Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии 3 страница

На занятии обсуждались различные вопросы быта больного. Это де­лалось как для улучшения понимания русского языка, поскольку он в течение предыдущего года слышал в основном грузинскую речь, так и для уяснения интересов больного с последующим оречевлением их.

Так, на десятом занятии логопед предложил больному читать три страницы текста на звуки а, у, м, в, о, т, ы, с, н, и; повторить дни недели, счет от 1 до 10, месяцы года, написать зрительный диктант: Я живу в Тбили­си. Я жил в Кутаиси.

На следующем занятии впервые появилось ощущение прочности усвоения первых 10 звуков. Слуховой диктант, во время которого больной многократно повторял каждый звук, показал, что он может писать под диктовку слова: да, нет, хорошо, пока, тут, вот, там, сам, сом, том, Вова, Тата, Ната, Нина, вата, авто, мат, пат, автомат. В диктанте еще было много ошибок, но произнесение было довольно четким. В связи с этим можно было перейти к очередной группе звуков со значительным расши­рением значимой для больного лексики.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует данный звук. Над звуком к был поставлен значок — стрелка, глядящая углом влево. Логопед сразу же стал вводить звук в слова: Камо, кот, кок, Кето и Коте, к-то?, сок, так, ток, кто там?, кот скок на окно.

На освоение этих слов ушло в течение дня больше двух часов, причем каждое слово произносилось сначала по отдельным звукам, затем в слогах, словах и фразах.

На следующем занятии были вызваны звуки и, л и закреплялся звук к.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует данный звук. Гия (имя сына), освоены фразы: Папа и Гия пилят сосну и липу. Гия пил сок. Соответственно над всеми буквами стояли надстрочные знаки, помо­гающие больному читать текст без логопеда. В целях подготовки к следую­щей группе звуков больному, относительно хорошо читающему про себя, был дан для списывания и зрительного диктанта следующий текст из его жизни: Я встал в семь часов утра, умылся, побрился, оделся, сделал заряд­ку. Потом я пошел завтракать. Я ел кашу, пил чай с сахаром, ел хлеб с маслом и сыром. Потом я пошел заниматься с логопедом. Тогда же боль­ному было разрешено читать про себя газеты на русском и грузинском языках. Предполагалось, что скрытая артикуляция, сопровождающая немое чтение про себя на известном больному языке, будет не только скрашивать ему досуг и улучшать понимание читаемого текста, но и ожив­лять артикуляционные навыки. Впервые больному были даны для называния предметные рисунки к уже отработанным путем повторения словам. Рисунки были схематично нарисованы логопедом в тетради больного, рядом с ними были написаны слова, соответствующие этим рисункам, с надстроч­ными знаками. Больной должен был называть предметы, что было для него новым и радостным заданием, а в случае затруднений он мог подсмотреть, как произносится то или иное слово.

Таким образом, за две недели занятий основная группа. гласных, глухих и сонорных звуков была вызвана. Больной еще не говорил самостоя­тельно и произносил звуки только при сопряженном и отраженном повто­рении. При первых попытках к самостоятельному чтению нуждался в постоянной помощи логопеда при поиске способа артикуляции и позы языка. Уже можно было переходить к вызову звонких согласных от звуков мне. Больному было объяснено, что у звуков т, к, л есть парные звонкие звуки и если не овладеть их произнесением, то слово дом будет звучать как том, глаз как класс и т. п. Была написана табличка парных звонких и глу­хих: г — д, к — т, п — б. Это объяснение было вводным занятием к овла­дению звонкими звуками не в изолированно взятых слогах и словах, а во фразе, в текстах. Домашнее задание (на 2 дня) было следующее: повторить весь предыдущий материал, многократно списывать, готовиться к зритель­ному диктанту по режиму дня. Логопед написал рассказ о режиме дня заново, по слогам, расставив над всеми уже освоенными звуками (буквами) надстрочные знаки. Кроме того, больному для чтения были даны также пере­писанные в его тетрадь фразы из жизни семьи больного: «Гия купил пальто и носки. Жужуна (имя жены больного) купила стол и стул. Жужуна, я тебя жду. Я уже говорю. Как дела у Гии и Эки? Я им напишу письмо». Последние три фразы были заучены больным для разговора с женой по телефону, ко­нечно, при шепотном сопровождении логопеда. Наконец, больному был напи­сан текст его режима дня после занятия с логопедом. (После логопеда я иду в палату. Ко мне идет доктор. Он слушает меня, измеряет мне давление (120 на 80). Потом я делаю уроки и обедаю. Я ем суп, картошку с котлетой или курицей. Потом я пью сок, кисель или компот. Потом я опять иду к логопеду. Потом я отдыхаю, и сплю. Потом я иду гулять в сад. Я хожу около института. Вечером в шесть часов я ужинаю. Я ем винегрет, салат, запеканку, кашу, пью чай. Потом я занимаюсь, смотрю телевизор, ложусь спать. У меня ведь день занят.) Текст записывался с разбивкой слов на слоги, а слогов со стечением согласных — на отдельные буквы. Над всеми буквами были расставлены надстрочные знаки; слоги со стечением соглас­ных, раздробленные на отдельные буквы, также получили свой надстрочный знак в виде объединяющей эти буквы скобы.

