Инвагинация.

Ішек инвагинациясы – ішек еттерініњ дискординациялыќ ж±мысы салдарынан іргелес жатќан ішек иірімініњ бір-бірініњ ішіне енуі. Ішек инвагинаты 3 цилиндрден: сыртќы (ќабылдайтын) ортањѓы жєне ішкі (соњѓы аталѓан екуі негізгі инвагинат) цилиндрден т±рады. Инвагинаттыњ сыртќы цилиндрініњ ортањѓысына енген жерін алќымы, ал ортањѓыныњ ішкісіне енген жерін басы немесе ±шы дейміз. Ішкі жєне ортањѓы цилиндрдіњ арасында ішектіњ шажырќайы ќысылады. (вставить рис.10 125 стр., книга Даиров, Элькин)

Орналасуына, ену баѓытына жєне басыныњ ќ±рамына ќарап (А.П. Лебедев, 1969) инвагинацияны мына т‰рлерге бµледі:

1. ащы ішектік - инвагинаттыњ басы ащы ішектен ќ±ралѓанда;

2. тоќ ішектік – игвагинат тек тоќ ішектен т±рады;

3. соќыр ішектік – инвагинаттыњ басы соќыр ішектен т±рып, аппендикс пен

ащы ішек баугин ќаќпасынан тысќары тоќ ішектіњ ішіне кіреді;

4. Мық ын-тоќ ішектік - баугин ќаќпасы арќылы ащы ішек тоќ ішек ішіне кіріп,

аппендикс пен соќыр ішек инвагинаттан тысќары жатады;

5. ащы ішек-асќазан аралыќ - ±лтабар арќылы ащы ішек асќазанѓа кіреді;

6. дивертикул-еюнальды – Меккел дивертикулы мыќын ішегініњ ішіне кіреді;

7. аппендикс-соќыр ішектік – аппендикс соќыр ішектіњ ішіне кіруі;

8. к‰рделі инвагинаттар – инвагинат 5-7 цилиндрден т±рады;

9. бірнеше – инвагинация ішектіњ бірнеше жерінде кездеседі;

Тєжірибеде жиі кездесетін соќыр-тоќ ішектік (45-60%), мыќын-тоќ ішектік (20-25%), тоќ ішектік (12-16%), жєне ащы ішектік (10-16%) инвагинация.

Инвагинацияныњ болуын бірнеше теориямен т‰сіндіреді. Механикалыќ теория – ішектіњ ќабырѓасындаѓы полип, ісік, киста перистальтика кезінде ішек иірімін µзімен бірге тарта отырып, бір-бірініњ ішіне кіруіне ыќтимал етеді. Дєрігерлік тєжірибеде инвагинацияныњ м±ндай т‰рі µте сирек (3, 4%) кездеседі.

Ішектіњ б‰рісу (спазм) теориясы бойынша ішектіњ кµлденењ жєне ±зына бойына келген еттерініњ дискординациялыќ ж±мысы салдарынан инвагинацияѓа соќтырады. Ішектіњ кµлденењ еті жиырылѓанда, ішек б‰рісіп, астындаѓы иірімніњ ±зынша етініњ жиырылуы салдарынан ішек бірініњ ішіне бірі кіреді.

Салдану (паралич) теориясы – ішектіњ бір кішкене бµлігі салданып (паралич) астыњѓы иірім осы жерге кіріп кетеді.

Инвагинация клиникалыќ аѓымына ќарап тө мендегідей боп бµлінеді:

1. µте жедел т‰рі – инвагинат тез арада µлі еттеніп, науќаста шоктыњ кµрінісі байќалады. Уаќытында медициналыќ кµмек кµрсетпесе (24-48 саѓ), науќаста перитонит дамып, науқ астың шетінеуі µте ыќтимал. Инвагинацияныњ б±л т‰рі странгуляциялыќ ішек µтімсіздігіне жатады.

2. жедел т‰рі – ішек странгуляциясы шамалылау болып, клиникалыќ аѓымы бєсењсіп, инвагинатта деструктивті µзгерістер бірнеше саѓаттан бірнеше к‰нге дейін созылып, науќас 3-7 к‰нге дейін µмір с‰ре алады. Инвагинацияныњ б±л т‰рі обтурациялыќ ішек µтімсіздігіне жаќын.

