Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии 2 страница

На более поздних этапах, когда можно опираться на чте­ние и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма. Больной описывает расположение центрально­го предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа, над и под ним. Сначала описываются рисунки одной пространственной группы, затем другой, т. е. либо по горизонтали, либо по вертикали. Логопед рисует в тетради больного три предмета (например, елка, домик, чашка), средний предмет обводит кружком и около него или над ним ставит вопрос, стрелками намечает план описания предметов. Больной составляет по нему фразы: «Елка нари­сована справа от дома и слева от чашки» или «Домик нари­сован слева от чашки и справа от елки». Эта работа прово­дится больным в течение 8—10 занятий; Затем так же опи­сывается расположение предметов с предлогами над — под, с наречиями выше — ниже, дальше — ближе, светлее — темнее и т. д. После освоения больным описания простран­ственного расположения трех предметов логопед переходит к заданиям на понимание письменных инструкций, предва­рительно проработав эти схемы в экспрессивной речи, на­пример: Нарисуйте елку справа от чашки и слева от стола, Положите ножницы слева от себя и справа от кисточ­ки и т. п. Это подготавливает больного к пониманию логико-грамматических конструкций на слух или при чтении. Преодоление нарушений понимания личных местоиме­ний осуществляется на групповых занятиях, а также при заполнении пропущенных в предложении местоимений. Приведем примеры работы.

Первый вариант афферентной моторной афазии.

Больная Л., 21 год, студентка, находилась под наблюдением в Институте неврологии АМН СССР с октября 1962 по май 1967 г. 2 июля 1962 г. была сбита автомашиной и с улицы доставлена в больницу им. Бот­кина. Состояние при поступлении в больницу крайне тяжелое, потеря со­знания.

Диагноз: черепно-мозговая травма, правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Через 4 месяца после операции больная поступила в Институт невро­логии АМН СССР для восстановления речи.

До болезни она хорошо училась в школе, была любознательна, само­стоятельно изучала иностранные языки. Перед заболеванием успешно учи­лась в университете на двух факультетах: филологическом и журнали­стики. Была начитана, музыкальна.

При поступлении в институт состояние Л. было угнетенным. К заня­тиям приступила неохотно, вялая, безынициативная. Понимание чужой речи частично доступно: выполняла простые инструкции, многозвеньевые инструкции — лишь после второго-третьего повторения. При общении с окружающими широко пользовалась жестами. Грубая моторная афазия выражалась в полном отсутствии спонтанной речи, повторения и называ­ния. Отмечалась апраксия артикуляционного аппарата, а также грубая аграфия, алексия, акалькулия. Речевого эмбола не было, но был призвук «ааа», которым больная пользовалась для отрицательных ответов. При попытках повторить какой-либо звук возникали хаотичные артикуляцион­ные движения. Голос при произнесении «ааа» был очень тихий, немодулированный. Под диктовку доступно письмо нескольких букв, фамилий, имен. Частично сохранено глобальное чтение про себя, возможны арифметиче­ские действия в пределах 20.

После травмы у больной усугубились черты волевого, сильного харак­тера, она была негативистична, резка. Упорно не верила в возможность восстановления чтения и письма. Угнетенное, депрессивное состояние было особенно стойким в течение первых трех месяцев логопедических занятий. На первых занятиях это проявлялось в нежелании заниматься. Затем, по мере восстановления речевых функций, на все попытки логопеда при­ободрить ее, похвалить за полученные результаты больная повторяла: «Ну и что?», «Ну и зачем?» — две стереотипные фразы, спонтанно восстановив­шиеся у нее и осознанно употребляемые. Эти фразы повторялись на каж­дом занятии по нескольку раз.

Как потом выяснилось, негативизм больной был вызван за 10 лет до болезни разводом родителей и обзаведением каждого из них новой семьей, в результате чего девочка объявила, что будет жить самостоятель­но. Она не позволяла родителям помогать ей, блестяще окончила школу, одновременно училась на двух факультетах МГУ и работала в детском саду. Несмотря на то что после травмы дочери оба родителя неотступ­но находились в клинике, больная продолжала неохотно принимать от них помощь, ревнуя мать к очень доброму, мягкому отчиму, а отца к его второй жене. Так, потеряв веру в преданность самых близких ей людей, девочка не успела перестроиться в студенческие годы, не верила никому, — ни профессорам, ни врачам, ни логопеду, что кто-то из них будет ей помогать. Сначала больная поверила матери, позже — логопеду.

