Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Жедел ішек өтімсіздігіндегінің емдік тактикасы.




Диагнозы анықталған науқасқа тексерумен қатар 2 әрі кетсе 3 сағ ішінде консервативті ем барынша толығымен қолдануы керек. Егер оперативті емнің қажеттілігі болса, операция алдындағы дайындық интенсивті түрде жасалып, 2 сағ аспағаны жөн. Науқаста перитониттің, странгуляцияның және обтурацияның өте ауыр (интоксикация) түрі болған жағдайда консервативті ем жасау қателікке жатады.

Консервативті емді қажет етеді:

1. Функциональды ішек өтімсіздігі;

2. Механикалық ішек өтімсіздігінің бастапқы сатысының мына түрлері:

а) странгуляциясыз жабысқақ ауруы

б) инвагинацияның бастапқы кезі

в) бұратылудың бастапқы кезі (сигма ішегінде)

г) мезгілінен өтпеген төменгі обтурациялыќ тоқ ішек өтімсіздігі

Комплексті консервативті емге:

1) асқазан, ішек қуысындағы сұйықтықты аспирация жасау үшін Миллер-Эббот зондын енгізу, ол болмаса, асқазанға жай зонд салып үнемі аспирация жасау керек.

2) Міндетті түрде А.В. Вишневский бойынша екі жақты паранефральды 0,25% 80-120 мл тежеу новокаинді (блокада) жасау.

3) М‰мкіндігінше ќышќыл-сілтілік тепе-теңдікті, әсіресе электролиттік бұзылуды (соның ішінде К+) коррекция жасау қажет. Тамырға 5-10% глюкоза, физиологиялық сұйықтармен қатар, айналымдағы қан көлемін толықтыру үшін және гидроиондық бұзылыстарды қалыптастыру үшін полийонды және плазма алмастырғыш ертінділерді құйған жөн.

4) Моториканы қалыптастыруға 0,05% прозеринді 0,5 мл 30 мин сайын 4 рет етке егу; тамырға 4 % - 20 мл КcI егу.

5) Ең сонында сифонды клизма дәрігердің бақылауымен жасалады.

Аталған емді қолданғаннан кейін науқастың жалпы жағдайы жақсарса, ішінің ауырсынуы басылып, гемодинамикалық көрсеткіштер қалыптасса, Ro көрсеткіштері жақсарып, әсіресе жел мен нәжістің шығуы комплексті консервативті емнің нәтижелі болғанын дәлелдейді.

Егер де консервативті ем нәтижелі болмаған жағдайда, науқаста перитониттің, странгуляцияның және обтурацияныњ µте ауыр (интоксикация) түрі болғанда оперативті ем қажет.



Операция ішек өтімсіздігі бар науқасқа миорелаксанттарды пайдалана отырып эндотрахеальды наркозбен жасалады. Операция алдында тыныс алу жолдарының аспирациясы болмас үшін асқазандағы зондты алмау керек.

Операция жасауға қолданатын тілік негізінде ішек өтімсіздігінің болу себебіне байланысты. Дегенмен де ең жиі жасалатын тілік ортаңғы орталық лапаротомия болып табылады. Оның қолайлылығы ішке түсер кезінде зақымданудың аз болуында; екіншіден, тілік тең ортада болғандықтан, құрсақ қуысындағы мүшелерге операция жасау өте қолайлы; үшіншіден, керек кезінде ортаңғы тілікті қажетіне қарай жоғары не болмаса төмен созуға болады. Әсіресе, бұл тілікті жабысқақ ауруы кезінде және ішек өтімсіздігінің себебін операция алдында анық таба алмағанда қолданған жөн.

Ішек өтімсіздігіндегі оперативті емнің негізгі қағидалары:

1. Лапаротомиядан соң құрсаққа тексетріс (ревизия) жасап ішек өтімсіздігінің себебін анықтайды. Ішекті Тейтц байламынан бастап тік ішекке дейін тексеріп өткен жөн. Ішек бойындаға кедергіні жойып немесе ішек жолдарының көзін ашу үшін айналма анастомоз салу.

2. Өлі еттенген немесе күмәнді ішекке резекция жасау.