Проводились также упражнения на вызов звука р и введение его в слова: рыба, Рим, раб, рис, Россия, рак, радио, рука, рок, рама, река, рот, репа, родина, повторялась фраза: Я рад тебя видеть, Жужуна. Затем было дано задание читать фразы к простым сюжетным картинкам (мальчик идет, мальчик бежит, стоит, сидит, пишет, читает). Эти фразы были прочитаны вместе с логопедом по слогам. Наконец, были обсуждены и совместно многократно произнесены слова: Казбек, Армения, Арарат, доктор, Кура, рассмотрены картинки, где мальчик копает, поливает и плавает.

Мы привели примеры занятий с больным в течение пят­ницы с заданием работы на субботу и воскресенье для того, чтобы показать сильный, целеустремленный характер боль­ного, человека, внезапно почувствовавшего, поверившего, что он вновь заговорит и «алчно», эгоистично присваива­ющего себе рабочее и личное время логопеда. Несомненно, логопед шел навстречу больному, отдавая ему время и силы и всю свою фантазию, чтобы сделать занятие с боль­ным значимым для него, чтобы запрограммировать какой-то задел на следующую неделю. Логопед радовалась такой активности больного, понимая, что работает на будущее, создает для больного его индивидуальное пособие по вос­становлению речи, которым он будет пользоваться дома во время перерыва между курсами занятий в стационаре и амбулаторно. И так изо дня в день, по 2—3 занятия за день, шел этот больной к называнию предметных картинок, чтению без шепотного подкрепления логопеда, к освоению остальных звуков, к чтению стихотворений и не только зрительным и слуховым диктантам, но и записи стихотво­рения по памяти, к рассказу о своей биографии и об осо­бенностях характеров своих детей и членов их семьи. Люби­мыми текстами больного были небольшие рассказы о Грузии.

Приведем поэтапные записи логопеда во время работы с больным.

1. 10/I 1986 г. Больной получает ежедневные двухчасовые занятия. За прошедшие две недели с момента его поступления в институт вызваны все гласные и большинство глухих согласных звуков, которые ^автоматизируются в словах и фразах с постепенным усложнением слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется освоению предикативных слов, предлогов, флексий существительных в косвенных падежах, при сопряженном и отраженном повторении слов разной степени сложности замечается множество литеральных замен. Самостоятельно больной может произнести пока лишь слово Гия (имя сына), появилась возможность не очень точного, с литеральными парафазиями и артикуляторной «размытостью» (нечеткостью), чтения проработанных с логопедом 100— 120 слов. Однако общается больной пока лишь при помощи речевого эмбола «та-та-та», хорошо интонированного. Появилась готовность к назы­ванию предметов используя проработанные с логопедом слова. Появилась возможность побуквенной записи со слуха большинства проработанных слов. Однако больной все еще не может опереться на проговаривание. Появилась возможность заполнения пропущенных в слове проработанных букв. На сегодня вызваны звуки а, о, у, и, е, э, я, м, н, л, л, т, к, с, т. е. 14 зву­ков. Остальных звуков либо нет, либо они произносятся в приближенной к норме артикуляции, без осознания больным артикуляционного уклада. Больной активен, охотно выполняет все задания логопеда.