Большую помощь больной оказали родственники матери, по­стоянно находившиеся около нее, помогавшие ей выполнять домашние задания логопеда. Обязательность, дисциплинированность больной, лидерст­во в школе и в университете обусловили выполнение ею заданий лого­педа даже при отсутствии веры в успех.

На первых двух занятиях была сделана попытка различными приемами стимулирования речи вызвать слова да, нет, вот, тут, там и др. Логопед задавала вопросы на тему дня, выясняла ее вкусы, любимые книги. Вначале попытки логопеда вызвать отдельные слова оказались неудачными. Больная беззвучно открывала рот, кивком головы давала тот или иной ответ, но слов не произносила.

Так как работа велась по методике прямого стимулирования речи, на первых занятиях она не привела к положительному результату, и логопед перешла к приемам, растормаживания речи с помощью автоматизи­рованных речевых рядов.

Логопед предложила петь вместе с ней знакомые мелодии, песни. Девушка согласилась напевать только песню «Вечерний звон», которую любила до заболевания. Первые попытки вызвать мелодию со словами были неудачными, пение походило на мелодичный стон. Но при пятом-шестом повторении стали появляться ритм, паузы, членящие мелодию на синтаг­мы, интонационные ударения.

На четвертом занятии удалось получить лишь подобие мелодии без слов песен «Вечерний звон» и «Катюша». Таким образом, от пения из-за выявившейся авокалии пришлось отказаться.

При произношении порядкового счета от 1 до 10 больная давала звуко­вой ритм, но почти не артикулировала слова, однако в словах семь и восемь был слышен звук м, в словах три, четыре звук р, в слове пять п. Малей­шие успехи больной поощрялись. Но на похвалу она неизменно отвечала спонтанно возникающими словами: «Ну и что?», «Зачем?».

В конце занятия с помощью сопряженно-отраженной речи был вызван звуковой рисунок фразы: Я хочу пить («Я хоу пи»). Также с опорой на сопряженную и отраженную речь было вызвано слово пока («поа»). Звук к пропускался, его место в слове заменялось короткой паузой.

В тех же целях, для растормаживания речевых функций, было при­влечено чтение стихотворений. По желанию больной логопед читал сти­хотворение А. С. Пушкина «Бесы». При первом и втором прослушивании четверостишия больная только в такт покачивала головой, затем подключа­лась к повторению за логопедом. При третьем-четвертом повторении стали четко слышны окончания многих слов.

Во всех этих случаях опорой было четкое, интонационно подчеркну­тое произношение слов логопедом. Больная все время следила за ее губами. В процессе такого пристального внимания к артикуляционному аппарату у нее появлялись наиболее удачные звуковые оформления слов. Произношение, таким образом, было чисто подражательного характера, но для подражания брались не отдельные звуки, а целые слова. Лишь в некоторых случаях логопед возвращался к произнесенному слову с целью звукового его уточнения, когда чувствовалось, что больная уже может его повторить более четко.

На этом же этапе больная приучилась использовать для общения слова, содержащиеся в вопросе логопеда, что являлось переходным этапом к более активной речи.

Речь больной при произнесении доступных ей слов была еще очень тихой, малоартикулируемой, но она могла сказать, какой сегодня день недели, назвать количество показываемых ей пальцев, наметился переход к активной речи. На следующих занятиях появилась возможность более четкого произнесения слов стихотворений, числового ряда и текста песни.

Задачей второго этапа было расширенное стимулирование устного высказывания. При составлении фраз по простой сюжетной картинке больная пользовалась словами, сообщенными ей логопедом в вопросе.

