 HU). Высо­коплотные включения также, как при рентгенографии, хорошо визуализиру-

56

Глава 3

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух 57

ются на томограммах на фоне признаков хронического воспалительного про­цесса. Хотя частота их обнаружения на томограммах достаточно высока и ко­леблется от 46 до 76% [ 95, 161 ], наличие конкрементов является не обяза­тельным признаком грибкового шара. КТ более информативно по сравнению с традиционной рентгенографией в связи с возможностью более детального изучения локализации, структуры грибкового тела и денситометрической оценки конкрементов. На основании денситометрических показаний возмож­на дифференциация патогенетических причин развития грибкового тела. Если гиперденсивные включения имеют плотность выше 2000 HU, они отно­сятся к неорганическим (что может подтвердить одонтогенную теорию разви­тия аспергиллеза), если ниже 2000 HU, их появление связано с метаболизмом внутри грибкового тела и возможностью развития грибкового процесса за счет аэрогенного заноса грибковых спор.

Важную информацию, дополняющую данные КТ при диагностике грибко­вого поражения ОНП, может дать МРТ. В зарубежной литературе [ 161 ] дано описание МРТ-картины грибкового тела в виде образования низкой интенсив­ности МРТ-сигнала в Т2- и Т1-ВИ (иногда оно может выглядеть как область, «ли­шенная сигнала») на фоне воспаленной отечной слизистой оболочки.

В отечественной литературе есть лишь единичные сообщения об исполь­зовании методов КТ и МРТ для правильной постановки диагноза грибкового поражения ОНП [ 62 ], которые дают возможность не прибегать к инвазив-ным способам диагностики, таким как диагностическая пункция. Активное применение эндоскопических внутриносовых вмешательств при различных формах микозов ОНП диктует необходимость комплексного применения раз­личных методов лучевой диагностики (прежде всего КТ и МРТ), разработки основных диагностических критериев и методических подходов в решении данной проблемы.

Мы проанализировали результаты КТ и МРТ 40 пациентов с подозрением на грибковое поражение околоносовых пазух. Пациенты, у которых в анамне­зе были травмы костей лицевого черепа с кровоизлияниями в пазухи и пере­ломами костей, были исключены из обследуемой группы в связи с возмож­ностью наличия в пазухах инородных тел и фиброзной, рубцовой ткани, даю­щих сходную с грибковым синуситом КТ и МРТ-картину. 35 пациентов (87, 5%) предъявляли жалобы, характерные для рецидивирующего хроничес­кого синусита: головная боль, ощущение давления в подглазничной области, боль в зубах (у одной пациентки боли локализовались также в лобной облас­ти), реже - затруднение носового дыхания, выделения и неприятный запах из носа. У 5 пациентов заболевание протекало бессимптомно и было случайной находкой при КТ по поводу планируемой коррекции перегородки носа. Боль­шинство пациентов имело длительную историю обращений к оториноларин­гологу и повторных неинформативных диагностических пункций верхнече­люстных пазух. У 30 пациентов (75%) при рентгенографии в носоподбородоч-ной проекции или при ортопантомографии на фоне гомогенного или присте­ночного снижения пневматизации верхнечелюстной пазухи были выявлены

кальцификаты диаметром от 2 до 6 мм, плотность которых была выше, чем плотность кортикального слоя кости или зубной эмали (рис. 29). Этот факт согла­суется с опубликованными данными о частом присутствии в пазухах при мико­зах высокоплотных включений, в том числе являющихся пломбировочным материалом, проникающим в пазуху че­рез зубные каналы [ 144 ]. В наших наб­людениях 20 пациентов в анамнезе пе­ренесли сложные пломбировки зубов на верхней челюсти.

В связи с тем, что наиболее частым вариантом поражения ОНП является грибковое тело или хронический инва-зивный процесс в пазухе, из-за слож­ности лабораторной диагностики мы не разделяем эти нозологические формы и объединяем грибковое тело и хрони­ческий инвазивный грибковый синусит в одну группу. Эта мера является вынуж­денной, обусловленной ограниченнос­тью наших возможностей идентифика-

Рис. 29. Рентгенограмма в носопод-бородочной проекции. Двухсторон­ний синусит. В правой верхнечелюс­тной пазухе определяются высокоп­лотные вкрапления в медиальном от­деле пазухи. Слева аналогичное об­разование — инородное тело — в тол­ще слизистой оболочки. В анамнезе — сложные пломбировки зубов верхней челюсти с обеих сторон.