2. 30/1 1986 г. (т. е. 1 месяц и 1 неделя занятий). С больным ведутся систематические (2—3 раза в день) логопедические занятия, в процессе которых постепенно уменьшается апраксия артикуляционного аппарата. При этом восстановление речи ведется двумя путями: 1) преодоление артикуляционных трудностей, и литеральных парафазии до абсолютной чистоты произнесения звуков в словах разной степени сложности; 2) восстановление возможности произнесения фраз и небольших текстов путем использования больным фраз на темы дня и по сюжетным картинкам. Пока что необходимо шепотом подсказывать больному слоговую канву слова, уточнять произнесение многих звуков, преодолевая литераль­ные парафазии. Однако больной уже может читать несложные слова и фразы без помощи логопеда. Часть звуков (ч, ц, щ, г, х и др.) все еще не вызваны и не уточнены. Письмо под диктовку остается еще в стадии грубого распада: возможна запись лишь при диктовке слова по отдельным звукам.

3.27/Ш 1986 г. (3 месяца логопедических занятий). Результаты логопедического обучения к моменту выписки больного из стационара. Больной левша. Однако у больного отмечается четкое расхождение доминантности полушарий по руке и речи, что всегда затормаживает восстановительный процесс. Кроме того, надо учитывать, что занятия с больным были начаты через год после инсульта. С больным велись систематические, по 2—3 раза в день, логопедические занятия, что было вызвано крайней нестойкостью достигаемых результатов. Больной отли­чается большой активностью и упорством в преодолении речевого рас­стройства. В результате упорных логопедических занятий удалось в зна­чительной степени преодолеть апраксию артикуляционного аппарата, орга­низовать и ввести в слоги и слова все звуки русского языка. Появилась возможность чтения вслух несложных текстов с опорой на надстрочные знаки и самостоятельного чтения вслух слов, отработанных в начале курса обучения с незначительным числом литеральных парафазии. Больной стал слышать свои звуковые ошибки и исправлять их. Появилась возможность называния предметов и предметных картинок. Несколько улучшилась запись под диктовку слов из 3—5 букв. Больной слышит и верно пишет звуки. Стали спонтанно появляться не проработанные на занятиях рва.

Больному были даны подробные рекомендации для занятий дома с преподавателем русского языка в начальных классах грузинской школы. Он в течение года дважды приезжал на амбулаторные логопедические занятия, в результате начал относительно свободно общаться при помощи русской и грузинской речи.

В связи с этим приведем пример восстановления речи другого больного с афферентной моторной афазией, достиг­шего полного восстановления речи и защитившего спустя несколько лет после этого диссертацию на звание доктора наук.

Больной Ш., 37 лет, спортсмен, экс-чемпион мира по одному из видов спорта, кандидат юридических наук. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР через 3 месяца после начала заболевания с диагнозом: остаточные явления нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне задних ветвей левой средней мозговой артерии. До поступления в институт неврологии больной занимался с опытным логопедом по месту жительства. Попытки логопеда растормозить речь.больного при помощи автоматизированных речевых рядов не привели к по­ложительным результатам, в связи с чем логопед вынуждена была перейти к вызову звуков путем оптико-акустической имитации, введению этих звуков в слова, которыми больной заканчивал начатые логопедом фразы. К моменту поступления в НИИ неврологии больной достаточно хорошо понимал ситуативную речь, испытывал затруднения в понимании предлогов и наречий, передающих пространственные отношения предметов. Выявлялся выраженный импрессивный аграмматизм. Показ частей лица на себе был без персевераций. Фонематический слух был сохранен, однако у больного отмечались трудности дифференциации на слух гласных фонем и мягких согласных.

