Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии

Для семантической афазии характерно как нарушение произвольного нахождения названий предметов, бедность словаря и синтаксических средств выражения мысли, так и трудности в понимании сложных логико-грамматиче­ских конструкций. Эти больные достаточно активны в про­цессе преодоления речевых расстройств. Однако у них нередко отмечается возникновение комплексов неполноцен­ности, высокой ранимости в связи с трудностями понима­ния сложных логико-грамматических оборотов, пословиц, поговорок, содержания басен. В связи с этим преодоление дефектов импрессивной речи при этой форме афазии долж­но проводиться в обход основного дефекта.

Основой преодоления импрессивного аграмматизма и амнестических трудностей является опора на сохранные механизмы развернутого, планируемого письменного и устного высказывания. Дефекты высшего парадигматиче­ского уровня кодирования и декодирования речевого сооб­щения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирова­ния, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоотношении со всеми гности­ческими отделами, обеспечивающими более низкий, фоне­матический уровень речевого акта.

Основной задачей коррекционно-педагогической рабо­ты при этой форме афазии является восстановление смыс­ловых единиц, в норме закодированных в сложной системе синонимов и инвертированных словосочетаний, а также преодоление равнозначности всех семантически значимых признаков предмета, создание предпосылок к улавливанию основного признака предмета при нахождении обознача­ющего его слова.

Восстановление экспрессивной речи. Наиболее полно методика преодоления амнестических расстройств разработана В. М. Коганом в 1960 г. Он показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью изости смысловых связей. Каждый предмет характеризуется множеством признаков, характерных как для этого предмета, так и для других. Слова, обозначающие предметы, объединяются в различные семантические поля по различным своим признакам: по орудийности, по видовой принадлежности и т. д. В целях преодоления амнестических трудностей больной обучается нахождению признаков предмета сначала при прослушивании системы описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоятельного описания признаков предмета, его связей с другими группами предметов. Например, при начальных тадиях восстановления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнеч­ный свет на пляже, яркий цвет снега в горах и т. д., уточняет­ся, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится в различные фразеологические контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.

Больные с семантической афазией в экспрессивной речи пользуются однотипными, малоразвернутыми предложениями. Так же однообразна и их письменная речь. В целях восстановления, расширения использования больным различных синтаксических конструкций на начальной стадии восстановления используются упражнения на составление различных сложноподчиненных предложений с употребле­нием союзных слов если бы, чтобы, когда, после того как, как бы ни... и т. д.

По мере восстановления конструкций сложноподчинен­ных предложений больным предлагается использовать опре­деленные словосочетания при написании сочинений по картинкам известных художников с учетом эпохи, изобра­женной на картине, сюжета, ее деталей, пояснения причины их введения в сюжет картины (репродукции картин выбираются с учетом преморбидного уровня больных).

Преодоление импрессивного аграмматизма. Больные с емантической афазией тяжело переживают нарушения внимания на первый взгляд легких заданий. Работу по преодолению импрессивного аграмматизма следует прово­дить в обход прямого объяснения больному его затруднений, и в основном в тех случаях, когда больной может или должен вернуться к учебе или работе. Достаточная степень сохран­ности понимания ситуативной речи при семантической афазии у больных, которые не возвращаются к учебной или трудовой деятельности в силу преклонного возраста, позво­ляет ограничиться восстановлением у них ориентировки в циферблате часов, в решении простых арифметических дей­ствий (сложения, вычитания, умножения и деления в пре­делах одной-двух тысяч).

В повседневной бытовой речи наглядность ситуации и наличие элементарных парадигматических синонимов по­зволяет больным свободно справиться с теми же парадиг­мами, закодированными в сложные логико-грамматические единицы. Например, мы никогда не говорим в повседневной жизни: Положи нож справа от вилки и слева от ложки, а употребляем обороты Положи нож между вилкой и ложкой, Поставь том Пушкина слева от томика Есенина и т. д. В быту мы не употребляли и выражения брат отца и отец брата, заменив их словами дядя и отец.

При семантической афазии коррекционно-педагогическая работа по преодолению импрессивного аграмматизма начинается не с прямого объяснения больному пространст­венных ориентиров, схем решения логико-грамматической задачи, а в обход этого дефекта, путем письменного описа­ния расположения различных предметов.

Больному дается простая схема описания этих предме­тов с указанием центрального объекта или субъекта, от которого надо вести, как от точки отправления, последова­тельность описания. Иными словами, в работе с больным используются сохранные, планирующие, синтагматические функции передних речевых отделов. Например, при анализе рисунков «мужчина со шляпой», «лиса около норы», «де­вочка с куклой», «мать с дочерью», «хозяин с собакой» и т. д. больному предлагается решить вопрос, о ком или о чем он будет говорить, что является предметом его внимания. Над предметом, который обсуждается, ставится вопрос, даются соответствующие определения, характерные лишь для этого предмета: фетровая широкополая шляпа мужчи­ны, вязаная шляпка с бантиком девочки, кукла девочки, а машинка мальчика, маленькая дочка молодой матери, взрослая дочь пожилой женщины, умная собака доброго хозяина, злая собака недоброго хозяина (с опорой на соот­ветствующие рисунки). Разбираются некоторые, наиболее часто встречающиеся породы собак, обсуждаются дети с разными характерами, составляются в связи с этим слово­сочетания: заботливая дочь, заботливый сын, т. е. отраба­тывается главная парадигма в будущем свернутого слово­сочетания.

Затем переходят к описанию косвенной части словосочетательной парадигмы с уточнением того, кому этот предмет принадлежит, кто и почему не может без него обойтись. Производится сопоставление самых легких словосочетаний мамина дочка, дочкина мама. Больной уточняет лицо, о котором идет речь: мама дочки, дочка мамы, вводит эти словосочетания в различные контексты, снабжая их эпите­тами и указывая на различных картинках дочек и мам в раз­личной ситуации. Очень помогают шуточные развернутые обыгрывания фраз: Мама сидит в коляске и играет погре­мушкой, а дочка катает ее. Дочка кормит маму с ложки (этот вариант может иметь место в жизни: дочь может кормить тяжелобольную мать с ложки, но это надо оговорить).

При описании пространственного расположения трех предметов больной овладевает сложными конструкциями, включающими словосочетания с предлогами и наречиями: н ад — под, слева — справа, выше — ниже и т. д.

Восстановление понимания сложных логико-граммати­ческих конструкций проходит этап развернутого, много­кратного описания и обсуждения в различных кон­текстах.

От составления простых предложений можно перейти к описанию репродукций (открыток) картин известных художников с указанием эпохи, времени года, с употребле­нием словосочетаний зимнее утро, осенний лес, эпоха Петра I, купеческий дом, московский дворик, хозяин дома. В этих, целях используется описание известных картин, больной учится описывать разных действующих лиц рисун­ка, находить главное и второстепенное слово.

Так незаметно для себя, в нетравмирующей, не создаю­щей комплекса интеллектуальной неполноценности обста­новке, в процессе творческой, интересной работы больной овладевает в экспрессивной речи различными синтаксиче­скими конструкциями, причинно-следственными нридаточными предложениями, причастными и деепричастными оборотами.

Читая свои «сочинения», больной декодирует близкие ему тексты, после чего переходит к чтению текстов разной степени сложности, их пересказу, уточнению смысла раз­личных оборотов в тех случаях, когда он их неправильно понял.

Понимание смысла пословиц, поговорок проводится с опорой на эмоционально значимые, насыщенные большим юмором рисунки художника X. Бидструпа, рисунки из юмо­ристических журналов, на репродукции юмористических и драматических картин известных художников. Логопед предварительно их подробно обсуждает с больным, затем предлагает ему написать по ним «сочинение» с употребле­нием определенных метафор, пословиц и поговорок.

Для восстановления понимания метафор, пословиц, по­говорок логопед дает задания на чтение и пересказ их свои­ми словами с использованием некоторых смысловых оборо­тов басен И. А. Крылова, русских народных сказок, «Горе от ума» А. С. Грибоедова, юмористических текстов.

Особое место в работе по преодолению импрессивного аграмматизма занимают задания по решению арифметиче­ских задач для I—III классов средней школы. Начинается эта работа с уточнения значений слов больше — меньше, дальше — ближе, составления плана решения задачи, составления самим больным аналогичных задач и закрепле­ния полученных знаний.

Больная Т., 60 лет, инженер, поступила в НИИ неврологии АМН СССР через 8, лет после нарушения мозгового кровообращения. Диагноз: гипертоническая болезнь третьей степени, остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне вертебробазилярной системы.