3. Ішек бойын сұйықтықтан босатып, операциядан кейінгі кезеңде сұйықтықтың еркімен шығуын қамтамасыз ету.

Тоқ ішектің қатерлі ісігі кезіндегі хирургиялық тактика.

Әлбетте, науқасқа ішек өтімсіздігінің болу себебін біржола жойып, ішек жолдарын бір-біріне жалғастыру қолайы. Дегенмен де хирург тарапынан мұндай ˝радикализм˝ жағдайы ауыр науқасқа өте қауіпті болуы мүмкін. Сырқатттың жалпы жағдайы ауыр, интоксикацияның деңгейі жоғары болған сайын, соғырлым радикальды операциядан бас тартқан абзал. Мұндай жағдайда бірден ішек аралық (алғашқы) анастомоз салмай колостоманың қолайлы түрін таңдаған жөн. Бұған дәлел, біріншіден, ішек өтімсіздігі кезінде оның бойында іркілген бактериальды нәжістер құрсақты ˝ластап˝ перитонитке соқтыру мүмкіншілігі болса; екіншіден, ішек қуысындағы жоғарғы қысымның салдарынан ішек қабырғасындағы микроциркуляторлық бұзылыстар салынған алғашқы анастомоздың бірікпеуіне соқтырады. Сондықтан да операцияны: а) екі б) үш этапқа бөлген дұрыс.

Екі этапты операция – тоқ ішектің сол жағындағы қатерлі ісік, сигма және көлденең ішектің бұратылып некрозданғанында, ісікпен бірге немесе өлі еттенген ішекпен қоса ішектің келер иірме бөлігін хирургиялық қағиданы ұстай отырып резекция жасап колостомия салу; екінші этап - науқас айыққаннан кейін колостоманы жабу. Бұл операция қатерлі ісік алшақ метастаз бермегенде, ауыр интоксикация, жалпы жағдайы ауыр болмағанда және ішек өлі еттенбегенде жасалады.

Жағдайы өте ауыр тоқ ішектің қатерлі ісігі бар науқасқа алшақ жатқан метастазы жоқ және ішекте некроздық өзгеріс болмағанда үш этапты операция жасалған дұрыс. Дегенменде осы тактиканы қолдайтын хирургтардың саны жыл сайын азайтып келеді. Лапаротомиядан кейін тексеріс (ревизия) жасап, ішек өтімсіздігінің себебін анықтап, ішекте некроздық өзгеріс болмаса, ісіктен жоғары жерге жеңілдету үшін цеко-, трансверзо-, сигмастома салу; екінші этап - науқас айыққаннан кейін ісігі бар тоқ ішекті алып (резекция), ішек аралық анастомоз салады; үшінші этап - колостоманы жабады. Метастаз берген, алынбайтын қатерлі ісікте тек-қана декомпрессиялық колостома салған жөн.

Тоқ ішектің оң жағында орналасқан қатерлі ісікті ( соқыр, өрлеме, бауыр асты көлденең ішекте) науқастың жалпы жағдайы қалыпты, жасы егде болмаса, бірден оњ жаќтық гемиколэктомия жасап, анастомоздың бірікпеушілігі тоқ іщектің оң жағында сирек кездесетіндіктен, бірден илеотрансверзоанастомозын (ащы-тоқ ішек) салуға болады.

Тоқ ішектің қатерлі ісігіне жасалатын операциялардың техникасы.

Оң жақтық гемиклоэктомия.

Көрсеткіш – соқыр, өрлеме ішектің, тоқ ішектің оң жақ бұрышындағы және көлденең ішектің оң жақ бөлігінің қатерлі ісігі, алшақ жатқан метастаздың болмауы.

Науқасқа ортаңғы орталық лапаротомия жасайды. Операцияны соқыр, өрлеме және көлденең ішектің оқ жақ жартысын босатқаннан (мобилизациядан) бастайды. Лапаротомдық тілікке ащы ішектің терминальды бөлігін сыртқа шығарып, шажырқайдың висцеральды ішкі қабатын илеоцекальды клапаннан 20-25 см төмен кесіп, соқыр ішектің сыртындағы париетальды іштікке біртіндеп ауысып, көлденең тоқ ішектің диафрагма аралық байламына дейін жалғастырады (сурет №...). Диафрагма–тоқ ішек байламынның бойында тамыр болмағандықтан қайшымен кесіп, тоқ ішекті босатуға көшеміз. Асқазан – көлденең тоқ ішек байламының бойындағы тамырларды қысқышқа алып кесіп, байлап көлденең ішекті оң жақ 1/3 бөлігіне дейін босатады. Осы этапта тағы бір рет ішектің резекцияға келетінін анықтайды.