Собственная речь отсутствовала, несмотря на то, что большинство смычных и щелевых, переднеязычных и губных звуков (кроме л, р, свистя­щих, шипящих и аффрикат) уже было вызвано. При стимулировании произнесения слова через контекст больной пытался называть некоторые предметы и предметные картинки со значительными артикуляционными трудностями, произнося нередко лишь ритмико-мелодический абрис слова. При этом возникало множество литеральных парафазий, искажающих слово до неузнаваемости. Было доступно нечеткое, с обилием литеральных парафазии послоговое повторение отдельных слов, состоящих из открытых слогов. Повторение слов со сложной слоговой структурой оставалось недоступным. Глобальное чтение, беззвучное раскладывание подписей к предметным картинкам и показ воспринятого на слух слова были относительно сохранными. Чтение вслух отсутствовало в связи с грубыми артикуляционными трудностями. Звуко-буквенный анализ состава слова был затруднен: больной на пальцах с трудом показывал количество букв в коротких словах. Возможно написание некоторых частотных отработанных на логопедических занятиях слов из 3—4 букв. Арифметический счет на сложение и вычитание был относительно сохранным операции умножения и деления чисел затруднены. Выявлялась выражен­ная апраксия артикуляционного аппарата и негрубая оральная апраксия на неречевые произвольные движения. Отмечалась негрубая конструктив­но-пространственная апраксия и апраксия позы пальцев. Динамической, кинетической апраксии не было.

Итак, у больного выявлялась грубая афферентная моторная афазия с некоторыми возможностями чтения про себя, записи коротких частотных слов, повторения ритмико-мелодического абриса слова и прибли­зительного представления о числе звуков, входящих в слово.

Из беседы с женой больного стало известно, что супруги в момент его заболевания находились в стадии расторжения брака. В связи с тем, что оба супруга были удручены фактом распада семьи, логопед решила попы­таться восстановить семью, что, по счастью, ей удалось сделать. В атмосфе­ре радостного примирения Супругов логопед провела первое занятие с больным и дала больному и его жене первое домашнее задание.

При афферентной моторной афазии депрессивное настроение больных сопровождается их большой активностью по преодолению речевого дефекта. Многолетняя привычка больного к тренировкам, большая физическая выносливость, умение планировать время и стремиться к достижению по­ставленной цели привели к значительному положительному эффекту. Тяжелейшие артикуляторные расстройства больной преодолевал подобно работе боксера на ринге: стол, за которым он работал с логопедом, в буквальном смысле слова был залит потом. Больной выдерживал большие, чем обычные больные, временные отрезки занятий с логопедом, занимался с ним 2—3 часа в день с перерывами на 2 часа. Затем занимался с женой и со многими больными отделения, приходившими ему на помощь. В то же время больной максимум времени проводил на воздухе, продолжал заниматься активным спортом (двигательных нарушений у него не было).

Занятия с больным длились 7 месяцев, в течение которых можно отмстить 4 этапа восстановительного обучения.

Задачи восстановительного обучения первого этапа: 1) развитие элементарного активного высказывания в диалоге; 2) преодоление апраксии артикуляционного аппарата, вызов недостающих звуков и закрепление их, дифференциация близких по звучанию звуков с преодолением уже возни­кающих литеральных парафазии; преодоление склонности к послоговому произнесению слов с дроблением слогов со стечением согласных на отдельные звуки; 3) восстановление устного чтения и элементарно письма; 4) закрепление уже имеющихся звуков, дифференциация звуков близких по месту и способу артикуляции, вызов недостающих звуков.

Приемы коррекционно-педагогической работы: I) расширение словарного запаса обиходной ситуативной речи, произносимой больным ~ опорой на сопряженное и отраженное повторение вслед за логопедом; 2) вокали­зация гласных звуков, их долгое произнесение с вслушиванием в зву­чание; пение песен с обращением акустического внимания на звучание.гласных звуков, содействующих слиянию слогов, входящих в слово; 3) стимулирование элементарной монологической речи с опорой на сюжет­ные картинки, вопросы к ним, составление по простейшим сюжетным картинкам небольших текстов, выходящих за рамки рисунка (прием «фантазирования»). Например, по рисунку «По улице идет старушка» составляется текст: Старушка получила извещение на получение бандероли. Она хотела попросить почтальона принести бандероль на дом, но потом выглянула в окно, увидела, что погода очень хорошая, и отправилась (засеменила) сама на почту. Ведь в бандероли не больше одного кило­грамма. Поэтому старушка взяла сумку для бандероли и для хлеба, который она купит на обратном пути.