3. жеделдеу т‰рі – ішек µтімсіздігі обтурациялыќ т‰рде болып науќас ‰шін алдыњѓы т‰рлерімен салыстырѓанда “ќауіпсіздеу” болып, операция жасамаса 7-12 к‰нге дейін µмір с‰ре алады.

Клиникасы. Инвагинацияныњ клиникалыќ кµрінісі орналасу жеріне, т‰ріне байланысты єр қ илы болады. Дегенмен де инвагинацияѓа єрќашанда ‰штік симптомды - толѓаќ тєрізді ішініњ ауыруы, іш ќуысында ісіктіњ болуы жєне тік ішектен ќан кетуін жиі кездестіруге болады.

Ауру науќаста µте к‰шті, толѓаќ тєрізді ауырсынудан басталып, кейіннен ‰немі ауырсынуѓа ауысады. Ауырсынудыњ к‰штілігі ішек шажырќайыныњ ќысылуына жєне перистальтика к‰шіне байланысты. Толѓаќ тєрізді ауырсынудыњ ‰немі тү ріне ауысуын инвагинатта некроздыњ бола бастаѓаны деп т‰сіну керек. Ауырсыну 3-5 мин созылып, келесі 10-15 мин кейін еселенген к‰шпен ќайталанып науќастыњ мазасын алады. Жеделдеу т‰рінде ауырсыну сирегірек болып, к‰штілігі шамалы болып келеді.

Ќ±су. Науќастыњ ќ±суы ащы ішек инвагинациясында 80-85%, тоќ ішек инвагинациясында 55-60% кездеседі. Алѓашќы кезде ќ±сыќ ішкен тамаќ пен асќазанныњ с±йыќтыѓы болса, кейіннен запыран, уаќыт µткен сайын “фекальды” т‰стес болып иістенеді.

Инвагинация кезінде науќастыњ 85-90% нєжіс пен жел шыѓаруы тоќталады. Ащы ішек кей кезде тоќ іщек инвагинациясында бір рет нєжістіњ болуы ыќтимал. Дєрігерге науќастыњ соњѓы нєжісініњ т‰рініњ ќандай екенін с±рап аныќтау µте ќажет. Инвагинация кезінде ќанды нєжіс жиі кездеседі.

Науќастыњ тілі ќ±рѓаќ, ќайта-ќайта ќ±су салдарынан ќоњырќай т‰сті болып келеді. Дене ќызуы алѓашќы кезде ќалыпты, ќабыну процессі даму салдарынан не болмаса, перитониттіњ болуымен кµтеріледі.

Ауру басталар кезінде науќаста жалпы ќараѓанда мардымды мєлімет бола ќоймайды. Іштіњ кебуі, ассиметрия мен кµзге кµрінер ішек перистальтикасы инвагинацияныњ кешкі кезењдерінде байќалады. Аурудыњ басталар кезењінде пальпация кезінде науќастыњ іші ж±мсаќ, етініњ ќатаюы шамалы. Ащы-соќыр ішек инвагинациясында илеоцекльды бµлшегініњ ыѓысу салдарынан оњ жаќ мыќынныњ “бос ќалѓанын” (Шиман-Данс симптомы) аң ғ арамыз. Іш пальпациясы кезінде аныќталатын сопаќша келген ісікті табу инвагинацияныњ бірде-бір айќын жә не ерте белгісі болып табылады. Инвагинацияныњ орналасу жеріне байланысты м±ндай “ісік” єр жерден аныќталып, ж±мсаќтау, ќозѓалѓыш жєне µз формасын µзгерткіш болып келеді.

А.А. Руштыњ (1936 ж) айтуынша, м±ндай ісікті (инвагинатты) саусаќпен ±стаѓаннан соњ перистальтика к‰шейіп, ауырсыну ±лѓая т‰седі. Кей жаѓдайда µз формасын µзгертіп біресе дµњгелекшеніп, біресе контуры айќын аныќталмаѓандай болып, іш ќуысыныњ єр жерінде табылатын инвагинатты К.Я. Кенигсберг “кµшпенді ісік” деп атады. Осындай кезде инвагинатты кистамен, гидронефрозбен жєне толѓан ќуыќпен шатыстырып алуѓа болады.

Валя симптомы науќастардыњ 50-78% (Д.П. Чухриенко) кезессе, оныњ болмауы инвагинация диагнозын аныќтауѓа кедергісін жасамауы керек.

Іш аускультациясы кезінде инвагинатќа жаќындаѓан сайын перистальтика шуы айќын естіле бастайды. Обтурациялыќ инвагинация кезінде ішек перистальтикасыныњ єлсіреуі, не болмаса естілмеуі диагностикалыќ мањызынан гµрі болжамдыќ (науқ астың ө мірі ү шін қ ауіпті) мєні зор.

Ректальды тексерісте нєжісте ќанныњ немесе оныњ ізін баќылауѓа болады. Дегенмен де, м±ндай тексеріс кезінде ќанныњ болмауы инвагинацияны жоќќа шыѓармайды. Кей жаѓдайларда тік ішек тексерісінде саусаќтыњ ±шымен тыѓызданѓан инвагинаттыњ µзі аныќталады.

Рентгендік тексерісте ішек µтімсіздіктіњ белгісін ѓана емес, инвагинацияѓа тєн кейбір белгілерді табуѓа болады. Ащы ішектік инвагинация кезінде Клойбер тостаѓаншасы, ал тоќ ішек инвагинациясында тоќ ішек желденіп, ащы ішекте Клойбер тостаѓаншасы болмайды. Кейбір жаѓдайда желденген тоќ ішектіњ тасасында инвагинаттыњ µзі кµрінеді.

Инвагинация кезінде ирригоскопияныњ диагностикалыќ мєні ө те зор. Контрасты ирригоскопияда ішке иілген контуры б±дыр жєне екі-, ‰ш тістес дефект аныќталып, ал инвагинаттыњ µзі шењберленген не болмаса жиналѓан спираль тєрізді болып келеді.

УДЗ кезінде кµлденењ сканограммада эхопозитивті дµњгелек ќ±рлымды «нысана» сиптомы кө рінеді.(вставить рис 1 182 стр ультрозвук диагностика в детс хир) ¦зынша сканограммада эхопозитивті сопаќша не болмаса цилиндр тєрізді ќатпаршаќ ќ±рлымды “жалѓан б‰йрек” симптомы кездеседі.

Лабораторлыќ анализдегі лейкоциттіњ кµтерілуі, лейкоформуланыњ солѓа ыѓысуы жєне ќанныњ ќоюлануы диагностикалыќ мањызынан гµрі инвагинацияныњ асќынуын дєлелдейді.

Емдеуі. ¤рлеме жєне ќ±лама тоќ ішек инвагинациясыныњ бастапќы кезењінде консервативті ем ќолданалуы м‰мкін. Рентгендік баќылаумен тік ішекте ауа болмаса, барий жіберу арќылы инвагинатты жазуѓа болады. Осындай тєсілмен инвагинаттыњ басына т‰скен ќысымныњ ә серімен ішкі цилиндр біртіндеп жазылады.

Науќас ауруханаѓа т‰скеннен соњ 2 саѓат ішінде оперативті ем ќолдану ќажет. Ортањѓы лапаротомия жасаѓаннан кейін µлі еттенбеген инвагинатты саумалап, ішекті заќымдамауѓа тырысып, дезинвагинация жасау керек. Дезинвагинация жасай алмаѓан кезде, болмаса ішек µлі еттенгенде, ішек резекциясыныњ жалпы ережесін ±стана отырып ішекті алып тастау керек.

Қ ұ рсақ жабысқ аќ ауруы.

Жабысқ аќ ауруы – ашыќ, жабыќ зақ ымдалудан жєне операциядан кейін қ ұ рсақ қ уысының ішкі мү шелерде, єсіресе ішек аралыќ жабысќаќтар тү зілуімен байланысты патологиялыќ жаѓдайларды белгілеуге қ олданылатын тү сінік.

Жабысќаќ ауруы - оперативті емнен жєне ќ±рсаќ ќуысыныњ жабыќ заќымынан кейін болатын сырќат. Қ ұ рсақ хирургиясының дамуы барысында кө птеген хирургтар релапаратомиядан кейін қ ұ рсақ қ уысының мү шелерінің ө зара жабысып бірігетінін байқ ағ ан. Осындай жабысып бірігулерді хирургтар іштің қ абыну процесстерінен жә не қ ұ рсақ ќуысыныњ заќымдалуынан кейін туындайды деп есептеген. Пайр операциядан кейін қ ұ рсақ қ уысындағ ы бірікпелердің тү зілуіне кө п кө ң іл аударды. 1914 жылы Пайр баспа жү зінде ә ртү рлі оперативті емдеулерден кейінгі қ ұ рсақ қ уысының 157 жабысќаќ ауруын жариялады. Ол алѓашќы рет жабысќаќ ауруыныњ профилактикасыныњ қ ажеттілігін атап µтті.

Кейінірек осы мә селені Нобль, В.А.Оппель, Н.И.Дедерер, Н.И. Блинов, Р.А. Жиенчевский жә не т.б. зерттеді. Осы кү нге дейін жабысќаќ ауруы ө зінің ө зектілігін жоғ алтқ ан жоқ.

Этиологиясы.

Жабысќаќ ауруынныњ пайда болуын тү сіну ү шін іштіктіњ қ ұ рылысын білу қ ажет. Іштіктіњ гистологиялық қ ұ рылысы к‰рделі, ол біртекті қ ұ рылыс емес, ә р тү рлі морфологиялық қ абаттардан тұ рады. Ең беткі қ абаты - мезотелий болып табылады. Физиологиялық жағ дайда мезотелий клеткалары ү здіксіз ауысуып отырады. Қ ұ рсақ қ уысыныњ белгілі аймақ тарына тамырлардан ультрафильтрация жолымен сұ йық тық бө лінеді. Диафрагма қ озғ алысы мен перистальтика ә серінен сұ йық тық қ ұ рсақ қ уысында кедергісіз қ озғ алып, сің ірілетін қ ұ рсақ аймақ тарына барады. Қ ұ рсақ қ уысында сұ йық тық тың белгілі бір мө лшерде болуы ішектің перистальтикалық қ озғ алысын жењілдетіп жә не қ ұ рсақ қ уысы мү шелерінің сірлі қ абық шалары арасындаѓы ү йкелісті азайтып, жабысќаќтыњ болмауына себебін тигізеді.

Жабысќаќ ауруының пайда болу себептері. Іштіктіњ бірігуіне ә келетін бірнеше себептер бар.

1. Жабысќаќ ауруыныњ пайда болуының негізгі себебі іштіктіњ заќымдалуы (іштікті қ ысқ ышпен ұ стау, инструменттің қ ырымен, қ ұ рғ ақ марлімен, салфеткамен сү рту, ашық жә не жабық қ ұ рсақ зақ ымдары). Іштіктіњ зақ ымдалғ ан уақ ыттан бастап қ ұ рсақ та сірлі-фиброзды экссудат бµлініп, онда ә р тү рлі клеткалы элементтер тү зіледі. Экссудаттаѓы фибрин зақ ымдалғ ан жерге барып жабысады. Екінші тә уліктің аяғ ында қ ұ рсақ та нә зік фиброзды тү зілістер байқ алады.

Беткейлік заќымдалѓан іштіктіњ бетін фибрин талшыќтары бітеп дєнекерлейді. М±ндай жаѓдайларда фибрин талшыќтары перистальтика салдарынан ‰зіліп, болмаса ќайта сіњуі байќалады. Іштік терең (шекаралы мембранадан єрі) зақ ымдалса, екінші реттік тартылу арќылы жазылып, іштіктіњ бетінде жаќсы васкулиризацияланаѓан грануляциялыќ ткань байда болып, фибрин талшыќтарыныњ арасында тартылу бағ ытына сә йкес орналасќан коллаген т‰зіледі. Жабысќаќ арасында кµптеген вена тамырларымен нерв талшыќтары пайда болғ аннан кейін м±ндай жабысќаќ ќайтадан сіњбейді.

Ә сіресе, висцеральді жә не париетальді іштіктіњ жапырақ шалары зақ ымдалып жараланғ ан аймақ тармен т‰йіскенде ауќымды жабысќаќтар тү зіледі. Операция кезіндегі сірлі беткейлердіњ заќымдануы, осы жердіњ парез салдарынан 2-3 к‰н бір-бірінде жанасып жатуы, ішектің жабысып ќалуына себепкер.

2. Жабысќаќтар қ ұ рсақ қ уысындағ ы қ абыну процесстері нә тижесінде дамиды. Бұ ғ ан негізгі себептердің бірі-жедел ірің ді перитонит. Созылмалы қ абыну процессі - туберкулез де жабысќаќ процессін тудырады. Жедел ірің ді перитонитте қ ұ рсақ қ уысында ірің жиналып, париетальді іштік ісініп, осы себептен мезотелий жєне одан да терењ жатќан ќабаттар заќымданѓанда жабысќаќ процессіне соќтырады. Қ ұ рсақ ќуысындаѓы ќабыну процессініњ салдарынан перистальтиканың єлсіреп не болмаса тоқ тап, ішек иірімдерінің ұ зақ уақ ыт ө зара жанасуына, бµлінген фибрин арќасында бір-біріне жабысуына ә келеді. Ү лкен шарбы қ абынғ ан ішек иірімдерімен т±тасып, ќабынѓан конгломератќа айналады. Жедел перитониттерде экссудаттың жиналу жеріне байланысты жабысќаќтар ќ±рсаќтыњ тө менгі бө лімдерінде тү зіледі. Кө птеген жағ дайларда ірің ді перитониттен кейін ащы ішек иірімдерініњ ө зара жабысуы байқ алады.

3. Қ ұ рсақ қ уысында бө где денелердің болуы, медициналыќ дә рілік заттар да (йод, спирт, люголь ертіндісі, тальк) жабысќаќтыњ тү зілуін кү шейтеді. Қ ұ рсақ қ а тү скесін тальктің ұ нтаѓы гранулеманың тү зілуіне ә келіп соқ тырады. Бұ л жағ дайда тальк тек механикалық қ ана емес, сонымен бірге, химиялық ә сер кө рсетіп, созылмалы пролиферативті сипаты бар асептикалық қ абыну процессін тудырады.

Тә жірбиелік зерттеу кө рсеткіштері бойынша, қ ұ рсақ қ уысына талькті енгізгеннен кейін шарбы мен париетальді іштік аралық жә не ащы ішек иірімдерініњ арасында ауќымды жалпақ жабысќаќтар дамиды.

Жабысќаќ ауруын емдік ретінде ќ±рсаќ ќуысына енгізілетін дєрілер де тудырады. Хиургиялық тә жірибеде антибиотиктерді енгізу ү шін қ ұ рсақ қ уысына микроирригаторды қ алдыру ә дісі кең дамыѓан. 1-2 тә уліктен кейін микроирригатордыњ жан-жаѓында іштіктіњ жабысуы болып ө зек (канал) тү зіліп, ќ±рсаќ ќуысына жіберген антибиотиктер тарамайтындық тан қ азіргі кезде осындай емдеу тиімді деп есептелмейді. Сондық тан антибиотиктерді жергілікті жіберудің тиімділігі - єлі к‰нге дейін толыќ шешілмеген жаѓдай.

4. Операциядан кейін қ ұ рсақ қ уысына жиналғ ан қ ан. Іште қ алғ ан қ аннан фибрин талшық тары тү зү ліп, ішек аралық жабысқ ақ тарғ а соқ тырады.

5. Қ ұ рсақ жабысқ ақ тарының болуына іштіктің ауамен қ ұ рғ ауы. Лапаротомия кезінде ішектің қ ұ рсақ тан тысқ ары ұ зақ жатып қ ұ рғ ауы, эвентрация кезінде іштік ауамен қ ұ рғ ап кейіннен жабысқ ақ ауруына ә келеді.

6. Операциядан кейінгі ішектің салдануы (парезі) ішек аралық жабысқ ақ тарғ а негізгі себеп. Сондық тан да операциядан кейінгі 3-5 кү ннен бастап ішектің стимуляциясын бастау қ ажет.

7. Қ ұ рсақ қ уысындағ ы мү шелердің созылмалы аурулары – созылмалы аппендицит,

холецистит, асқ азан жә не ұ лтабар жара аурулары, сигмоидит, колит т.б. ішек жабысқ ақ тарына соқ тырады. Осындай себеппен туындағ ан жабысқ ақ тарды перивисцерит деп атайды.

Кө птеген хирургтар іштіктіњ терең заќымдауынан кейін пайда болатын жабысќаќтар сің ірілмей олар µз ќ±рамын қ айтадан µзгертеді деп есептейді. Керсінше, жедел қ абынудан кейін пайда болѓан қ ұ рсақ қ уысындаѓы жабысќаќтар ќайтадан сіњуі жиі кездеседі. Б±ѓан дєлел аппендикулярлы инфильтраттан кейін пайда болѓан ішек жабысќаќтарыныњ ќайтадан сіњуі. Осыѓан орай іріњді перитониттіњ алғ ашқ ы кезењінен кейін жабысќаќтарды сіњдіретін физиотерапия емдерін ќолдану д±рыс болып есептеледі. Керсінше кешкі кезењде ќолданѓан физиотерапиядан ешќандай емдік нєтиже бермейді.

Патогенезі.

Операциядан кейінгі жабысқ ақ тарды туындатадын факторлар да ә р тү рлі. Қ ұ рсақ қ уысының ауруларынан (аппендицит, холецистит, аднексит, колит т.б.) жә не операциядан кейінгі жабысқ ақ тарды - қ абыну процессінен кейінгі жабысқ ақ тар дейміз. Бұ лардың патогенезі біркелкі. Қ абыну процесстің салдарынан экссудат бө лініп, олардан фибрин талшық тары тү зіліп, мезотелий зақ ымдалады. Фибрин талшық тары салдарынан іргелес жатқ ан мү шелер бір-біріне жабысады. Қ абыну процессінің пролиферативті фазасында 2-3 кү н фибриннен фибробластар пайда болып, соң ғ ысынан коллаген талшық тары тү зіледі. Дә некерлену процессі 7-ші кү ннен бастап 21-ші кү нге дейін созылады. Осы уақ ыттың ішінде жабысқ ақ тардың бойында қ ан тамырлары мен нерв талшық тары пайда болып, 30-шы кү ні аяқ талады. Дегенмен де кейбір науқ астарда

жабысқ ақ процессі ө те кү шті дамып, ал кейбіреуінде тіпті бірнеше лапаротомиядан кейін де жабысқ ақ қ алмайды. Осының себебі неде жатыр екен?

Р.А. Жиенчевскийдің айтуынша, жабысқ ақ тү зілгіштіктің негізгі себебі - қ абыну процессі кезінде аутоиммундық компоненттің болуында.

Қ абыну процессі негізінде экссудаттан тромбопластиннің ә серінен фибриноген тү зіледі. Аутоиммундық аллергиялық компонент болмаса, қ абыну процессі тез қ айтады. Іштік ө зінің фибринолитикалық, антикоагулянттың жә не протеолиздің қ асиетін тез орнына келтіреді. Фибрин пайда болғ аннан кейін ткандардан фибринолизин мен протеолизді белсендіргіш бө лініп, профибринолизді белсендіреді. Ол фибрин қ абыршық тарын ерітіп, сің діріп жібереді. Осындай процесс жабысқ ақ тү зілмейтін науқ астарда ү немі болады.

Аутоиммундық, аллергиялық компонент косылғ анда, процесс басқ аша жү реді. Қ абыну процессі аллергиялық реакцияның тежелген тү рі нә тижесінде ұ зақ қ а созылып, іштікте терең дистрофикалық, зат алмасу бұ зылыстардың салдарынан ферменттік системаның тепе-тең дігі бұ зылады. Іштік протеолитикалық, фибринолитикалық қ асиетін жоғ алтып профибринолизинді белсендіре алмайды. Тү зілген фибринолизин орнығ ып, оның ү стіне фибробластар тұ нып дә некерленеді. Сонымен, жабысқ ақ тү зілгіштік болу ү шін науқ аста аутоиммундық сенсебилизацияның болуы негізгі қ азық болып есептеледі.

Жабысќаќ процессініњ масштабы єр т‰рлі болып келіп, жазық жабысќаќ немесе екі жерге бекіген ширатпа жабысќаќ т‰рінде кездесуі м‰мкін. Жабысќаќ процесстер операция тілігініњ астында жєне жарыќ ќалтасыныњ ішінде жиі кездеседі. Сондыќтан да жабысќаќтан туындағ ан ішек µтімсіздігі кезінде тілік жасаѓанда ісінген ішекті заќымдап алу м‰мкіндігі µте қ ажет.