Ішек резекцияға келетін болса мобилизацияны әрі қарай жалғастырады. Соқыр, өрлеме ішекті іштіктен тысқары майшықтарын және ондағы лимфа түйіндерімен бірге сол жаққа (медиальды) қопарып, ығыстырады. Осы кезде мықын тұсында несіпағар түтігін (ureter), тоқ ішектің бауырлық бұрышындағы ұлтабар-тоқ ішектік дәнекер ткандарды кесіп, ұйқы безін, оның тамырларын зақымдап алуға жол бермеу керек. Жоғары орналасқан соқыр ішектің қатерлі ісігі оң жақ бүйрекке, бүйрекүстілік безге өсіп кетуі мүмкін. Сондықтан да мобилизация кезінде осы аталған мүшелерде өсу бар-жоғын анықтау міндетті. Ащы және тоқ ішекті кеспей тұрып осы этапта тағы бір рет ісіктің алынатындығына көз жеткізу қажет. Асқазан-тоқ ішек байламын кескен кезде a.v.gastroepiploicus dext тамырларын сақтап қалуға тырысып, ащы және тоқ ішектің шажырқайын мейлінше проксимальды ішектерді кесетін жерден бастап мобилизация жасайды. Ащы ішек шажырқайының тамырларын қысқышпен ұстап кесіп, байлайды (сурет №...).

Тоқ ішек шажырқайы бойындағы a.,v. ileocolica, a.,v. colica dext. тамырларды байлап, кеседі. Осы кезде а.,v colica media-ны зақымдап алмау керек. Шажырқайды босатқаннан кейін, оның бойындағы лимфа түйіндерін ығыстырып олар алынатын ішекпен бірге кетуі керек. Үлкен шарбыны тоқ ішектің кесер тұсынан бастап ұшына дейін қысқыш салып кесіп, байлап тігіп ажыратады. Ащы және тоқ ішектің жалғастыратын ұштарын 2-3 см бойы шажырқайынан анастомоз салу үшін босатады, әсіресе, тоқ ішекте некроз болу қаупі жоғары болғандықтан өте көп жалаңаштауға болмайды.

Ішектің алынатын жағына қысқыш салып, қалар ұшын мүше тігетін аппаратпен тігіп екі арасынан скальпелмен кеседі, ішектің ұштарын йодпен өңдейді.

Обтурациялық ішек өтімсіздігі болмай ішектің ішінде нәжіс болмаса және ішек өтімсіздігі болып ащы ішектің бойы сұйық нәжіске толып тұрған жағдайда ащы ішектің бойына салынған транснозальды интубациялық зонд арқылы нәжісті сорып алып, алғашқы илеотрансверзоанастомозды салуға болады. Соңғы вариантта илеотрансверзоанастомоздың ыдырауы жиі болғандықтан, транснозальды интубациялық зондты декомпрессия үшін операциядан кейін қалдырған жөн. Жедел ішек өтімсіздігі кезінде илеотрансверзоанастомозды салмай илеостомия жасауға да болады. Бірақ та науқастың жалпы жағдайы операциядан кейін ащы ішектің сөлін жоғалтқандықтан тез нашарлап кетеді. Екіншіден, тағы бір реконструктивті қалпына келтіру операциясын қажет етеді. Бірақта осы операцияның артықшылығы операциядан кейінгі асқынудың аз болуында. Тәжірибеде оң жақтық гемиколэктомиядан кейін нәжіс сұйық болғандықтан, оған транснозальды аспирация жасауға болады және сол жақ гемиколэктомиямен салыстырғанда, анастомоз ыдырауы сирек кездесетіндіктен алғашқы илеотрансверзоанастомозды жиі қолданады.