Составление таких текстов по простым сюжетным картинкам будило фантазию больного, стимулировало его монологическую речь, расширяло его пассивный и активный словарь. Подобные тексты больной составлял вместе с логопедом, затем логопед записывал их в тетрадь больного, предлагал их для чтения, параллельно «оттачивая» произнесение сложных слов. В процессе работы над такими текстами использовались сопряженная и отраженная речь, вопросы, стимулирующие пока одно­сложные ответы больного, которые также произносились сопряженно с логопедом. В связи с тем, что в артикуляционной памяти слово хранится редуцированном виде прежде всего за счет гласных звуков, особое вниманиe уделяется полногласности произнесения во время чтения всех гласных, входящих в то или иное слово. Дополнительной опорой к акустическому контролю для нашего больного служило зрительное восприятие позиции губ логопеда при произнесении звуков а, о, у, и, а также надстрочные знаки, расставленные над этими звуками, со временем заменившие необходимость постоянного слежения за артикуляцией педагога. В тетради больного были нарисованы контрастные артикуляторные уклады губ: широко раскрытый рот, о — вертикальный овал, у — узкий кружочек, имитирующий почти сжатые и вытянутые вперед губы, и — горизонтальный овал.

На первых занятиях были освоены слова для активного пользования: Цвет, пока, дайте.

Для домашней работы больному предлагалось не только читать и повторять фразы к картинкам, но и их зрительный диктант, заполнение пропущенных в тексте букв (м, б, п). Кроме того, больному было дано чтение небольших рассказов.

В конце занятий, после отдыха-паузы, в течение которой логопед писывал больному домашнее задание, ему предлагалось написать диктант коротких слов: роза, коза, рак, дом, пила, кот, вода и т. п. При этом отбирались такие слова, которые, по предположению логопеда, не составля­ли для больного сложности. Это ободряло больного, придавало ему уве­ренности.

В тех случаях, когда больной затруднялся в написании буквы, он ставил прочерк: «р—к» (рак), а затем, зрительно воспринимая артикуля­цию логопеда и соотнося ее с табличкой артикуляторных укладов гласных звуков, находил нужную букву.

Дома у больного была любимая собака. В связи с этим на последующих занятиях обсуждались проблемы ее жизни, ее рацион, покупка для нее мяса и костей, прогулка с собакой.

Больному предлагались беседы и на другие близкие ему темы, напри­мер: Где вы были? Больной с помощью логопеда: «Я пошел к вам, но у меня захотели взять кровь, и я опоздал». У вас был обход? «У меня врача не было. Он еще не успел. Я убежал к вам». Что вы делали вчера? «Я вчера гулял. Потом я занимался, читал, писал, говорил. Жена уехала». Надолго? «На три дня».

Все эти слова и фразы логопед записывал в тетрадь больного, дробя их на слоги. Затем больной составлял самостоятельно фразы по сюжетным картинкам, логопед помогал начавшему фантазировать больному при со­ставлении интересных фраз. Например: Миша отпирает дверь своим ключом. Мать будит шалуна. Он не спит и слушает, как мама его будит. Миша копает огород, чтобы посадить (что?) ...ну, например, хлебное дерево и т. п.

Для улучшения восприятия гласных больному предлагались диктанты слов, состоящих из 3—4 букв, с меняющейся гласной, например: пил, пол, пыл, пел; бок, бак, бык, бек и т. п. Значения каждого из этих слов обсужда­лись, больному предлагалось изобразить или показать тот или иной предмет на картинках.

В связи с тем, что артикуляторные трудности продолжали быть выра­женными, логопед отводил половину времени на преодоление апраксии артикуляционного аппарата. Для этого использовалось сопряженное и отра­женное чтение уже освоенной лексики, больному предлагалось вслуши­ваться в правильное звучание звуков, проводилась дифференциация на слух слов, близких по артикуляции. Однако постоянно логопед пытался сделать занятие интересным. Так, многие звуки отрабатывались в теме «Шахматы» в словах: пешка (к — х), ладья — тура (л, д, т, я, а), слон — офицер (л —н, с— ф, с — ц) и т. д. Так как больной хорошо играл в шахматы и начал в них играть с больными, названия шахматных фигур, а также букв и цифр на полях шахматной доски стали для него особенно значимыми, повысился контроль больного за своей речью.

