Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной афазии

При эфферентной моторной и динамической афазии у больных наблюдается некоторая инактивность в процессе преодоления речевых расстройств, эмоциональная лабиль­ность, эйфория. Иногда возникают приступы насильствен­ного плача или смеха. Больные могут отказываться от заня­тий или обследования, бывают агрессивными.

Логопед планирует свою работу с учетом всех особен­ностей этих больных.

Основными задачами коррекционно-педагогической ра­боты при эфферентной моторной афазии является преодо­ление патологической инертности в звене порождения звуко­вой и слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, преодоление аграмматизма, восстановление структуры устного и письмен­ного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

При «передних» эфферентной моторной, и динамической афазиях коррекционно-педагогическая работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесен­ные извне логопедом программы и схемы речевого высказы­вания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением пла­нирования фразы и текста.

Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другие, восстановить кинетическую мелодику речи, пре­одолеть персеверации, эхолалии, трудности выбора слогов, входящих в слово и фразу.

Восстановление экспрессивной речи. Преодоление нару­шенной произносительной стороны речи начинается с восста­новления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При очень грубой эфферентной моторной афазии с то­тальным нарушением чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. При этом больной не только имитирует слог, несколько раз предварительно медленно произнесенный логопедом, но и одновременно складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляет простое слово типа рука, вода, молоко и т д. Составляются различные схемы слова, ритмически отби­вается слоговая структура слова.

Затем начинается работа по автоматизации слов с опре­деленной ритмической структурой. Для этого больному предлагается читать серию слов с одной слоговой структурой, написанной столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова. Целесообразность использования этого приема, пред­ставляющего собой, по существу, вынос вовне ритмической структуры слова, подчеркивается Л. С. Цветковой.

Для уточнения слогового и звукового состава слова используется прием наглядного изображения схемы слова (например, синей чертой обозначается все слово, красными черточками — слоги, зелеными — буквы). Сначала воспро­изведение этой схемы осуществляет больной совместно с логопедом, затем самостоятельно.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению фразовой речи. Преодоление нарушенной фразовой речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучия, рифм в стихах, пословицах и пого­ворках.

Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами: «Что посеешь, то и пожнешь», «Не красна изба углами, а красна пирогами» и т. п.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в на­хождении нужных артикуляционных компонентов-слогов и слов для высказывания.

Движение является процессом, протекающим во времени и предполагающим наличие цепи сменяющих друг друга импульсов. По мере формирования двигательных навыков отдельные импульсы синтезируются, объединяются в целые «кинетические структуры» или «кинетические мелодии». Поэтому иногда достаточно подсказать больному одно слово, чтобы выявить целый динамический речевой стереотип, например, автоматически сменяющих друг друга слов посло­вицы или поговорки. В выработке такого динамического стереотипа и состоит формирование двигательного навыка, который в результате упражнений становится автоматизмом. В премоторных отделах коры головного мозга осущест­вляется превращение отдельных двигательных артикуля­ционных импульсов в последовательные кинетические арти­куляционные мелодии, формирующие слова. В связи с этим при эфферентной моторной и динамической афазии сраба­тывает прием подсказа первого звука слова. Однако подсказ первого слога слова при назывании предметов может приво­дить к вербальным парафазиям. Для предупреждения подоб­ных вербальных парафазии используются различные фразео­логические автоматизмы, образующие, по существу, частную парадигму, состоящую из двух слов, например: реактивный самолет, легковая машина, красный галстук и т. п. В этих Двусоставных парадигматических единствах предшествую­щее слово автоматизированно извлекает последующее.

В работе с больными используются сюжетные и пред­метные картинки, которые многократно обыгрываются логопедом. При этом выделяется то одно, то другое слово.