Глава 3

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух

Рис. 30. КТ, аксиальная проекция. Правос­торонний грибковый гайморит. Правая верхнечелюстная пазуха тотально запол­нена мягкотканным образованием, прола-бирующим в средний носовой ход. Стенки пазухи утолщены, нечеткие, с наличием костных напластований. В центре пазухи на фоне содержимого определяется высо­коплотное включение, соответствующее центру грибкового тела.

Рис. 31. КТ, коронарная проекция. Грибковый шар в клиновидной пазухе (кандидамикоз). Полость обеих по­ловин клиновидной пазухи занята со­держимым мягкотканной плотности Межпазушная перегородка не опре­деляется, в латеральных отделах ле­вой половины клиновидной пазухи — небольшое высокоплотное включе­ние (стрелка).

У всех 40 пациентов в той или иной степени были изменены костные стен­ки, что проявлялось их истончением или гиперостозом. Гиперостоз (утолще­ние стенок, развитие остеофитов или костных напластований) был отмечен во всех 40 случаях, у 25 больных наблюдался симптом истончения (разрыва кон­тура) медиальной стенки верхнечелюстной пазухи с проникновением патоло­гических масс в средний носовой ход. Симптом истончения межклеточных костных стенок имел место при локализации процесса в решетчатом лабирин­те. Разрушение межпазушной перегородки было отмечено в клиновидной па­зухе (рис. 31).

С целью детального описания семиотики данного заболевания всем 40 больным помимо КТ выполняли и МРТ. При анализе данных МРТ мы выде­ляем ряд характерных симптомов:

— наличие в Т1-изображении в центральных или медиальных отделах по­
раженной пазухи зоны с неоднородной низкой интенсивностью сигнала, ок­
руженной слоем жидкости;

- выраженная гипоинтенсивность в Т2-ВИ этой же зоны (может выглядеть
как область, «лишенная сигнала»); воспаленная слизистая оболочка в Т2 гипе-
ринтенсивна(рис. 32, 33)

Визуализировать наличие в грибковом теле дополнительных включе­ний, пломбировочного материала, а также оценить изменения костных сте­нок пазух при МРТ не представлялось возможным из-за ограничений дан­ного метода.

Рис. 32. МРТ, коронарная проекция: а) Т1- и 6) Т2-ВИ. Левосторонний грибковый ге-мисинусит. В центре пораженных верхнечелюстной и лобной пазух видны низкоин­тенсивные в Т1-режиме образования (грибковые тела), которые в режиме Т2 выглядят как области, «лишенные сигнала». Утолщенная слизистая оболочка и экссудат в лоб­ной, верхнечелюстной пазухах и решетчатом лабиринте дают гиперинтенсивный сиг­нал в Т2-изображении (б).

Рис. 33. МРТ: а) Т1-ВИ, аксиальная проекция и б) Т2-ВИ, коронарная проекция. Хро­нический инвазивный левосторонний грибковый синусит. В центрально-медиальных отделах пораженной левой верхнечелюстной пазухи определяется низкой интенсив­ности сигнала образование в Т1. В Т2 образование имеет еще более низкий сигнал и выглядит как область, «лишенная сигнала», на фоне гиперинтенсивного сигнала от воспаленной слизистой оболочки..

Подобную характерную МРТ-картину мы наблюдали у 35 из 40 больных (87, 5%). У остальных 5 пациентов характер изменений в пазухах был неспе­цифичен.

Проведенное эндоскопическое внутриносовое вмешательство во всех случа­ях подтвердило диагноз, установленный при КТи МРТ. Результаты КТ, МРТ и инт-раоперационные находки были сопоставлены с результатами микробиологичес­ких и гистоморфологических исследований. У 10 больных (25%) при культу-ральном и гистологическом исследовании удаленного из пазухи материала ми­целий грибка обнаружен не был (причем у 7 из этих пациентов имела место со­вершенно убедительная клиническая и рентгенологическая картина), что, веро­ятно, было связано с определенными техническими погрешностями лаборатор­ной диагностики забора и транспортировки материала. У 3 других пациентов (из упомянутых 10) отмечалась КТ-картина хронического гайморита, МРТ-прояв-ления также соответствовали воспалительному процессу (табл. б).

Таблица б

Сравнение данных КТ и МРТ с данными гистоморфологических находок у пациентов с грибковым поражением ОНП (п= 40)