Если она затруднялась в произнесении или нахождении нужного слова, логопед подсказывала ей, предлагала составить предложение по картинке. Лишь для уточнения произношения применялся сопряженный вид речи, когда больная, следя за губами логопеда, одновременно с ней произносила фразу.

Речь была аграмматична. Больная пропускала предлоги, но при ука­зании на ошибку легко исправляла ее. Во время восьмого занятия само­стоятельно, без вопроса логопеда, произнесла: «Мама придет понедель­ник». Логопед: «Когда?» Больная: «В понедельник».

Тяжело переживая свое заболевание, очень тщательно выполняя все домашние задания, больная аккуратно вела записи в специальной тетради. Свой черновик неохотно показывала логопеду, принося, как правило, «до­машнее задание» почти без ошибок.

Через полтора месяца, к концу первого периода восстановитель­ного обучения, больная все еще говорила медленно, тихим, фальцетным голосом, но речевое общение с ней было уже вполне возможным. Активная речь больной состояла из отдельных слов, иногда неполных фраз с эле­ментами аграмматизма. Нередко было затруднено называние предметов и составление фраз из отдельных слов, встречались вербальные парафазии. Обнаруживались элементы импрессивного аграмматизма.

Накануне выписки больной из института логопед предупредила больную, что логопедические занятия с ней не прекращает, и она будет прихо­дить на занятия сначала три раза в неделю, а позже два раза в неделю, до полного восстановления речи.

Особенности эмоционально-волевой сферы больных с разными фор­мами афазии бывают самыми различными, от выраженного негативизма, грубости, слабодушия, благодушия и беспечности до тяжелых истериче­ских реакций, как это было с больной Л. Логопед предупредила больную о дальнейшем продолжении занятий в пятницу, В понедельник она застала больную в тяжелейшей истерической реакции из-за переноса занятий в по-ликлинику. Напомним, что больная на все похвалы и поощрения логопеда отвечала: «Ну и пусть!», «Ну и что?», «Ну и зачем?». Как выяснила логопед, больная в течение двух суток не переставая кричала на все отделение одну и ту же фразу «простите меня». Состояние усугублялось тем, что она, как вьюн, вертелась на кровати, сбив все постельные принадлежности, не подпуская к себе никого. Больных, находившихся в той же палате, пришлось переместить в коридор.

Логопеду грозил выговор, так как никто не понимал сути «конфлик­та» между ней и больной. А суть заключалась в противоборстве негати­визма больной и мягкости и доброжелательности логопеда, решившей бороться за восстановление речи больной. Больная отлично понимала, что логопед в течение трех месяцев преодолевала и сопротивлялась ее дерзким фразам: «Ну и пусть!», «Ну и зачем?», «Ну и что!». Произошла истериче­ская разрядка

Все попытки логопеда успокоить больную были безрезультатны. Несколько раз логопед приходила к ней, но ничего не помогало. И тогда логопед впервые рассердилась на больную и строго сказала: «Я не знаю, в чем ты виновата передо мной, не знаю, в чем я виновата перед тобой. Но если ты не хочешь, чтобы я получила из-за тебя выговор, то ты сейчас же встанешь и придешь ко мне в кабинет». С этими словами логопед ушла. Через 10 минут девушка пришла к логопеду и попросила прощения. Занятия возобновились.

Девушка преодолела с помощью логопеда все трудности и вернулась к учебе в университете.

В нашей многонациональной стране билингвизм, полиглотство — частое явление. Оказание речевой помощи полиглотам должно осуществляться на том языке, который является в жизни больного человека ведущим, и не только для больного, но и для членов его семьи. Если в семье, в быту больной говорит с женой, детьми на грузинском языке, то и коррекционно-педагогическая работа по преодолению афазии должна проводиться на родном языке. Однако не всегда по месту жительства имеются логопеды, хорошо владеющие языком: армянским, грузинским, азербайджан­ским и т. п. В тех случаях, когда есть перспектива значитель­ного восстановления речи у полиглота с прогнозом выхода на работу, а члены семьи, так же как и больной, владеют рус­ским языком, возможно проводить логопедическую работу на базе русского языка с постепенным вовлечением второго языка.