Например, во фразе к картинке «Мальчик идет в школу» логопед сначала стимулирует вызов слова в школу, а затем переходит при помощи наводящих вопросов к слову идет. В шутливой форме логопед приучает больного вслушиваться в вопрос, эмоционально на него отвечать, особенно если он не соответствует рисунку. Например, логопед спрашивает: Мальчик летит к школе? Может быть, мальчик едет в школу на машине? Внимательно посмотрите, может быть, это не мальчик, а бабушка?.. На эти вопросы больные, как правило, на эмоциональном подъеме отвечают: «Да нет, это не бабуш­ка, а ребенок» (или мальчик), «не на машине, а пешком», «не летит, а... идет». Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инерт­ности в выборе глаголов содействует не только жесткий фразеологический контекст, но и выразительная пантомими­ческая имитация логопедом движений с предметами. Называние действий получает при этом свою наглядную опору, фразеологический же контекст детерминирует выбор грамматических средств, соответствующих⁴ суффиксов и флексий глагола. Например, логопед, стимулируя построе­ние больным фразы по простой сюжетной картинке, произно­сит: Эта женщина взяла кусок ситца и... платье для своей дочери. (Логопед выразительно изображает движение руки во время шитья). Она взяла ножницы и ими... (Логопед выразительно изображает движение руки с ножницами, режущими материал). И т. п. Этот прием, наглядно де­монстрирующий движение, значительно облегчает больным нахождение нужных глаголов.

Позже логопед дает задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофель­ный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я жду... (леча­щего врача, младшую дочь, любимую жену и т. д.). Подобные задания проводятся с опорой на картинку (больной состав­ляет фразы: «Мальчик читает, рисует, пишет, плавает, ' бегает» и т. д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем соответствующих вопросов с опорой на различные схемы предложения. Схем может быть не­сколько. От развернутого вопроса к каждому члену предло­жения: к то? что делает? чем? на чем? где? — к схе­ме:. «подлежащее+сказуемое+дополнение» и т. д., с постепенным замещением этих схем рамками или фишками по числу ожидаемых слов в предложении.

Вынесение внутренней синтаксической схемы фразы во­вне способствует тому, что больной учится делить фразу на элементы, прослеживать конкретные способы связи слов в одно смысловое и грамматическое целое. Глагол в этой схеме подчеркивается цветным карандашом для фиксирова­ния его роли в предложении. Постепенно число внешних опор сокращается, повышается активность больного: полоски бумаги, соответствующие числу слогов в слове, заменяются нарисованной схемой предложения, черточками или ритмич­ным отстукиванием числа слов в предложении.

Важной составной частью работы по накоплению гла­гольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. При этому логопед просит больного объяснить, что может происходить с одним и тем же предметом, с какими предметами может быть связано то или иное действие. Например: нож чистят, точат, ножом режут, обрезают, прокалывают, ножом переворачивают рыбу, котле­ты, картошку на сковороде и т. п.

Первыми устными текстами по составленному логопедом плану являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Эти рассказы варьируют­ся, дополняются в зависимости от событий дня. Сначала больной рассказывает о себе в прошедшем времени, затем составляет план на последующие дни, осваивая разные формы будущего времени: «Я буду читать», «Я буду гово­рить», «Я буду хорошо говорить», «Я пойду на массаж» и т. п. Лексика, прорабатываемая на занятиях, должна обеспечивать больному возможность общения с окружаю­щими.

Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма способствуют вначале различные упражне­ния на заполнение пропущенных флексий, затем флексий и предлогов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных падежах. Все эти задания сопровождаются предварительным прослушиванием предложения (к картинке или в упражнении без картинок) и выполнением этих Упражнений как домашнего письменного задания. От составления фраз по простым сюжетным картинкам больной переходит к составлению пересказа небольших текстов (Л. Н. Толстого, К. Д. Ушинского и др.) с опорой на вопросы, к составлению рассказов по сериям сюжетных картинок, к составлению к ним плана и т. д.

Восстановление чтения и письма. При грубой эфферент­ной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоя­нии полного распада. В связи с этим для больных разра­батываются индивидуальные картинные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или сло­во, значимые для больного, например: а — «арбуз», б — «бабушка», в — «Василий» и т. д. Используя знакомые слова, больной находит в азбуке нужные для составления слога и слова буквы. С помощью обычной разрезной азбуки можно, комбинируя слоги, составлять разные слова. Вначале это будут односложные слова, затем двухсложные, трехсложные и х. д.