Ащы, тоқ ішектің екі ұшын немесе екі бүйірін бір-біріне тігіп және ащы ішектің ұшын тоқ ішектің бүйіріне жалғастыру арқылы илеотрансверзоанастомозды салуға болады. Соңғы екі вариант тәжірибеде жиі қолданады. Ішектің ұшымен бүйірін жалғастырар алдында таза салфеткамен құрсақты бөлшектейді. Тоқ ішектің ұшын кисет тігісімен жабады. Ащы ішекті тоқ ішекке жақындатып сірлі-етті жеке түйінді тігіс салып, ащы ішектің ұшын аппараттық тігіс астынан кесіп, тоқ ішекті ащы ішек диаметріне сәйкес ашып, ішін антисептикалық ертіндімен өңдейді. Екінші қатар тігісті сіңетін жіп зақымдамайтын инемен үзбей екі ішектің ұшын жалғастырады (жеке түйінді тігіс те салуға болады). Осы этапты бітіргеннен кейін инструменттерді, салфетканы, қолғапты ауыстырып, ішектің алдыңғы қабырғасына сірлі-етті түйінді тігіс салады. Екі ішектің шажырқайын түйінді тігіспен жалғастырып, құрсақ қуысына – анастомоздың жанына, жамбас қуысына дренаж тастап лапаротомдық тілікті тігеді.

Көлденең тоқ ішек резекциясы.

Резекцияға көрсеткіш – регионарлы лимфа түйіндеріне тарамаған көлденең ішектің ортасындағы қатерлі ісігі, алшақ жатқан метастаздың болмауы. Көлденең ішекті шажырқайымен, үлкен шарбымен, тоқ ішек, ортаңғы шажырқай – тоқ ішектің, төменгі ұйқы бездің, төменгі панкреатодуоденальдың лимфа түйіндерімен бірге алады.

Жоғарғы ортаңғы лапаротомия тілік аз болатын болса жоғары немесе төмен созуға болады. Асқазан-тоқ ішектік байламның тамыры жоқ жерден шарбы қалтасына кіреді. Қатерлі ісіктің асқазанға, ұлтабарға, ұйқы безіне және ащы ішекке өсуін анықтайды. Ісік алынатын болса, операцияны ары қарай жалғастырады. Үлкен шарбыны асқазаннан бөлуді оң және сол жақ тоқ ішектің бұрышына дейін жалғастырады. Тоқ ішектің екі бұрышын анастомозды керіп тартып тұрмас үшін (тартып тұрса анастомоздың ыдырауына соқтырады) қосымша босатады. А. сolica media-ны жоғарғы мезентериальды артериядан шыққан жерінде екі қысқышпен қысып, арасынан кесіп байлайды. Тоқ ішектің шажырқайын екі бұрышына қарай үшбұрыштап кеседі. Бойындағы тамырларды байлап кеседі. Өрлеме және құлдырама (құлама) ішектің бастапқы бөлігін қосымша босатып, анастомоз салуға ішектің ұштарын шажырқайдан 2 см. бойы жалаңаштайды. Ішектің бойын екі қысқышпен қысып арасынан кеседі, ұштарын йодпен өңдейді. Сірлі-етті бірінші қатарлы түйінді тігіс салғаннан кейін, екінші қатарлы жеке түйінді тігіспен шырышты қабатын жалғастырады. Инструменттерді, салфетканы және қолғапты ауыстырғаннан кейін екінші қатарлы сірлі-етті жеке түйінді тігіс салынады. Шажырқайдағы тесікті түйінді тігіспен жауып, анастомоз маңына, жамбас қуысына дренаж қалдырып, лапаротомиялық тілікті тігеді.

Сол жақтық гемиколэктомия.

Көрсеткіш – көлденең ішектің сол жағында, сол жақ бұрышында және құлдырама тоқ ішектің қатерлі ісігі болғанда және алшақ жатқан метастаз болмағанда, сол жақтық гемиколэктомия жасалады. Сол жақтық гемиколэктомия кезінде көлденең ішектің ортасынан бастап сигма ішегінің үстіңгі бөлігіне дейін және үлкен шарбының жартысын, іштіктен тысқары майшықты лимфа түйіндерімен бірге (a. colica sin., a. sigmoideus бойындағы) алып тастайды.

Науқасқа жоғарғы ортаңғы орталық лапаротомия жасайды. Ісіктің алынуға келетіндігіне көз жеткізеді. Ащы ішекті салфеткамен оңға ығыстырып, сигма ішегін медиальды тартып кесетін орнын белгілейді. Сигма ішегінің шажырқайының сыртқы қабыршағын кесіп, әрі париетальды іштікке ауысып, жоғары қарай көтеріле тоқ ішектің сол жақ бұрышына жетеді (сурет № ...). Әдетте диафрагмальды–тоқ ішектік байламнан қан кету бомайтындықтан, қысқыш саламайақ кеседі. Асқазан – тоқ ішектік байламының сол жақ бөлігін қысқыш арасынан кесіп, байлайды. Үлкен шарбыны екіге қысқыш сала отырып бөліп, байлайды. Тупфермен ішек маңы майшығын ондағы лимфа түйіндерімен бірге медиальды ығыстырып, мықын маңын босатқанда, несіпағар түтікті бақылап, оны зақымдап алмау керек. Тоқ ішектің сол жақ бұрышын босатқанда көкталақты, ұйқы безінің құйрығын зақымдап алмауға тырысу керек.

Осыдан кейін тоқ ішекті сыртқа тартып, сигма, құлдырама, көлденең ішектің шажырқайының ішкі қабыршағын кесіп, шажырқайдың бойындағы a. sigmoideus, a. colica sin., тамырларына қысқышты мейлінше төмен салып, байлайды. Шажырқайдың бойындағы лимфа түйіндері алынатын препаратпен бірге кету керек (сурет №...).

Құрсақ қуысын салфеткамен бөліп сигма, көлденең ішекті аппаратпен тігіп, алынатын жағына қысқыш салып, екі ортадан кеседі. Ішектің ұштарын йодпен өңдеп анастомоз салуға 2-3 см бойы шажырқайынан тазартады.

Науқаста ішек өтімсіздігі болмаса трансверзосигмоидоанастомоз салынады. Екі ішектің ұшын бір-біріне жақындатып, бірінші қатарлық сірлі-етті жеке түйінді тігіс салынғаннан кейін, ішектің ұштарын зақымдамайтын инемен түйіні шырышты қабатына қаралған екінші қатарлық тігіспен немесе үзбей тігіспен жалғастырады. Осы этаптан кейін инстументтерді, салфетканы және қолғапты ауыстырады (операцияның ласты этапы бітті). Екінші тарлық сірлі-еттік түйінді тігіспен анастомозды тәмамдап (сурет №...) ішек қуысындағы қысымды түсіру үшін трансанальды түтікті анастомоздан жоғары өткізіп жібереді. Операциядан кейін трансанальды түтік бітеліп қалмас үшін 3-4 күнге дейін аз мөлшердегі сұйықтықпен жуып отырады. Осы шара анастомоздың ыдырамауына септігін тигізеді.

Науқаста ішек өтімсіздігі болса тек трансверзостома салынуы қажет. Сигма, құлдырама ішектің мобилизациясын жоғарыдай жасап сигма ішекті аппаратпен тігіп, ұшын йодпен өңдеген соң кисет немесе екі жартылай кисет тігісімен жабады. Резекция жасалатын ішекті ұшын заласызданған сұйықтықты өткізбейтін (целофан) қапшығына салып нәжісті соған құйып алады. Ластанған ішекті целофаннан шығармай белгіленген кесетін жеріне екі қысқыш салып арасынан кеседі. Резекция жасалған препаратты алып тастайды.

Іш қабатының сол жақ мезогастрии аймағындағы теріні диаметрі 3см-дей ойып алып, етті крест тәрізді кесіп, параколостомиялық флегмона болмас үшін іштікті теріге түйінді тігіспен тігеді. Осы тесіктен көлденең ішекті тартып шығарып ішектің қабырғасын құрсақ қуысы жағынан іштікке түйінді тігіспен бекітіп, ішектің ұшын теріге түйінді тігіспен тігеді (сурет №...) – бір ұңғылы трансверзостома.

Сигма ішектің резекциясы.

Көрсеткіш – сигма ішегінің ортасындағы қатерлі ісігі кезінде жасалып, a. sigmoideus бойындағы лимфа түйіндерімен бірге алады.

Науқасқа төменгі ортаңғы лапаротомия жасап, ісіктің алынатындығын бағалап, ащы ішекті салфеткамен шектеп, жоғары ығыстырады. Сигма ішектің шажырқайын кере ішке тартып, оның сыртқы қабыршағын құрсақ, астау қабатына өтер жерде кесіп (сурет №...), тілікті үстінде құлдырама ішектің жоғарғы бөлігіне дейін, төменгі жағын – астау қуысының іштігіне дейін, алдын – тік ішектің алдыңғы қабатын айналып өтіп, шажырқайдың ішкі қабыршағына ауысып, құлдырама ішектің кесетін жеріне дейін жеткізеді (сурет №...).

Осыдан кейін ішектен тысқары майшықты ондағы лимфа түйіндерін алынатын препаратқа қарай тупфермен ығыстырып, a. sigmoideus-ті a. mesentericus inf-ден шығар жерінде байлап, кесіп (сурет №...), ішектің дистальды және проксимальды бөлігіне екі қысқыш салып, арасынан кеседі. Ішіктің ұштарын йодпен өңдейді.

Науқаста ішек өтімсіздігі болмаса, десцендоректоанастомоз салады (сурет №...). Ол үшін ішектің екі ұшын бір-біріне жақындатып бірінші тарлық сірлі-етті түйінді тігіс салып, қысқыштың астынан ішектің ұштарын кесіп, құлдырама және тік ішектің ұштарын шырышты қабатын бейімдеп зақымдамайтын инемен тігеді. Осы этаптан кейін инструменттерді, салфетканы, қолғапты ауыстырады. Екінші тарлық сірлі-етті түйінді тігіс салынады. Шажырқайдағы тесікті түйінді тігіспен тігеді, астау қуысының париетальды іштігін анастомоздың үстін жаба тігеді. Дренажды сол жақ мықынға қалдырып, лапаротомдық тігісті жабады.

Обструктивті Гартман резекциясы.

Бұл операция науқаста алшақ метастаз берілмеген сигма ішегінің қатерлі ісігі болғанда және ішек өтімсіздігі кезінде бірінші этап ретінде қолданады. Екінші этапты – реконструктивті жалғастыру операциясы науқастың жағдайы жақсарғаннан кейін 3-6 айдан кейін жасалады.

Операцияның техникасы. Сигма ішектің ісікпен бірге босалуы (мобилизациясы) алдындағыдай істеледі. Тік ішектің тұсынан ішекті аппаратпен тігіп, проксимальды жағына қысқыш салып екеуінің арасынан кеседі. Ішектің ұштарын йодпен өңдейді. Тік ішектің ұшын кисет тігісімен (немесе 2 жартылай кисетпен) жауып, астау қуысының іштігін оның үстінен тігеді.

Ішек өтімсіздік салдарынан тоқ және ащы ішек нәжіске толып тұрғандықтан, ішектің бойын босату - операцияның негізгі мақсаты. Осы үшін ішектің алынатын бөлігін заласызданған сұйықтықты өткізбейтін (целофан) қапшығына салып, оған нәжісті құйып алады. Осы кезде қапшықтың жарылып кетпеуіне аса назар аудару керек. Ащы ішектің бойындағы нәжісті кері асқазанға шығару арқылы аспирация жасауға болады. Сигма ішегін проксимальды жағынан екі қысқыш арасынан кесіп резекция жасайды. Құлдырама ішекті сол жақ мезогастрии аймағынан қосымша диаметрі 3 см тесіктен шығарып, ішекті іштікке және теріге түйінді тігіспен бекітеді. Құрсақ қуысына дренаж тасталып, лапаротомдық жараны тігеді (сүрет №...).

Ащы ішек деңгейіндегі ішек өтімсіздігін операция кезінде толығымен жоюға тырысу керек. Ішекте некроздық белгілер болса өтімсіздікті ликвидация жасамай (токсикалық шок болуы мүмкін) бірден резекция жасау қажет. Өлі еттену ішектің шырышты қабатынан басталатындықтан, келер иірімдегі сірлі қабаттағы көрініп тұрған соңғы некроздан 30-40 см жоғары көтеріліп, кетер иірімде 15-20 см төмен түсіп резекция жасағаннан кейін, ішектің екі ұшын бір-біріне тігіп немесе бүйір аралық анастомоз салады. Анастомоздың бірігуін жақсарту үшін ішектің қуысына декомпрессиялық зондты 3-4 күнге қалдырады.

Странгуляциялық (бұралу, жарықтың қысылуы, түйілу, инвагинация, құрсақ жабысқақ ауруында), кештетілген обтурациялық ішек өтімсіздігінде ішекте некроздық өзгерістің барын анықтау хирургке оңайға соқпайды.

Ішек өтімсіздігінің себебін жойғаннан соң, ішектегі некроздық өзгерістің барын анықтау үшін хирургиялық тәжірибеде бірнеше тәсіл ұсынылды.

1. Бұған ішектің күмәнді жерімен басқа иірімінің температура айырмашылығын, электр тұтығушылығын анықтау, сонымен қатар, зақымдалған ішектің шажырқайына өте аз мөлшерде ацетилхолин (0,25% - 5 мл) және карбахолин (0,005%- 1 мл) егу жатады. Аталғандарды жасағаннан кейін 2-3 мин аралығында ішектің перистальтикасы күшейеді. Препараттарды қолданғаннан кейін перистальтика болмаса, ішектің өлі еттенгендігін білеміз. Б±л тєсіл хирургиялыќ тєжірибеде µте сирек ќолданады.

2. Ішектің шажырқайына 0,25% - 20-40 мл новокаин егіп, 10-15 мин бойы ішекті ыстық физиологиялық ертіндіге малынған сафеткаға ораймыз. Ішектің перистальтикасы, артерия тамырының соғуы пайда болып, ең бастысы түрінің қызаруы некроздың жоқ екендігін дәлелдейді. Бұл тәсіл хирургиялық тәжірибеде өте жиі қолданылады.

Егерде ішектің тірілігіне күмәнділік (перистальтикасы, артерия тамырының соғуы әлсіз болса, әсіресе ішектің түсі оңалмаса) туса, осы иірімге резекция жасау науқас үшін қауіпсіз.

Странгуляциялық өтімсіздігінде ішек бойында ширатпадан қалған странгуляциялық жолақтың үстіне сірлі тігіс салу тактикалық қатеге жатады. Мұндай тігіс өзі нашар қан айналымын одан ары бұза түседі де, ішектің перфорациясына соқтырады. Сондықтан да жоғарыда аталған хирургиялық қағидаға сүйене отырып иірімге резекция жасау қажет.

Операция үстінде ащы ішектің бойына жиналған сұйықтықты мұрын-асқазан-ащы ішекке қойылған зонд арқылы сорғызып алып, оны 4-5 күнге қалдырылады. Болмаса сұйықтықты тоқ ішекке сығып өткізіп жібереді. Ішектің декомпрессиясы қан айналымының дұрысталуына себепкер болып, перистальтиканы тез қалыптастырады және салынған анастомоздың бірігуіне әсер етеді. Сигма ішегіне резекция жасағап "алғашқы" анастомоз салғанда, трансанальды декомпрессия анастомоздың бірігуіне ықпалы зор. Кейбір хирургтардың декомпрессия жасау үшін ішекті тесіп аспирация жасауы қателікке жатады. Мұндай манипуляция кезінде асептика қағидасы бұзылып құрсақтың ластануы болып, перитонитке ұласуы мүмкін.

Операция соңында құрсақ мұқият тазартылып, жуылып, ойпаң жерлерге дренаж қойылады. Операциядан кейінгі кезеңдерде организмге дезинтоксикация жасау, су-электролит балланысын түзеу, парентеральды қоректендіру, экстракорпоральды детоксикация (плазмофарез, УФО, лимфасорбция, тамыр арқылы лазерлік күйдіру), антибактериальды терапия және ішектің функциональдық парезімен күресу жүргізіледі. Сонымен қатар, жүрек-тамыр, өкпе және бүйрек мүшелерінің қызметін мұқият қадағалап отыру қажет.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.013 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал