Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Инвагинация.




Ішек инвагинациясы – ішек еттерініњ дискординациялыќ ж±мысы салдарынан іргелес жатќан ішек иірімініњ бір-бірініњ ішіне енуі. Ішек инвагинаты 3 цилиндрден: сыртќы (ќабылдайтын) ортањѓы жєне ішкі (соњѓы аталѓан екуі негізгі инвагинат) цилиндрден т±рады. Инвагинаттыњ сыртќы цилиндрініњ ортањѓысына енген жерін алќымы, ал ортањѓыныњ ішкісіне енген жерін басы немесе ±шы дейміз. Ішкі жєне ортањѓы цилиндрдіњ арасында ішектіњ шажырќайы ќысылады. (вставить рис.10 125 стр., книга Даиров ,Элькин)

Орналасуына, ену баѓытына жєне басыныњ ќ±рамына ќарап (А.П. Лебедев, 1969) инвагинацияны мына т‰рлерге бµледі :

1. ащы ішектік - инвагинаттыњ басы ащы ішектен ќ±ралѓанда;

2. тоќ ішектік – игвагинат тек тоќ ішектен т±рады;

3. соќыр ішектік – инвагинаттыњ басы соќыр ішектен т±рып, аппендикс пен

ащы ішек баугин ќаќпасынан тысќары тоќ ішектіњ ішіне кіреді;

4. Мықын-тоќ ішектік - баугин ќаќпасы арќылы ащы ішек тоќ ішек ішіне кіріп,

аппендикс пен соќыр ішек инвагинаттан тысќары жатады;

5. ащы ішек-асќазан аралыќ - ±лтабар арќылы ащы ішек асќазанѓа кіреді;

6. дивертикул-еюнальды – Меккел дивертикулы мыќын ішегініњ ішіне кіреді;

7. аппендикс-соќыр ішектік – аппендикс соќыр ішектіњ ішіне кіруі;

8. к‰рделі инвагинаттар – инвагинат 5-7 цилиндрден т±рады;

9. бірнеше – инвагинация ішектіњ бірнеше жерінде кездеседі;

Тєжірибеде жиі кездесетін соќыр-тоќ ішектік (45-60%), мыќын-тоќ ішектік (20-25%), тоќ ішектік (12-16%), жєне ащы ішектік (10-16%) инвагинация.

Инвагинацияныњ болуын бірнеше теориямен т‰сіндіреді. Механикалыќ теория – ішектіњ ќабырѓасындаѓы полип, ісік, киста перистальтика кезінде ішек иірімін µзімен бірге тарта отырып, бір-бірініњ ішіне кіруіне ыќтимал етеді. Дєрігерлік тєжірибеде инвагинацияныњ м±ндай т‰рі µте сирек (3,4%) кездеседі.

Ішектіњ б‰рісу (спазм) теориясы бойынша ішектіњ кµлденењ жєне ±зына бойына келген еттерініњ дискординациялыќ ж±мысы салдарынан инвагинацияѓа соќтырады. Ішектіњ кµлденењ еті жиырылѓанда, ішек б‰рісіп, астындаѓы иірімніњ ±зынша етініњ жиырылуы салдарынан ішек бірініњ ішіне бірі кіреді.

Салдану (паралич) теориясы – ішектіњ бір кішкене бµлігі салданып (паралич) астыњѓы иірім осы жерге кіріп кетеді.

Инвагинация клиникалыќ аѓымына ќарап төмендегідей боп бµлінеді:

1. µте жедел т‰рі – инвагинат тез арада µлі еттеніп, науќаста шоктыњ кµрінісі байќалады. Уаќытында медициналыќ кµмек кµрсетпесе (24-48 саѓ), науќаста перитонит дамып, науқастың шетінеуі µте ыќтимал. Инвагинацияныњ б±л т‰рі странгуляциялыќ ішек µтімсіздігіне жатады.