Нейропсихологическое-обследованиe: больная в сознании, контактна, подвижна. Фонемати­ческий слух и слухоречевая память без изменений. Имеются трудности понимания пословиц, метафор, например: железная рука («Так не бывает.... Ну, если только из железа памятник сделать, то тогда у него будет железная рука»), светлая голова («Блондин, наверное, или седой»). Выявляется выраженный импрессивный, предложно-падежный аграмматизм, характерный для семантической афазии. Устная речь свободная, без литеральных и вербальных парафазий, но несколько бедная, упрощен­ная. Довольно часто возникают трудности в нахождении нужных слов, в связи с чем больная переходит к описанию функций предмета. Много вводных слов.

Приведем пример ее речи. Рассказ по репродукции картины Маковского «Чаепитие в Мытищах»: «Я знаю эту картину. Видала раньше. Значит, пришел батюшка... нет... батюшка сидит за столом. Его угощают, как это... ну, женщина, которая живет в деревне (крестьянка), и eще батюшка или пономарь. И еще нищий пришел... А она его отталкивает от стола и не дает милостыню. (Вопрос: Что это за нищий?) Видимо, на одном, как это, ну, чтобы не упасть.без ноги, на деревянной опоре, не на палке, а как это... на костыле. На одном костыле, не в шинели, но в лохмотьях, и она его отталкивает. С одной стороны, избыток всего, а с другой стороны, не может дать подаяния. Ну, белье там висит. И больше ничего не могу вам сказать». Таким образом, больная очень поверхностно раскрыла содержание картины, не вскрыв ее социально-драматического содержания. Опустила многие детали картины (мальчика-поводыря, награ­ды на груди бывшего защитника Севастополя, раскрытую для подаяния сумку попа, слепоту солдата и т. п.). Структура фразы очень проста, имеются амнестические трудности. Чтение и письмо сохранны.

Кроме легких речевых нарушений у больной отмечается конструктив­но-пространственная апраксия и негрубая акалькулия, выражающаяся в смешении арифметических действий.

Заключение: выраженная семантическая афазия. Легкая акаль­кулия. Конструктивно-пространственная апраксия.

Задачами коррекционно-педагогической работы были: преодоление амнестических трудностей; расширение сло­варного запаса; восстановление понимания метафор, посло­виц, содержания юмористических текстов; преодоление импрессивного аграмматизма; преодоление акалькулии.

Чтобы преодолеть имеющиеся у больной дефекты речи, логопед пользовался следующими приемами: 1) обсужде­ние признаков предметов и действующих лиц, которые больная затруднялась назвать, определение их категориаль­ной отнесенности, вставление их в различные фразы, подбор к ним синонимов (батюшка, поп, священник), обыгрывание их в различных контекстах, уточнение, в каких случаях употребляется то или иное слово в другом смысле; 2) обсуж­дение смыслового содержания пословиц, поговорок, мета­фор, написание на их темы сочинений; 3) чтение и пересказ текстов Ф. Кривина, юмористических текстов из пособий по развитию русского языка у иностранцев; 4) написание сочинений по рисункам X. Бидструпа и репродукциям изве­стных художников; 5) многократное описание пространст­венно расположенных по вертикали и горизонтали трех предметов, соотнесение этих описаний с логико-грамматическими конструкциями (например, описание расположения елки, дома, чашки и т. п.); описание двух предметов, флективно связанных между собой (ключ замка, дочка мамы), с опорой на вопросы ч ь я?, ч е г о? к о г о? и т. п., соотнесение этих словосочетаний с конструкциями брат отца, сын отца, собака хозяина с вычленением главного и второстепенные слова в предложении; 6) решение арифметических примеров с опорой на дополнительные слова прибавить, Сличить, отнять, уменьшить и их соотнесение с числом центов в математическом знаке.

В результате систематической работы в течение двух месяцев и привлечения творческих, интересных видов рабо­ты с опорой на сохранную синтагматическую сторону рече­вого высказывания в процессе выполнения письменных заданий у больной значительно расширился словарный запас, уменьшились амнестические трудности, значительно уменьшился импрессивный, особенно предложный, аграмматизм. Восстановлению многозначности слова способст­вовали обыгрывание его в разных контекстах, уточнение различных его значений, категориальной принадлежности, подбор слов той же категории, уточнение различий между синонимами, омонимами и антонимами, нахождение заме­щающих признаков предметов, однородных членов высказы­вания по тем или другим семантическим признакам, например по функции орудийности, по размеру, цвету, вку­совому признаку и т. п. Велась большая работа по пони­манию фразеологических оборотов, пословиц, поговорок, загадок.