Для автоматизации звуков, слияния их в слоги и слова больному было предложено петь, опираясь на текст песни. Текст песни записывался крупным четким шрифтом в тетради больного, сложные слова и слоги были разделены дефисом на фрагменты. Обычным шрифтом в тетради больного был записан первый куплет любимого им романса.

На очередных занятиях отрабатывалось произнесение фраз на темы дня: Я хочу (ч — ш) говорить хорошо. Я буду хорошо говорить. Дай-те мне пить. Дайте м-не супу, каши и ком-по-ту. Дайте мне кар-тош-ку и кот-ле-ту. Мне нужны новые носки. Купи мне зубную пасту и мыло. Мне больно. Меня колют в руку.

На 10—12-м занятиях больной начал осваивать вопросительные слова когда? где? во сколько? куда? зачем? и др.

С первых же занятий логопед постоянно приучал больного слышать во фразе предлоги, выделяя их интонационно, паузой. Это позволило предупредить у больного ошибки в употреблении предлогов, когда ему было предложено составлять фразы по опорным словам. Например, из слов ружье, лыжи, охотник, человек, лес больной составляет верно два предло­жения с предлогами: «Человек идет в лес. Он идет на лыжах».

Особую роль, в домашних заданиях продолжали играть зрительные диктанты тех текстов, которые предлагалось прочитать и рассказать по вопросам.

Через месяц после начала занятий появилась возможность начать работу по слиянию звуков в стечениях согласных. Наибольшие трудности возникли при освоении сложных слогов со звуком р, вводимых в слова: трубка, поутру, быстро, смотреть, другие, стрелой, страшно, страницы, сестра, трава. Слова эти употреблялись больным в вопросах на темы дня, записывались им в тетради, прочитывались по многу раз.

Для облегчения произнесения редуцируемых звуков больной записывал все труднопроизносимые для него слова в тетради и пользовался словари­ком — списком трудных слов при пересказе прочитанного или в ответах на вопросы логопеда, стимулирующего употребление больным именно таких трудных слов.

Через полтора месяца занятий, к концу первого этапа работы, можно было констатировать положительные результаты. У больного значительно расширились артикуляционные возможности в плане прогнозирования звукового состава слова, стало доступным чтение вслух текстов объемом в одну-две страницы. Каждый день приносил расширение активного словаря, спонтанно включаемого больным в ситуативную речь. Стало Доступным составление фраз по простым сюжетным картинкам с поиском звукового состава труднопроизносимых слов, а также пересказ небольших текстов. Улучшился анализ звукового состава слов из 6—7 звуков, запись отдельных слов и небольших предложений.

Второй этап восстановительного обучения продолжался два с полови­ной месяца. Задачами и методами этого периода являлись: 1) освоение больным произнесения слогов и слов со стечениями согласных; 2) овладе­ние звуками р, ц, ч, дифференциация звуков, близких по артикуляции; 3) освоение слитного произнесения сочетающихся в слове закрытых и открытых слогов, включающих несколько сонорных звуков.

Использовались упражнения на артикуляционный анализ и синтез. При произнесении серий изолированных слоговых упражнений (с-та, с-то, с-ту

и т. п.), сначала по отдельным элементам, затем слитно, произнесение этих слогов в словах, в коротких предложениях побудительного и вопро­сительного характера: во с-коль-ко? ко-г-да?, п-рошу и т. п.; дифференциа­ция звуков, близких по артикуляции и звучанию, осуществлялась путем вслушивания больного в звучание специально подобранных серий слов с оппозиционными звуками, нахождения их среди серии подобных картинок, акцентировалось внимание больного на том, что его не всегда легко понять, так как он одинаково произносит звонкие и глухие звуки, нечетко произносит гласные. Объяснялись причины его ошибок на письме, обусловленные недостаточно точным произнесением многих звуков. Про­слушивание речи больного в записях на магнитную ленту избегалось, так как это могло его травмировать.