2. жедел т‰рі – ішек странгуляциясы шамалылау болып, клиникалыќ аѓымы бєсењсіп, инвагинатта деструктивті µзгерістер бірнеше саѓаттан бірнеше к‰нге дейін созылып, науќас 3-7 к‰нге дейін µмір с‰ре алады. Инвагинацияныњ б±л т‰рі обтурациялыќ ішек µтімсіздігіне жаќын.



3. жеделдеу т‰рі – ішек µтімсіздігі обтурациялыќ т‰рде болып науќас ‰шін алдыњѓы т‰рлерімен салыстырѓанда “ќауіпсіздеу” болып, операция жасамаса 7-12 к‰нге дейін µмір с‰ре алады.

Клиникасы. Инвагинацияныњ клиникалыќ кµрінісі орналасу жеріне, т‰ріне байланысты єр қилы болады. Дегенмен де инвагинацияѓа єрќашанда ‰штік симптомды - толѓаќ тєрізді ішініњ ауыруы, іш ќуысында ісіктіњ болуы жєне тік ішектен ќан кетуін жиі кездестіруге болады.

Ауру науќаста µте к‰шті, толѓаќ тєрізді ауырсынудан басталып, кейіннен ‰немі ауырсынуѓа ауысады. Ауырсынудыњ к‰штілігі ішек шажырќайыныњ ќысылуына жєне перистальтика к‰шіне байланысты. Толѓаќ тєрізді ауырсынудыњ ‰немі түріне ауысуын инвагинатта некроздыњ бола бастаѓаны деп т‰сіну керек. Ауырсыну 3-5 мин созылып, келесі 10-15 мин кейін еселенген к‰шпен ќайталанып науќастыњ мазасын алады. Жеделдеу т‰рінде ауырсыну сирегірек болып, к‰штілігі шамалы болып келеді.

Ќ±су. Науќастыњ ќ±суы ащы ішек инвагинациясында 80-85%, тоќ ішек инвагинациясында 55-60% кездеседі. Алѓашќы кезде ќ±сыќ ішкен тамаќ пен асќазанныњ с±йыќтыѓы болса, кейіннен запыран, уаќыт µткен сайын “фекальды” т‰стес болып иістенеді.

Инвагинация кезінде науќастыњ 85-90% нєжіс пен жел шыѓаруы тоќталады. Ащы ішек кей кезде тоќ іщек инвагинациясында бір рет нєжістіњ болуы ыќтимал. Дєрігерге науќастыњ соњѓы нєжісініњ т‰рініњ ќандай екенін с±рап аныќтау µте ќажет. Инвагинация кезінде ќанды нєжіс жиі кездеседі.



Науќастыњ тілі ќ±рѓаќ, ќайта-ќайта ќ±су салдарынан ќоњырќай т‰сті болып келеді. Дене ќызуы алѓашќы кезде ќалыпты, ќабыну процессі даму салдарынан не болмаса, перитониттіњ болуымен кµтеріледі.

Ауру басталар кезінде науќаста жалпы ќараѓанда мардымды мєлімет бола ќоймайды. Іштіњ кебуі, ассиметрия мен кµзге кµрінер ішек перистальтикасы инвагинацияныњ кешкі кезењдерінде байќалады. Аурудыњ басталар кезењінде пальпация кезінде науќастыњ іші ж±мсаќ, етініњ ќатаюы шамалы. Ащы-соќыр ішек инвагинациясында илеоцекльды бµлшегініњ ыѓысу салдарынан оњ жаќ мыќынныњ “бос ќалѓанын” (Шиман-Данс симптомы) аңғарамыз. Іш пальпациясы кезінде аныќталатын сопаќша келген ісікті табу инвагинацияныњ бірде-бір айќын және ерте белгісі болып табылады. Инвагинацияныњ орналасу жеріне байланысты м±ндай “ісік” єр жерден аныќталып, ж±мсаќтау, ќозѓалѓыш жєне µз формасын µзгерткіш болып келеді.

