Пострадавший А. доставлен в хирургическую клинику с места автокатастрофы с множественными повреждениями грудной клетки, живота, ног и потерей большого количества крови.

Объективно: сознание сохранено, но пострадавший не ориентируется во времени и ситуации; кожные покровы бледные, тахикардия, «нитевидный» пульс, АД 65/15 мм рт.ст. А. произведена операция по перевязке кровоточащих кровеносных сосудов, перелито 1200 мл донорской крови (срок хранения от 2 до 17 дней) и 2000 мл кровезаменителей.

В реанимационном отделении: состояние А. тяжёлое; сохраняются тахикардия, артериальная гипотензия, одышка; суточный диурез значительно меньше нормы; возникло кровотечение из мелких сосудов повреждённых тканей. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о понижении свёртываемости крови, гипопротромбинемии, гипофибриногенемии и тромбоцитопении.

На вторые сутки развились явления острой почечной недостаточности. Смерть А. наступила от прогрессирующей почечной и сердечно‑ сосудистой недостаточности. На вскрытии обнаруженыпризнаки множественного тромбоза мелких сосудов внутренних органов.

Вопросы

1. Какой патологический процесс развился у А.: а) вскоре после травмы; б) в реанимационном отделении?

2. Каков патогенез патологического процесса, который развился у пациента в реанимационном отделении?

3. Каковы механизмы развития: а) почечной недостаточности; б) сердечно‑ сосудистой недостаточности у больного?

4. Трансфузионная терапия оказалась неэффективной. Выскажите предположение — почему?

Родители трёхлетнего мальчика обратили внимание на частые посттравматические воспаления в области коленных и локтевых суставов у ребёнка. В беседе с врачом они сообщили также, что у него после падений и травм наблюдаются обильные носовые кровотечения и обширные гематомы. Прорезывание зубов сопровождалось умеренным кратковременным кровотечением.

При обследовании: физическое и умственное развитие ребёнка соответствует возрасту; в области коленных и локтевых суставов имеются признаки воспаления (гиперемия, отёчность, болезненность при пальпации). Общий анализ крови без изменений; в коагулограмме — существенное удлинение времени свёртывания крови, снижение потребления протромбина, низкая коагулирующая активность комплекса факторов VIII.

Вопросы

1. Какая (или какие) форма(ы) патологии развился(лись) у ребёнка? Ответ обоснуйте.

2. Какова наиболее вероятная причина (причины) патологии у этого ребёнка?

3. Основу какого заболевания может составлять названная(ые) патология(и)?

4. Заболевание, имеющееся у ребенка, может иметь несколько разновидностей. Назовите их. С помощью каких исследований можно уточнить разновидность болезни?

5. Каковы возможные причины и механизмы развития каждого из симптомов этой болезни?

Пациент А. 38 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, поступил в клинику по поводу желудочно‑ кишечного кровотечения. При осмотре: кожа и видимые слизистые желтушны; печень при пальпации плотная, бугристая, болезненная, на 2 см ниже рёберной дуги; в гемограмме существенных отклонений нет. В плазме крови: повышена активность печёночной АСТ, увеличена концентрация прямого и непрямого билирубина, снижены уровни факторов свёртывания крови II, VII, IX и X; увеличено протромбиновое и тромбопластиновое время. Предполагая развитие витамин К‑ зависимой коагулопатии, врач назначил пациенту для приёма внутрь препарат витамин К, но это не улучшило его состояния.

Вопросы

1. Какие формы патологии и развились у пациента? Ответ аргументируйте данными из задачи.

2. Какие из этих форм патологии являются первичными, а какие - вторичными? Какая между ними причинно‑ следственная связь?

3. Что является причиной и каковы звенья патогенеза коагулопатии у данного пациента? Какую роль в её происхождении играет хронический алкоголизм? Ответ обоснуйте.

4. Почему, по Вашему мнению, препарат витамина К в данном случае оказался неэффективным? Как Вы предлагаете лечить данного пациента?

Пациент И. 62 лет поступил в клинику с диагнозом «Инфаркт миокарда левого желудочка и ишемический инсульт мозга, развившиеся на фоне распространённого атеросклероза». Через сутки заболевание осложнилось тромбоэмболией левой подколенной артерии и острой почечной недостаточностью. На третьи сутки пребывания в клинике И.стало хуже: у него появились множественные подкожные кровоизлияния, возникло желудочно‑ кишечное кровотечение. Анализ крови: выраженная тромбоцитопения, значительное снижение содержания фибриногена и протромбина, увеличение активности плазмина и повышение содержания продуктов деградации фибрина и фибринолитической активности.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у И.? Приведите доказательства в пользу Вашего заключения.

2. Какие нарушения в системе гемостаза обусловили развитие: - инфаркта миокарда? - кровоизлияний и кровотечения?

3. Каковы причины почечной недостаточности, тромбоэмболии подколенной артерии и инсульта мозга? Ответ аргументируйте.

4. Какая последовательность изменений в системе гемостаза обусловила стадийность развития различных патологических процессов у И.?

Мужчина Я., 35 лет доставлен в больницу машиной скорой помощи с жалобами на тошноту, многократную рвоту темным содержимым, слабостью, головокружением, многократный жидкий стул темного цвета. Во время транспортировки больному перелито 400 мл физ.р-ра хлористого натрия. При осмотре: рост 177 см., вес 70 кг, кожные покровы бледные, влажные. ЧСС 124 в мин. АД 80/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, несколько вздут, умеренно болезненен при пальпации в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Per rectum: ампула прямой кишки заполнена жидким содержимым темного цвета(мелена). Эзофаго-гастро-дуоденоскопия (ЭГДС): пищевод проходим, повреждений нет. Желудок заполнен сгустками темной крови, из под которых по малой кривизне подтекает кровь. После отмывания сгустков проведен эндоскопический гемостаз язвенного дефекта. При контрольной гастроскопии через 2 часа подтекания крови из под сгустков нет. Инфузионная терапия привела к восстановлению у пациента артериального давления. Пациенту периодически делали анализы крови: до введения полиглюкина, через 1 час после его введения и на 7 сутки пребывания в клинике.

Вопросы и задание

1. Какая форма (формы) патологии развилась(ись) у пациента?

2. Заполните приведенную ниже таблицу, используя следующие символы: больше исходного значения - ↑, меньше - ↓, соответствует исходному значению – N.

Анализ А – сделан за 2 месяца до кровотечения

Анализ Б – сделан при поступлении в больницу (до введения полиглюкина)

Анализ В – спустя 1 час после введения полиглюкина

Анализ Г – на 7 сутки пребывания в больнице

Приведите обоснование предлагаемой Вами динамике изменения показателей гемограмм и сформулируйте общее заключение о динамике состояния пациента.

Пациентке К. 50 лет с декомпенсированной недостаточностью аортального клапана выполнена операция по его протезированию с применением аппарата искусственного кровообращения. Спустя три недели после операции состояние пациентки ухудшилось: проявились выраженная одышка, боли в области сердца, тахикардия, нарушения кровообращения, высокая лихорадка. В связи с этим проведена операция по замене клапана. На удалённом протезе обнаружены тромботические отложения с колониями микробов. Спустя сутки больная, не приходя в сознание, умерла.