У большинства больных наблюдается правосторонний гемипарез, поэтому их учат писать левой рукой сначала прописные буквы, затем слова и фразы. Левая рука должна лежать на странице тетради ровно, без поднятия кисти и запястья. Проводится курс подготовительных упражнений, предупреждающих персеверации букв и их элементов.

В дальнейшем больным с грубой эфферентной моторной афазией даются задания на заполнение пропущенных глас­ных и согласных букв в простых словах под картинками, заполнение букв в фразах и текстах. Проводится звуко-буквенный анализ состава слова с помощью наводящих вопросов, анализ слогов. Сложив слово из разрезной азбуки, больной записывает его в тетради.

После усвоения звуко-буквенного анализа логопед дает из легких фраз слуховой диктант. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предвари­тельно складывать особенно трудные слова из букв разрез­ной азбуки.

На поздних этапах больным можно предложить решение простых кроссвордов, составление различных коротких слов из букв многосложного слова, т. е. больным предлагаются речевые игры, но в облегченном виде (см. раздел «Групповые занятия», с....).

Восстановление чтения при грубой выраженности эф­ферентной афазии начинают с глобального чтения больным слов и фраз, с подкладывания этих слов к предметным и сюжетным картинкам, подбора слов, связанных друг с другом по смыслу. Например, больной раскладывает подпи­си к картинкам, изображающим транспорт, или подбирает соответствующие подписи, соотнося название государства и его столицы (Москва —-СССР, Париж — Франция, Лон­дон — Англия и т. д.; А. С. Пушкин — «Евгений Онегин», Л. Н. Толстой — «Война и мир»).

Восстановление чтения идет параллельно с восстановле­нием звуко-буквенного анализа состава слов, но, безусловно, несколько опережает его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, простейшие тексты (тексты, написанные для детей Л. Н. Толстым и К. Д. Ушинским), затем более сложные.

Восстановление понимания. Восстановление понимания речи при грубой эфферентной моторной афазии начинается с воспитания слухового внимания, умения выделить из вопро­са слово, которое несет основную смысловую нагрузку, акцентированное логическим ударением или интонацией. Больным задаются провокационные вопросы. Например, при показе рисунка «дом» больного спрашивают: Это стол? Это карандаш? Или больному говорят: П. И. Чайковский написал оперу «Лебединое озеро»; А. С. Пушкин написал роман «Война и мир». Именно такие вопросы у безречевых больных способны не только «разбудить» их речевое внима­ние, но и вызвать первые слова: «Чепуха, абсурд!», «Ну, что вы!».

По мере восстановления слухового внимания логопед предлагает больному рассмотреть картинки и одновременно спрашивает: Где нарисована ложка? Покажите ложку или: окажите то, чем мы едим. Подобными заданиями у больного закладываются предпосылки к восстановлению чувства зыка. Позже даются задания положить тот или иной предмет на, под, за другой предмет. Логическое ударение должно ри этом падать то на предлог, то на предмет. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, положите стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.

Важное место в восстановлении «чувства языка» занимают упражнения на предъявление больным на слух грамматически правильных и ненормативных, специально искаженных грамматических конструкций. Предварительно логопед разъясняет больному, какие конструкции соответствуют грамматическим законам и правилам, а какие нет. Затем дна из конструкций (например, «мышка под шкафом») выделяется в качестве эталона, и тем самым больной получает возможность сличения последующих предъявлений например, «мячик под стулом» и «мячик под стула», «мячик д стулб») с этим образцом. Внимание больного фиксирует -на формально-грамматической стороне речи, делая ее предметом специального осознания и способствуя автоматизации полученных навыков. Эти виды работы содей-ствуютпреодолению характерного для эфферентной моторной афазии флексивного импрессивного аграмматизма. Таким образом, при эфферентной моторной афазии логопед восстанавливает те высшие корковые функции, ко­торые поэтапно развивались у ребенка самого раннего воз­раста: слоговую организацию слова, «чувство языка», элементарное соединение слов в предложении. При восста­новлении всех нарушенных функций при эфферентной мо­торной афазии логопед использует привнесенные извне сти­мулирующие дидактические приемы (подсказ начального звука слова, использование фрагментов фразеологизмов, разрезная азбука, чтение по слогам, различного вида схемы, вопросы).