А.А. Руштыњ (1936 ж) айтуынша, м±ндай ісікті (инвагинатты) саусаќпен ±стаѓаннан соњ перистальтика к‰шейіп, ауырсыну ±лѓая т‰седі. Кей жаѓдайда µз формасын µзгертіп біресе дµњгелекшеніп, біресе контуры айќын аныќталмаѓандай болып, іш ќуысыныњ єр жерінде табылатын инвагинатты К.Я. Кенигсберг “кµшпенді ісік” деп атады. Осындай кезде инвагинатты кистамен, гидронефрозбен жєне толѓан ќуыќпен шатыстырып алуѓа болады.

Валя симптомы науќастардыњ 50-78% (Д.П. Чухриенко) кезессе, оныњ болмауы инвагинация диагнозын аныќтауѓа кедергісін жасамауы керек.

Іш аускультациясы кезінде инвагинатќа жаќындаѓан сайын перистальтика шуы айќын естіле бастайды. Обтурациялыќ инвагинация кезінде ішек перистальтикасыныњ єлсіреуі, не болмаса естілмеуі диагностикалыќ мањызынан гµрі болжамдыќ (науқастың өмірі үшін қауіпті) мєні зор .

Ректальды тексерісте нєжісте ќанныњ немесе оныњ ізін баќылауѓа болады. Дегенмен де, м±ндай тексеріс кезінде ќанныњ болмауы инвагинацияны жоќќа шыѓармайды. Кей жаѓдайларда тік ішек тексерісінде саусаќтыњ ±шымен тыѓызданѓан инвагинаттыњ µзі аныќталады.

Рентгендік тексерісте ішек µтімсіздіктіњ белгісін ѓана емес, инвагинацияѓа тєн кейбір белгілерді табуѓа болады. Ащы ішектік инвагинация кезінде Клойбер тостаѓаншасы, ал тоќ ішек инвагинациясында тоќ ішек желденіп, ащы ішекте Клойбер тостаѓаншасы болмайды. Кейбір жаѓдайда желденген тоќ ішектіњ тасасында инвагинаттыњ µзі кµрінеді.

Инвагинация кезінде ирригоскопияныњ диагностикалыќ мєні өте зор. Контрасты ирригоскопияда ішке иілген контуры б±дыр жєне екі-, ‰ш тістес дефект аныќталып, ал инвагинаттыњ µзі шењберленген не болмаса жиналѓан спираль тєрізді болып келеді.

УДЗ кезінде кµлденењ сканограммада эхопозитивті дµњгелек ќ±рлымды «нысана» сиптомы көрінеді.(вставить рис 1 182 стр ультрозвук диагностика в детс хир) ¦зынша сканограммада эхопозитивті сопаќша не болмаса цилиндр тєрізді ќатпаршаќ ќ±рлымды “жалѓан б‰йрек” симптомы кездеседі.

Лабораторлыќ анализдегі лейкоциттіњ кµтерілуі, лейкоформуланыњ солѓа ыѓысуы жєне ќанныњ ќоюлануы диагностикалыќ мањызынан гµрі инвагинацияныњ асќынуын дєлелдейді.

Емдеуі. ¤рлеме жєне ќ±лама тоќ ішек инвагинациясыныњ бастапќы кезењінде консервативті ем ќолданалуы м‰мкін. Рентгендік баќылаумен тік ішекте ауа болмаса, барий жіберу арќылы инвагинатты жазуѓа болады. Осындай тєсілмен инвагинаттыњ басына т‰скен ќысымныњ әсерімен ішкі цилиндр біртіндеп жазылады.

Науќас ауруханаѓа т‰скеннен соњ 2 саѓат ішінде оперативті ем ќолдану ќажет. Ортањѓы лапаротомия жасаѓаннан кейін µлі еттенбеген инвагинатты саумалап, ішекті заќымдамауѓа тырысып, дезинвагинация жасау керек. Дезинвагинация жасай алмаѓан кезде, болмаса ішек µлі еттенгенде, ішек резекциясыныњ жалпы ережесін ±стана отырып ішекті алып тастау керек.

 

 

Құрсақ жабысқаќ ауруы.

Жабысқаќ ауруы – ашыќ, жабыќ зақымдалудан жєне операциядан кейін құрсақ қуысының ішкі мүшелерде, єсіресе ішек аралыќ жабысќаќтар түзілуімен байланысты патологиялыќ жаѓдайларды белгілеуге қолданылатын түсінік.