Приведем в качестве примера работы с полиглотом грузином, хорошо владеющим русским языком, в процессе логопедических занятий с которым использовалась нерус­ская лексика, весьма значимая для больного (имена близ­ких, географические названия Грузии и т. п.). Второй осо­бенностью этого больного было то, что он был левшой. Отец больного, а также сын, внук и другие родственники больно­го — левши. Больной был инженером-механиком и в работе пользовался только левой рукой, чертил и рисовал левой рукой, левая рука была бойцовой. Ведущий глаз был левый. Правой рукой больной лишь ел и писал. Мог писать и левой рукой. Гемипареза руки и ноги (двигательных нарушений) у больного не было. Несмотря на выраженное левшество, грубейшая афферентная моторная афазия развилась Следствие нарушения мозгового кровообращения по ише-мическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии и была той же степени тяжести, какой она наблюдается у правшей, в связи с чем левшество, если бы оно не было замечено и выявлено логопедом, могло пройти незамечен­ным, или же можно было говорить о вероятности очага поражения в левом полушарии, поскольку весьма часто при афферентной моторной афазии, так же как при сенсорной и семантической афазиях, двигательная сфера у больных сохранна. Больному было проведено компьютерно-томогра­фическое исследование головного мозга, которое под­твердило наличие большого очага поражения в левом полу­шарии и абсолютную сохранность правого полушария голов­ного мозга.

Больной Т-з е, 49 лет, грузин, инженер, поступил в НИИ невро­логии АМН СССР через год после инсульта с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, последствия двух перенесенных инфарктов сердца. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Афферентная моторная афазия.

Заключение психолога при поступлении больного в институт: больной контактен, активен. Понимание речи относительно сохранно. Затрудняется в выполнении сложных логико-грамматических конструкций. До болезни одинаково хорошо говорил и понимал по-грузински и по-русски. Собственная речь практически отсутствует. Общается больной при помощи речевого эмбола «да-да-да», интонационно богато окрашенного. Возможно повторение гласных е, и, у. При повторении слов выявляется лишь инто­национно-мелодический абрис слова на согласном а, при этом согласные звуки отсутствуют. Называния нет. Письменная речь отсутствует. Доступно списывание букв и коротких слов. Выявляется грубая апраксия артикуляторного аппарата с заменой всех согласных звуком м и словом мама. Возможно чтение про себя отдельных слов по-русски и по-грузински. Хорошо выполняет простые письменные инструкции. Ориентировка в карте, в часах сохранна. Элементарный счет сохранен. Имеется выражен­ная конструктивно-пространственная апраксия. Больной левша. Левшество наблюдается у отца, сына и внука больного, а также, у его брата и племянников. Все двигательные операции по уходу за автомашиной, вождение машины, работу на даче и на кухне больной выполнял левой рукой. Левая рука была ведущей в спорте. Лишь письмо и владение столо­выми приборами осуществлялись у больного правой рукой. Возможно, что быстро восстановившееся после инсульта понимание речи и некоторые воз­можности чтения про себя объясняются у этого больного наличием левшества. Вскоре после начала заболевания больной в течение месяца зани­мался с логопедом, пытавшимся растормозить его речь при помощи пения и. автоматизированных речевых рядов. Однако ничего кроме восстанов­ления в процессе пения слогового абриса слова не удалось достичь, в связи с чем больной обратился за помощью в НИИ неврологии АМН СССР.

При поступлении больной несколько угнетен своим состоянием, но ни-сколько не утратил своих основных преморбидных черт: высокой стенично-сти, активности, самонадеянности, самостоятельности во всем, вплоть до - вождения машины по Тбилиси, где его до болезни хорошо знали сотрудники ГАИ, не подозревавшие, что уже в течение года он не говорит и несмотря на это разъезжает по городу. Больной активно при помощи жестов объяс­няется с врачами, продавцами и т. п. В прошлом был спортсменом, хорошо пел, танцевал, был общительным. Несмотря на тяжелое состояние, был требовательным, жестковатым по отношению к жене и мягким по отноше­нию к детям и внукам. В процессе занятий с логопедом выявились дикта­торские черты его характера: настойчивое требование максимального внимания к себе.