Освоению слов со стечением согласных содействовало и списывание их по слогам с опорой на проговаривание, и их зрительные диктанты. Преодолению артикуляционных трудностей способствовало проговарива­ние во время списывания и записи по памяти текстов тех романсов и песен, которые логопед использовал для восстановления плавности речи больного, стимулирование устного общения при помощи не только отдельных слов, но и различного вида вопросительных и побудительных предложений, повествовательной речи на темы дня, с постоянным введением однородных членов предложения.

Особой задачей восстановительного обучения было развитие письмен­ной речи. Звуко-буквенным анализом состава слова приходилось зани­маться на каждом занятии. Больной приучался определять число букв, входящих в слово со стечениями согласных, в которые входили м, н, л, р. Чтобы занятие было интересным, брались слова, которые можно было обсудить: класс, клуб (многозначные слова).

Одним из упражнений, которое нередко, предлагалось больному, было подчеркивание серии глаголов в 5—6 предложениях и затем употребле­ние их в ином значении в других предложениях.

Очень большое внимание уделялось дифференциации гласных и согла­сных звуков в словах. Акустическое внимание к слоговому и звуковому составу слов развивалось путем добавления различных слогов к какому-либо одному общему слогу, например: ска-ла, ска-зать, ска-катъ, ска-мей-ка, вил-ка, мис-ка, лож-ка, чаш-ка, кош-ка, пеш-ка и т. п.

Стимулирование устного общения осуществлялось путем освоения небольших текстов на темы дня («Режим дня», «Мои любимые занятия», «Моя дочь», «Моя собака» и т. п.). Эти темы первоначально обсуждались с больным, причем многое больной передавал еще с помощью жестов, рисунков, но в процессе этого обсуждения нередко возникали относительно удачные попытки произнесения слов, относящихся к сути беседы. Затем логопед оформлял рассказ больного в виде серии фраз, доступных ему для произнесения. По такому тексту больной работал 2—3 занятия, осваивал его путем списывания с опорой на проговаривание, затем путем зрительно­го диктанта с допущением замены слов, уточнением и дополнением текста. Уточнения и дополнения текста всячески поощрялись, обсужда­лись, затем текст переписывался заново, к нему составлялись вопросы, но которым первоначально отвечал больной, а иногда и логопед, особенно по темам «Моя биография», «Моя семья», «Мое хобби», «Мой лучший отпуск» и т п.

Вопросы (где? когда? кто? скол ь к о?) постепенно расширялись, варьировались, больной обучался использовать их в беседах с женой и с окружающими.

Особое внимание уделялось восприятию больным предлогов и приста­вок (особенно глагольных), дифференциации слитного и раздельного написания приставок и предлогов. Для освоения серии предлогов использовалась схема: перемещение мяча в различных позициях вокруг стола и кружки с водой вокруг бутылки. Все предлоги к схеме были запи­саны в тетради больного с существительными мужского и женского рода. Для большей уверенности больному были даны две схемы предложения, с прямым и инвертированным порядком слов, с вопросами к каждому члену предложения: кто? что? что делает? где? куда? на чем? кем? чем? кого?

Для закрепления восприятия и использования в письме о и у больному давалось задание читать, четко артикулируя слова на о и у (очень, опять, около, отнять, обижать, охранять, уехать, убежать, улететь, услышать, увидеть).

С каждым занятием больной все увереннее рассказывал отдельные абзацы текста, составленного им вместе с логопедом по сюжетным картинкам, как бы диктовал их логопеду для записи в тетрадь. На дом давалось задание рассказать весь текст целиком, читать его несколько раз, написать зрительный диктант по вновь освоенным фразам, вставить пропущенные гласные буквы.

Заметное расширение используемого словаря при рассказе по сериям сюжетных картинок привело к «взрыву» речевой активности больного. Так, он сообщил логопеду: «О-зе-ров пришел ко мне и принес га-зе-ту со стать-ей обо мне», самостоятельно спросил логопеда: «Вы придете в субботу?» У него появилось желание овладеть повелительной и вопросительной речью. Он быстро осваивал глаголы: встаньте, дайте, идите, пишите, читайте. Появилась возможность перейти к освоению сложноподчи­ненных предложений по тем же простым сюжетным картинкам. Образцы таких предложений логопед писал в тетради больного, как и раньше, больной их читал, писал по ним зрительные диктанты.