Жабысќаќ ауруы - оперативті емнен жєне ќ±рсаќ ќуысыныњ жабыќ заќымынан кейін болатын сырќат. Құрсақ хирургиясының дамуы барысында көптеген хирургтар релапаратомиядан кейін құрсақ қуысының мүшелерінің өзара жабысып бірігетінін байқаған. Осындай жабысып бірігулерді хирургтар іштің қабыну процесстерінен және құрсақ ќуысыныњ заќымдалуынан кейін туындайды деп есептеген. Пайр операциядан кейін құрсақ қуысындағы бірікпелердің түзілуіне көп көңіл аударды. 1914 жылы Пайр баспа жүзінде әртүрлі оперативті емдеулерден кейінгі құрсақ қуысының 157 жабысќаќ ауруын жариялады. Ол алѓашќы рет жабысќаќ ауруыныњ профилактикасыныњ қажеттілігін атап µтті.

Кейінірек осы мәселені Нобль, В.А.Оппель, Н.И.Дедерер, Н.И. Блинов, Р.А. Жиенчевский және т.б. зерттеді. Осы күнге дейін жабысќаќ ауруы өзінің өзектілігін жоғалтқан жоқ.

Этиологиясы.

Жабысќаќ ауруынныњ пайда болуын түсіну үшін іштіктіњ құрылысын білу қажет. Іштіктіњ гистологиялық құрылысы к‰рделі, ол біртекті құрылыс емес, әр түрлі морфологиялық қабаттардан тұрады. Ең беткі қабаты - мезотелий болып табылады. Физиологиялық жағдайда мезотелий клеткалары үздіксіз ауысуып отырады. Құрсақ қуысыныњ белгілі аймақтарына тамырлардан ультрафильтрация жолымен сұйықтық бөлінеді. Диафрагма қозғалысы мен перистальтика әсерінен сұйықтық құрсақ қуысында кедергісіз қозғалып, сіңірілетін құрсақ аймақтарына барады. Құрсақ қуысында сұйықтықтың белгілі бір мөлшерде болуы ішектің перистальтикалық қозғалысын жењілдетіп және құрсақ қуысы мүшелерінің сірлі қабықшалары арасындаѓы үйкелісті азайтып, жабысќаќтыњ болмауына себебін тигізеді.

Жабысќаќ ауруының пайда болу себептері. Іштіктіњ бірігуіне әкелетін бірнеше себептер бар.

1. Жабысќаќ ауруыныњ пайда болуының негізгі себебі іштіктіњ заќымдалуы (іштікті қысқышпен ұстау, инструменттің қырымен, құрғақ марлімен, салфеткамен сүрту, ашық және жабық құрсақ зақымдары). Іштіктіњ зақымдалған уақыттан бастап құрсақта сірлі-фиброзды экссудат бµлініп, онда әр түрлі клеткалы элементтер түзіледі. Экссудаттаѓы фибрин зақымдалған жерге барып жабысады. Екінші тәуліктің аяғында құрсақта нәзік фиброзды түзілістер байқалады.

Беткейлік заќымдалѓан іштіктіњ бетін фибрин талшыќтары бітеп дєнекерлейді. М±ндай жаѓдайларда фибрин талшыќтары перистальтика салдарынан ‰зіліп, болмаса ќайта сіњуі байќалады. Іштік терең (шекаралы мембранадан єрі) зақымдалса, екінші реттік тартылу арќылы жазылып, іштіктіњ бетінде жаќсы васкулиризацияланаѓан грануляциялыќ ткань байда болып, фибрин талшыќтарыныњ арасында тартылу бағытына сәйкес орналасќан коллаген т‰зіледі. Жабысќаќ арасында кµптеген вена тамырларымен нерв талшыќтары пайда болғаннан кейін м±ндай жабысќаќ ќайтадан сіњбейді.