Коррекционно-педагогическая работа началась с попытки при помощи пения и других автоматизированных речевых рядов растормозить речь больного. Однако, будучи, в состоянии воспроизвести мелодии и ритмично повторять речевой эмбол «да-да-да» при попытках воспроизвести цифровые ряды и дни недели, произносительная сторона речи остается без изменений. Так как больной прибыл на короткий срок лечения и никакого спонтанного восстановления речи у него в течение года не отмечалось, логопед решил формировать преодоление апраксии артикуляционного ап­парата при помощи оптико-акустического имитационного метода. Больной сидел за столом напротив логопеда, и ему предлагалось имитировать по слуху и зрению контрастные по способу артикуляции гласные а и у, а также звук я. Больной вслед за логопедом повторял многократно про­стейшие слоги и слова, состоящие из этих звуков и написанные крупным шрифтом в его тетради. Над каждой буквой логопед расставляла схематичные символы артикуляции звуков: а — большой кружочек, имитирую­щий широко открытый рот, у — узкую щель, м — плотно сжатые губы. На тетрадном листе были нарисованы эти же схемы. Глядя на логопеда, больной многократно произносил очень простые звуки в различной после­довательности, изолированно а, у, м, а затем по отдельным звукам вслед за логопедом произносил: ау, уа, уа, ау, уа, ам, уа, му, ум, ам, мама, муму, уа, му, ам, ау, ум, ам, ау, уа. Все произносилось с разными интонациями, причем логопед сразу же добивалась слитного произнесения звуков, несмотря на то, что на первых занятиях это больному было сложно. В конце занятия больному было предложено по зрительной и слуховой имитации сложить губы в позицию звуков в и о, повторить слова Ва-ва и Во-ва. Однако это были первые попытки вызвать звуки. Рядом с буквами в и о были нарисованы схемы, показывающие, что на в надо закусить нижнюю губу, а на о образовать овал. Очень важно с первого же занятия провести дифференциацию с помощью надстрочных знаков или символов, а также противопоставить произнесение звуков в и м, дифференцировав их, поскольку эти два звука имеют тенденцию к смешению. Логопед пока­зывает больному, что на м губы плотно сжаты, а на в нижняя губа зажима­ла зубами. Больной должен несколько раз почувствовать этот зажим, а затем, опираясь на схематичное изображение звука в, попытаться само­стоятельно произнести его. Таким образом, с первого занятия больной при­учался слушать звук, произвольно укладывал губы в различные артику­ляционные позиции и пользовался надстрочными знаками. На первом занятии больному объясняли, что эти упражнения на многократное повторение различных комбинаций из звуков а, у, м, в и о — по сути подготовительный этап к овладению всей звуковой системой языка, что они подобны артикуляционной гимнастике и что эти упражнения вре­менны и не должны смущать его. На этом же занятии больной писал эти звуки отдельно и в словах (ау, уа, мама) под диктовку, читал их, повторял вновь за логопедом. Так как апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой, то на овладение группой звуков а, у, м, а затем закрепление их и освоение в и о было затрачено 2 часа, с большим перерывом (около 4 часов) между первым и вторым занятиями. Артикуля­ционную гимнастику, проводимую при дизартрии, при афазии делать не рекомендуется, так как у больного сохранна двигательная функция языка.

На следующем, втором занятии логопед многократно повторял с больным различные звукосочетания из а, у и м, в и о, а затем перешел к вызову звука т и введению его в слова Тата, там, тут, Тома. Вызов зву­ка т осуществляется путем незначительного толчкообразного высовывания кончика языка между зубами, фиксации полученного результата при помощи слуха, зрительного восприятия артикуляции логопеда, тактиль­ного восприятия тыльной стороной кисти руки ударной волны звука, а также путем надстрочного знака, символизирующего движение языка вперед и его смычный способ образования, соприкосновение языка с зубами. Существенно, что все смешиваемые больными переднеязычные зву­ки (т, н, л) должны иметь свою наглядную символику, позволяющую им находить способы артикуляции этих звуков. Над звуком н соответственно ставится значок, изображающий назальность этого звука, — контур обра­щенного налево носа, а над л — значок, указывающий направление языка к альвеолам Л. Такая дифференцированная символика к трем передне­язычным звукам способствует предупреждению с момента вызова звуков их смешения, т. е. предупреждению литеральных парафазии. Больной сопряженно с логопедом читал эти слова, дополнял предложения (Учимся мы... тут, а гуляем, обедаем, спим... там. Царицу древней Грузии звали... Тома, Та-ма(ра). Последний слог больной не произносил.

На этом же занятии больной учился произносить местоимения мы, ты, вы, а также предложения: Мы тут, вы там, а ты (жена) там; Мама тут, а мы там. Был введен звук о в слова вот, Вова, Тома. Звук о еще не получался, но больной пытался его произносить. Освоение звука — процесс длитель­ный, кропотливый, поэтому в течение первых двух месяцев занятие начи­налось с повторения всего предшествующего материала вплоть до того момента, когда больной начал с опорой на надстрочные знаки читать первые упражнения без подсказки логопеда. На первых и последующих занятиях по освоению звука больной учился: 1) слышать этот звук, 2) вы­членять его из серии других звуков, т. е. в словах ау — уа, му — ум и т. п., и слушать последовательность этих звуков, 3) пытался настраивать свой артикуляционный аппарат как по слуху, так и путем восприятия артикуля­ционного уклада губ и языка логопеда, 4) привыкал пользоваться знаками, расставленными над буквами, и постепенно отвыкал от опоры на зритель­ное восприятие артикуляции логопеда. В процессе этой работы у больного постепенно вырабатывался слуховой контроль за своей речью, он начал слышать свои ошибки и пытался их исправить. Первая серия звуков, которые больной должен был освоить, это губные и переднеязычные, в основном согласные звуки. Из звонких согласных в первую очередь осваи­вались м и в, которые нередко смешиваются больными из-за апраксии артикуляционного аппарата. Каждый звук сразу же вводился в слово, которое произносилось по слогам. В основном это были открытые слоги, но уже на первых занятиях были введены элементарные закрытые слоги — слова, которые временно читались как два открытых слога: ту-т, та-м, а затем сливались в один слог. Таким образом, уже на первых занятиях: 1) была введена дифференциация звонких и глухих звуков, проведена подготовка к вызову звонких звуков путем освоения звука м и в, 2) была введена дифференциация открытых и закрытых слогов (СГ—СГС), что очень важно в связи с тем, что это наиболее частотные слоги русского языка, 3) были введены наречия, местоимения и проти­вительный союз а, 4) все звуки были сразу введены не только в слово, но и в простейшее предложение. Во всех случаях больному объяснялось, что лексический материал первых занятий сугубо тренировочный, временный и что с последующих занятий начнется освоение значимого для больного словаря.

На четвертом занятии после повторения предыдущего материала был освоен звук с сначала отдельно, изолированно, путем длительного «свиста» на высунутый язык с опорой на нарисованную рядом с буквой с длинную стрелу, указывающую, что это звук, в отличие от т, долгий. Затем звук с был введен в слоговые упражнения: са, со, су, сы, ас, ос, ус, ис. Над буквой с были поставлены две горизонтальные черточки, напоминающие дудку или свисток. Этот значок помогал больному успешно произносить звук с, не глядя на губы логопеда, а только слушая его. И наконец, звук с был вве­ден в значимые для больного слова: усы (больной носил усы), сам, сыт, которые чередовались с другими, также уже значимыми для него словами: мат (итог шахматной игры), то-мат, ав-то-мат, ав-то. Слова были написа­ны по слогам, каждый слог читался отдельно, наконец, эти слова пере­межались в тетради с уже освоенными словами мама, Тата, Вова, Тома и читались до тех пор, пока звучание каждого звука не начинало прибли­жаться к его инварианту. На этом этапе больной, как правило, свыкался с тем, что ряд слов является сугубо тренировочным, как бы мостиком к значимому для него словарю.

На следующем занятии логопед записывает в тетрадь больного автоматизированные речевые ряды словесно и цифрами в виде столбика: один — / — один, два — 2 — два, три — 3 — три и т. д., дни недели и месяцы года и первый куплет «Катюши». К этим автоматизированным речевым рядам логопед обращалась в течение двух месяцев по мере усвое­ния больным очередных звуков и соответствующих надстрочных знаков, которые постепенно расставлялись над теми или иными отдельными буква­ми. Сразу уточним, что число специальных надстрочных знаков было весьма ограниченно. Так, скобки и заключенные в них тире соответствова­ли артикуляции звука л, имитируя надутые щеки и сомкнутые губы, волни­стая линия ставилась над р, имитируя вибрацию языка, квадратик ставился над ш, щ и ж, имитируя утрированную позицию губ при произнесении этих звуков, долгота звуков (с, м, в, щ), уточнялась длинной линией, следующей сразу за этими звуками в слоговых упражнениях, щелевые звуки получали две короткие горизонтальные линии над буквой, смычные — столкновение двух углов по вертикали. Волнистый значок вибрации сопровождал звуки мин. Больному рисовались артикуляционные профили «икс пояснением, что воздушная струя уходит через нос, так как в одном случае губы сжаты, в другом случае язык препятствует выходу воздушной струи через рот и т. д.

В связи с тем, что апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой по сроку давности инсульта, на закрепление каждого звука уходило несколько недель, каждый день проводилось 2—3 часовых за­нятия, на которых повторялся весь пройденный материал (а он день за днем значительно расширялся), осваивалось произнесение новых слов. которые перемежались со старыми, проводились слуховые диктанты.

Логопед, повторяя предыдущие задания, усложнял их, добавляя новые слова в текст предыдущих занятий. Если на первых занятиях больной лишь заканчивал предложение, начатое логопедом, опираясь на сопряженное и отраженное произнесение конечного в предложении слова, то на после­дующих занятиях он мог читать уже все слова в предложении.

Я одеваюсь сам, я вожу авто(машину — это слово вписалось в текст позже) сам. Одновременно больной готовился к освоению слов, в которые входили наряду со «старыми» звуками еще не вызванные звуки, а также к зрительным диктантам типа: У меня был врач. Я уже говорю. Я хожу гулять. Логопед над вызванными звуками расставлял соответствующие надстрочные знаки, пояснял, что звук б близок по артикуляции к я, поэтому над ним ставился тот же знак — две скобки и тире между ними (надутые щеки и сомкнутые губы). Но главное — больной видел, что от «ненужных» ему слов он очень быстро перешел к значимым для него фразам, фрагменты которых он уже может произнести.

Звук п, временно заменявший звук б, специально дифференцировал­ся со звуком м, а м с н, подчеркивалось, что на звук я губы плотно сомкнуты, щеки надуты, воздушная струя разрывает сомкнутые губы. Ноздри больно­го на л сжимались, на л — соответственно разжимались, больной ощущал вибрацию щек и ноздрей на м.

Результаты многократного зрительного диктанта логопед проверял на следующем занятии с помощью слухового диктанта. Так, фразы Я хожу гулять и Я уже говорю были написаны с небольшим числом ошибок: «Я хежу гтулять», «Я ужо говорю». Все успехи больного подчеркивались, он начал верить в возможность восстановления речи и письма.

Для закрепления звука к использовались междометия: Вот-те на! Ha! Но! Ну! Ни-ни!, которые стимулировались разными разыгрываемыми логопедом ситуациями. Например, логопед сообщает: Жужуна (имя жены больного) сломала каблук и не придет. («Вот-те на!») Или: Я пошутила. («Но-но!» — в шутку грозит больной логопеду пальцем); «Завтра я уезжаю в командировку!» («Ну-ну!» — грозно. «Ни-ни!» — отрицательно машет рукой) и т. д.

Уже через две недели больной начал читать небольшие тексты, составляемые логопедом прямо на занятии, например: Гия — мой сын. Я видел сон. Сын носит усы. У Гии нет усов. Тут весна. У мамы Нина и Ната. Нина носит Нату.