Клиникасы.

Жедел ішек ө тімсіздігінің диагнозы науқ астың шағ ымын, аурудың ағ ымын, жалпы жағ дайымен объективті тексеріс кезінде тапқ ан белгілерді дұ рыс интерпритация жасау арқ ылы жә не арнайы аспаптық тексеріс тә сілдерін пайдалана отырып қ ойылады.

Механикалық ішек ө тімсіздігін сипаттайтын симптом – толғ ақ тә різді қ айталана беретін іш қ ұ рсағ ындағ ы ауырсыну белгісі. Ішек бойындағ ы нә жістің жылжуына кедергі болғ анғ а организм қ орғ аныш реакциясы есебінде перистальтиканың кү шеюімен жауап беріп, толғ ақ тә різді ауырсыну тудырады.

Ішек ө тімсіздігінің тү ріне байланысты ауырсыну симптомының кү ші ә р тү рлі болады. Тоқ ішек обтурациялық ө тімсіздігінде, ауырсыну ө те қ атты емес, толғ ақ арасы ұ зақ тау жә не бірнеше кү нге созылуы мү мкін. Керісінше, странгуляциялық ө тімсіздігінде ауырсыну кенеттен пайда болып, ө те қ атты ауырып, ү стін-ү сті келіп (2-3 мин) кейбір кездерде науқ астың есінен тануына (шок) соқ тырады.

Салданғ ан ішек ө тімсіздігінде ауырсыну симптомы ү немі, жалпы іш қ ұ рсағ ы сыздық тап ауырып, іштің кебуіне соқ тырады. Спастикалық ішек ө тімсіздігінде ауырсыну симптомы жалпы, тұ йық кейде толғ ақ тә різді, бірақ іш кеппейді.

Тиянақ ты анамнез жинау арқ ылы ауырсыну симптомының ерекшеліктерін ескере отырып, ішек ө тімсіздігінің тү рін болжауғ а болады. Обтурациялық ө тімсіздігі кезінде ұ стама толғ ақ арасында ауырсыну белгісі бә сең сіп, басылса, странгуляциялық ө тімсіздікте ұ стама толғ ақ арасында ауырсыну белгісі басылмайды. Мұ ның себебі, ұ стама толғ ақ тә різді ауырсыну обтурациялыќ ішек µтімсіздігінде перистальтика толқ ындарының ішектің кептелген жеріне жетіп тірелгенде болса, ал странгуляциялыќ ішек µтімсіздігіндегі ү немі ауырсынуы шажырқ айдағ ы тамыр, нерв жү йесінің бұ ратылып қ ысылуынан туады.

Жеке дара жү рек айнып лоқ сып, қ ұ су белгісі ішек ө тімсіздігінде диагностикалық маң ызы аз. Тө менгі ішек ө тімсіздігінде бір-екі рет қ ұ сып, лоқ суы (рефлекторлы) болса, жоғ арғ ы ішек ө тімсіздігі кезінде қ ұ сық тоқ таусыз, жең ілдік ә келмейтін, науқ асты титық тататын болады. Қ ұ сық тың диагностикалық маң ызы ішек ө тімсіздігінің тек қ ана кешкі кезең інде болады. Бұ л жағ дайда келер иірімдегі ішектің сұ йық тығ ының іріп-шіру салдарынан қ ұ сық “фекалоидты” тү рге айналады. Г. Мондордың (1937ж) айтуынша, бұ л аурудың белгісінен гө рі ө лімінің жақ ын екендігін дә лелдейді.

Ішек ө тімсіздігіне тә н симптом – нә жіс пен желдің шығ уының тоқ тауы. Д.П. Чухриенко (1958ж) нә жіс пен желдің толық тоқ тауын науқ астардың 84%-да, жартылай тоқ тауын - 16 %-да анық тады. Аталғ ан симптом тоқ ішектің тө менгі жағ ында механикалық кедергі (сигма ішектің бұ ратылуы, сол жақ тоқ ішектің обтурациясы) жә не ішекте функциональды паралич болғ анда айқ ын байқ алады. Дегенмен де науқ ас сырқ аттың бастапқ ы кезінде ішектің тө менгі жағ ын бір рет босатып дә ретке отыруы мү мкін жә не нә жіс пен желдің тоқ тауы ішек ө тімсіздігін жоқ қ а шығ армайды.

Науќастыњ жалпы жаѓдайы аурудыњ т‰ріне, µткен уаќытына байланысты орташа, болмаса µте ауыр болуы ыќтимал. Ауру басталар кезінде дене ќызуы ќалыпты немесе субфибрильді болса, перитонитпен асќынѓанда жоѓарылап (38-40⁰С) кетеді. Тамыр соѓуы бастапќы кезде ќалыпты болып, кейіннен жиілейді (тахикардия).

Науќастыњ ішін ќарау ішек µтімсіздігі кезінде ерекше орын алады. Сыртќы ќысылѓан жарыќтардың бар-жоѓын аныќтау ‰шін ќалыпты тесіктердіњ орнын ќараѓан жµн. Егерде іш ќабатында операциядан кейінгі тіліктіњ орны болса, жабысќаќ ауруыныњ барын болжауѓа єбден болады.

Ењ жиі кездесетін ішек µтімсіздігініњ белгісі – іштіњ кебуі. Жоѓарѓы ішек µтімсіздігінде іштіњ кебуі онша болмаса, тµменгі ішек µтімсіздігінде керісінше айќын білінеді. Іштіњ айќын кебуі паралитикалыќ жєне тоќ ішек µтімсіздігінде аныќ кµрінеді.

Нә жіс пен желдің толық тоқ тауының диагностикалық маң ызы іштің формасы мен кебуін (метеоризм) салыстырғ анда арта тү седі. 2-3 кү н бойы дә ретке отырмағ ан науқ астың іші кеппесе, ішек ө тімсіздігі бар деп ойлау қ ате болар.

Ащы, тоқ ішекке желдің жиналуына байланысты функциональды жә не тө менгі обтурациялық ішек ө тімсіздігінде метеоризм біркелкі болады. Екеуінің арасындағ ы ерекшелігі: функциональды ішек ө тімсіздігінде метеоризмнен гө рі интоксикация белгісі басым болса, обтурациялық ішек ө тімсіздігінде – керісінше, метеоризм басым болып, интоксикация кешірек білінеді.

Странгуляциялық ішек ө тімсіздігінде іштің кебуінің ө зіндік ерекшелігі бар. Сигма ішегінің бұ ратылысында “іштің ассиметриясы” айқ ын болып, сол жақ кіндік маң ының, мық ын аймағ ының кебуін байқ аймыз. Кейбір науқ астарда қ озғ алмайтын, баллон тә різді кепкен (Валя симптомы) ішекті қ олмен анық тауғ а болады.

Ішті ќараѓанда толќын тєрізді ќозѓалѓан ішектіњ перистальтикасын немесе оның кенеттен пайда болѓанын кµру (Шланге симптомы) обтурациялыќ ішек µтімсіздігінде жиірек кездеседі.

Іш қ ұ рсағ ының аускультациясы перистальтиканың кү шейгенін, немесе ә лсіреп, жоғ алғ анын жә не қ ай жерден басталғ анын анық тайды. Ішек қ уысына жиналғ ан жел мен сұ йық тық тар бір иірімнен келесі иірімге қ ұ йылғ ан кезде аускультация арқ ылы ішек ө тімсіздігіне тә н “тамшылау” симптомын (Спасокукоцкий-Вильмса) анық тауғ а болады. Ішектің некрозы мен перитонит дамығ ан кезде перистальтика ә лсіреп мү лдем жоғ алып кетіп, қ ұ рсақ та “ү рейлі тыныштық ” симптомы анық талады. Осы жағ дайда аускультация кезінде науқ астың жү рек соғ ысын, тыныс алуын анық естисіз (Лотейссен симптомы).

Іштің кепкен тұ сынан перкуссия жасағ анда, кү ң гірлеген (тимпанит-Кивуля симптомы) дыбысты анық тап, сұ йық тық тың “шалпылы”(Скляров симптомы) естіледі. Скляров симптомы созылѓан ішектіњ ќуысына жиналѓан с±йыќтыќпен желдіњ салдарынан пайда болып аурудыњ µтіп кеткенін айќындайды.

Қ ұ рсақ пальпациясының диагностикалық маң ызы ө те зор. Пальпация кезінде сырқ аттың бастапқ ы кезінде іш қ ұ рсағ ы жұ мсақ; обтурациялық ішек ө тімсіздігінде тоқ ішектің қ атерлі ісігін (қ олғ а қ атты, ү сті бұ дыр, қ озғ алысы орташа, болмаса кептелген); қ олғ а сезілетін кең ейген, перистальтикасы кү шейген, тығ ыз ішекті; инвагинация кезінде сопақ ша келген тығ ыз, қ озғ алғ ыш кө бінесе оң мық ында болатын ісік тә різді қ ұ рылымды анық тауғ а болады. Бұ ратылғ ан ішектің тұ сында жә не перитонит кезінде іштің еті жиырылып, қ атаюы кездеседі. Щеткин-Блюмберг симтомының байқ алуы перитониттің барын анық тап, науқ ас ү шін жақ сы болжам еместігін айқ ындайды.

Міндетті тү рде еркек науқ астың тік ішегін саусақ пен, ә йелді – қ ынабы арқ ылы қ арағ ан жө н. Тік ішектің сфинктерінің тонусының босаң суы, ампуласының баллон тә різді кең ейіп, онда нә жістің болмауы Греков (Обухов ауруханасының) симптомына жатады. Сонымен қ атар, тік ішекті саусақ пен қ арағ анда, ішек ө тімсіздігінің себебін (қ атерлі ісік) табуғ а болады. Егерде қ ұ рсақ қ уысында перитонит салдарынан сұ йық тық жиналса, еркектерде тік ішектің алдың ғ ы қ абырғ асының, ә йел адамдарда – қ ынаптың артқ ы кү мбезінің ауырсынғ анын жә не тө мен тү скенін анық тайсыз.

Дегидратация мен гемоконцентрация болу салдарынан науқ астың жалпы қ ан анализінде лейкоцитоз, эритроцитоз жә не ЭТЖ кө теріледі. Бұ л ө згерістер тек қ ана ішек ө тімсіздігіне тә н емес, басқ а да іш бү лігінде кездеседі.

Жедел ішек µтімсіздігін клиникалыќ аѓымына ќарап 3 кезењге бµлеміз:

1. Бастапќы – жергілікті клиникалыќ кµрініспен сипатталып 2-12 саѓ созылады. Б±л кезењде ауырсыну симптомы мен жергілікті клиникалыќ кµрініс басым.

2. Ортањѓы – 12-36 саѓ созылып, ауырсыну симптомы толѓаќ тєріздіден ‰неміге ауысып, к‰штілігі бєсењсиді. Іші кеуіп, ассиметрия байќалады. Ішек шулары бєсењсіп судыњ «шалпылы», тамшылау симптомдары аныќталып, нєжіс пен жел толыќ тежеледі. Организмніњ сусыздануы осы кезењге тєн.

3. Кеш (терминальды) кезењ – 36 саѓ кейін басталады. Осы кезде µте ауыр гемодинамикалыќ, итнтоксикация, сусыздану белгілері байќалып перитонит дамиды.