Әсіресе, висцеральді және париетальді іштіктіњ жапырақшалары зақымдалып жараланған аймақтармен т‰йіскенде ауќымды жабысќаќтар түзіледі. Операция кезіндегі сірлі беткейлердіњ заќымдануы, осы жердіњ парез салдарынан 2-3 к‰н бір-бірінде жанасып жатуы, ішектің жабысып ќалуына себепкер.

2. Жабысќаќтар құрсақ қуысындағы қабыну процесстері нәтижесінде дамиды. Бұған негізгі себептердің бірі-жедел іріңді перитонит. Созылмалы қабыну процессі - туберкулез де жабысќаќ процессін тудырады. Жедел іріңді перитонитте құрсақ қуысында ірің жиналып, париетальді іштік ісініп, осы себептен мезотелий жєне одан да терењ жатќан ќабаттар заќымданѓанда жабысќаќ процессіне соќтырады. Құрсақ ќуысындаѓы ќабыну процессініњ салдарынан перистальтиканың єлсіреп не болмаса тоқтап, ішек иірімдерінің ұзақ уақыт өзара жанасуына, бµлінген фибрин арќасында бір-біріне жабысуына әкеледі. Үлкен шарбы қабынған ішек иірімдерімен т±тасып, ќабынѓан конгломератќа айналады. Жедел перитониттерде экссудаттың жиналу жеріне байланысты жабысќаќтар ќ±рсаќтыњ төменгі бөлімдерінде түзіледі. Көптеген жағдайларда іріңді перитониттен кейін ащы ішек иірімдерініњ өзара жабысуы байқалады.

3. Құрсақ қуысында бөгде денелердің болуы, медициналыќ дәрілік заттар да (йод, спирт, люголь ертіндісі, тальк) жабысќаќтыњ түзілуін күшейтеді. Құрсаққа түскесін тальктің ұнтаѓы гранулеманың түзілуіне әкеліп соқтырады. Бұл жағдайда тальк тек механикалық қана емес, сонымен бірге, химиялық әсер көрсетіп, созылмалы пролиферативті сипаты бар асептикалық қабыну процессін тудырады.

Тәжірбиелік зерттеу көрсеткіштері бойынша, құрсақ қуысына талькті енгізгеннен кейін шарбы мен париетальді іштік аралық және ащы ішек иірімдерініњ арасында ауќымды жалпақ жабысќаќтар дамиды.

Жабысќаќ ауруын емдік ретінде ќ±рсаќ ќуысына енгізілетін дєрілер де тудырады. Хиургиялық тәжірибеде антибиотиктерді енгізу үшін құрсақ қуысына микроирригаторды қалдыру әдісі кең дамыѓан. 1-2 тәуліктен кейін микроирригатордыњ жан-жаѓында іштіктіњ жабысуы болып өзек (канал) түзіліп, ќ±рсаќ ќуысына жіберген антибиотиктер тарамайтындықтан қазіргі кезде осындай емдеу тиімді деп есептелмейді. Сондықтан антибиотиктерді жергілікті жіберудің тиімділігі - єлі к‰нге дейін толыќ шешілмеген жаѓдай.

4. Операциядан кейін құрсақ қуысына жиналған қан. Іште қалған қаннан фибрин талшықтары түзүліп, ішек аралық жабысқақтарға соқтырады.

5. Құрсақ жабысқақтарының болуына іштіктің ауамен құрғауы. Лапаротомия кезінде ішектің құрсақтан тысқары ұзақ жатып құрғауы, эвентрация кезінде іштік ауамен құрғап кейіннен жабысқақ ауруына әкеледі.

6. Операциядан кейінгі ішектің салдануы (парезі) ішек аралық жабысқақтарға негізгі себеп. Сондықтан да операциядан кейінгі 3-5 күннен бастап ішектің стимуляциясын бастау қажет.

7. Құрсақ қуысындағы мүшелердің созылмалы аурулары – созылмалы аппендицит,

холецистит, асқазан және ұлтабар жара аурулары, сигмоидит, колит т.б. ішек жабысқақтарына соқтырады. Осындай себеппен туындаған жабысқақтарды перивисцерит деп атайды.

Көптеген хирургтар іштіктіњ терең заќымдауынан кейін пайда болатын жабысќаќтар сіңірілмей олар µз ќ±рамын қайтадан µзгертеді деп есептейді. Керсінше, жедел қабынудан кейін пайда болѓан құрсақ қуысындаѓы жабысќаќтар ќайтадан сіњуі жиі кездеседі. Б±ѓан дєлел аппендикулярлы инфильтраттан кейін пайда болѓан ішек жабысќаќтарыныњ ќайтадан сіњуі. Осыѓан орай іріњді перитониттіњ алғашқы кезењінен кейін жабысќаќтарды сіњдіретін физиотерапия емдерін ќолдану д±рыс болып есептеледі. Керсінше кешкі кезењде ќолданѓан физиотерапиядан ешќандай емдік нєтиже бермейді.

Патогенезі.

Операциядан кейінгі жабысқақтарды туындатадын факторлар да әр түрлі. Құрсақ қуысының ауруларынан (аппендицит, холецистит, аднексит, колит т.б.) және операциядан кейінгі жабысқақтарды - қабыну процессінен кейінгі жабысқақтар дейміз. Бұлардың патогенезі біркелкі. Қабыну процесстің салдарынан экссудат бөлініп, олардан фибрин талшықтары түзіліп, мезотелий зақымдалады. Фибрин талшықтары салдарынан іргелес жатқан мүшелер бір-біріне жабысады. Қабыну процессінің пролиферативті фазасында 2-3 күн фибриннен фибробластар пайда болып, соңғысынан коллаген талшықтары түзіледі. Дәнекерлену процессі 7-ші күннен бастап 21-ші күнге дейін созылады. Осы уақыттың ішінде жабысқақтардың бойында қан тамырлары мен нерв талшықтары пайда болып, 30-шы күні аяқталады. Дегенмен де кейбір науқастарда

жабысқақ процессі өте күшті дамып, ал кейбіреуінде тіпті бірнеше лапаротомиядан кейін де жабысқақ қалмайды. Осының себебі неде жатыр екен?

Р.А. Жиенчевскийдің айтуынша, жабысқақ түзілгіштіктің негізгі себебі - қабыну процессі кезінде аутоиммундық компоненттің болуында.

Қабыну процессі негізінде экссудаттан тромбопластиннің әсерінен фибриноген түзіледі. Аутоиммундық аллергиялық компонент болмаса, қабыну процессі тез қайтады. Іштік өзінің фибринолитикалық, антикоагулянттың және протеолиздің қасиетін тез орнына келтіреді. Фибрин пайда болғаннан кейін ткандардан фибринолизин мен протеолизді белсендіргіш бөлініп, профибринолизді белсендіреді. Ол фибрин қабыршықтарын ерітіп, сіңдіріп жібереді. Осындай процесс жабысқақ түзілмейтін науқастарда үнемі болады.

Аутоиммундық, аллергиялық компонент косылғанда, процесс басқаша жүреді. Қабыну процессі аллергиялық реакцияның тежелген түрі нәтижесінде ұзаққа созылып, іштікте терең дистрофикалық, зат алмасу бұзылыстардың салдарынан ферменттік системаның тепе-теңдігі бұзылады. Іштік протеолитикалық, фибринолитикалық қасиетін жоғалтып профибринолизинді белсендіре алмайды. Түзілген фибринолизин орнығып, оның үстіне фибробластар тұнып дәнекерленеді. Сонымен, жабысқақ түзілгіштік болу үшін науқаста аутоиммундық сенсебилизацияның болуы негізгі қазық болып есептеледі.

Жабысќаќ процессініњ масштабы єр т‰рлі болып келіп, жазық жабысќаќ немесе екі жерге бекіген ширатпа жабысќаќ т‰рінде кездесуі м‰мкін. Жабысќаќ процесстер операция тілігініњ астында жєне жарыќ ќалтасыныњ ішінде жиі кездеседі. Сондыќтан да жабысќаќтан туындаған ішек µтімсіздігі кезінде тілік жасаѓанда ісінген ішекті заќымдап алу м‰мкіндігі µте қажет.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.007 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал