Ішек өтімсіздігі кезінде организімдегі болатын өзгерістер - патогенез.

Жалпы организімдегі ө згерістердің патогенезін, науқ астың шетінеуін тү сіндіру ү шін 1) интоксикация 2) дегидратация 3) нейрорефлекторлы теориялар ұ сынылды.

Amussat 1838ж ішек қ уысындағ ы шіріген, бұ зылғ ан сұ йық тық пен науқ астың уланатындығ ын (стеркоремия) дә лелдеді. Оның тұ жұ рымы бойынша ө лі еттенген ішек қ абырғ асындағ ы, келер иірімдегі ішектің ішіне жиналғ ан белсенді полипептидтер, гистамин, холин, белоктың ыдырауынан пайда болғ ан заттар жә не бактериальды экзо-, эндотоксиндер вена тамыры арқ ылы науқ астың бойына сің іп улануғ а ә келеді.

Механикалық ішек ө тісіздігі кезіндегі келер иірімде реабсорбцияның тежелуі, сұ йық тық тардың “ү шінші” кең істікке жиналып қ ұ сық пен судың, белоктардың, электролиттердің кө п мө лшерде жоғ алуы Braun, Borutan-ның (1908ж) дегидратация теориясының негізін қ алады.

Iechenstern (1878ж), Notaqel (1898ж) нервнорефлекторлы теориясы бойынша ішектен шық қ ан нерв импульстары орталық нерв жү йесінің қ ызметін бұ зып, қ ан айналымын, жү рек, ө кпе жә не бү йректің жұ мыс істеу қ абілетін нашарлатады.

Қ азіргі медициналық тұ жырым бойынша жедел ішек ө тімсіздігінің патогенезінде негізгі орын алатын - шок. Осы тұ рғ ыдан ішек ө тімсіздігінің патогенезін былай тү сіндіруге болады (О.С. Кочнев, 1984ж).

Патогенездік ағ ымына байланысты ішек ө тімсіздігін 3 кезең ге бө леді.

1.Алғ ашқ ы (странгуляциялық ө тімсіздікте) кезең ге ауырсыну синдромы жә не жалпы рефлекторлы бұ зылыстар тә н.

2.Ортаң ғ ы кезең де ішектің қ ан айналымының, су-электролит балланысының, белок алмасуының жә не кейбір маң ызды мү шелердің функциональдық қ ызметінің бұ зылуы кездеседі.

3.Терминальды (соњѓы) кезењге перитонит пен µте ауыр интоксикация тә н.

Жедел ішек µтімсіздігінде организмде µте к‰рделі науќастыњ жаѓдайын ауырлататын ќауіпты патоморфологиялыќ б±зылыстар болады:

1. Гуморальдыќ

2. Аутоинтоксикация

3. Ауырсынулыќ шок

Алдымен, механикалық тү ріне тоқ талайық. Обтурациялық ішек ө тімсіздігі ішектің ө зек қ уысына тү скен бө где заттармен (ө ттің тастарымен, аскарида тү йінімен), сыртынан ісіктермен (қ атерлі, заласыз), не болмаса жабысқ ақ процесстің жә не қ абыну кезінде пайда болғ ан ірің ді ісікпен басылып қ алады. Осы себепті тежелген жердің ү стіне ішектің қ уысына жел жиналып, қ оректің сің уі бұ зылады. Асқ орту сө лінің (қ алыпты жағ дайда 8 – 10 л сө л бө лінеді) реабсорбциясының бұ зылуы “ү шінші” кењістікте кµп мµлшерде с±йыќтыќтыњ жиналуына (секвестрация) ә келіп, жалпы зат алмасу процессінен тысқ ары қ алдыруына ә келіп соқ тырады. Ішектің келер иірімінде желдің, сің беген сө лдің мө лшерден тысқ ары жиналуы ішек қ уысындағ ы қ ысымның артуына ә келіп, шажырқ ай астындағ ы тамырлары қ ысылып, оның ісінуіне соқ тырып, ішек жә не қ ұ рсақ қ уысына плазманың бө лінуіне себебкер болады (гуморальдыќ б±з±лыс). Ішектің келер иіріміне шіру мен бұ зылу салдарынан жиналғ ан осмотикалы белсенді заттар, биогенді аминдер (гистамин, серотонин, триптамин) ішек қ уысына одан ары сұ йық тық тың жиналуына ә келеді.

“Ү шінші” кең істікке жиналғ ан сұ йық тық тар, бір жағ ынан, ө те ауыр дегидратацияғ а соқ тырса, екіншіден, жиналғ ан ішектің қ абырғ асына механикалық ауыртпалық салып некробиоздық ө згерістерге ә келіп, перфорацияғ а жеткізуі мү мкін.

Алғ ашқ ы кезең де шырышты, шырышты қ абаты астылық ісік пайда болып, ә р тү рлі мө лшердегі қ анталауғ а соқ тырады. Келер иірімдегі ішектің қ уысындағ ы қ ысымның кө терілуі, микроциркуляторлық ө згерістерді одан ары кү шейте тү седі. Дер кезінде медициналық шара қ олданбаса, осы жерлерде некроз болып, перфорацияѓа, перитонитке соќтырады. Некробиоздық процесс шырышты қ абатынан басталып, ү стің гі қ абатқ а бірте-бірте тарайды. Осы себепті шырышты қ абатындағ ы некроздық ө згерістер ішек сыртынан кө рінген некрозбен салыстырғ анда 30-40 см жоғ арыда жатады.

Ішек қ уысына шектен тыс жиналғ ан жел мен сұ йық тық қ ұ су орталығ ын қ оздырып, қ айта-қ айта қ ұ суына ә келеді. Осы себепті организмде клеткадан тысқ ары ауыр дегидратация дамып, клеткадан тысқ ары сұ йық тық тың 50 %-нан кө бі жоғ алады. Бұ л гемодинамикалық бұ зылыстар бү йрек тү йіндіктердегі (клубочкалық) фильтрацияның жә не диурездің азайуына жеткізеді.

Секвестацияның, қ ұ су салдарынан кө п мө лшерде организмдегі сулардың, электролиттердің (ә сіресе натрий мен калий иондарының) азаюы альдестеронның бө лінуіне ә келеді. Бұ л натрий, хлор иондарының зә рмен жоғ алтуын тежеп, судың организмде қ алуына ық пал етеді. Дегенмен де альдестерон гормоны калий иондарының азаюына тежегіш бола алмайды. Осы себепті калий зә рмен, қ ұ сық пен кө п мө лшерде жоғ алып, гипокалиемияғ а соқ тырады.

Калий-организм ү шін функциональдық қ ажеттілігі жоғ ары, негізгі клеткалық катион. Ол бү кіл тотығ у-қ ұ растыру процесстеріне қ атысып, ферменттердің қ ұ рамына кіріп, белок, гликоген синтезіне қ атысып нерв, ет жұ мыс жү йесіне тікелей ә сер етеді. Гипокалиемия салдарынан организмде еттің гипотониясы, сің ір рефлекстерінің ә лсіреуі, қ ан қ ысымы тө мендеп, жү рек ритмінің бұ зылуы жә не ішектің функциональдық ө згерістері – парезі байқ алады.

Организм плазмадағ ы калийдің дең гейін ұ лғ айту ү шін клеткадан тысқ ары кең істіктегі калийді пайдаланады. Мұ ндай патологиялық қ ұ былыс клетка ішіндегі калийді клеткадан тысқ ары кең істікке шығ арып, керсінше клеткадан тысқ ары кең істіктегі натрийді, суды клеткағ а ығ ыстырады. Бұ л ө згеріс қ ышқ ыл-сілті тепе-тең дігін бұ зып, клеткадан тысқ ары алкалозғ а, клетка ішілік ацидозғ а ә келіп соќтырады.

Тоқ ішек ө тімсіздігі кезінде қ ұ сық тың кеш болу салдарынан организмде дегидратация, элекролиттік, қ ышқ ыл-сілті тепе-тең дігінің бұ зылуы ащы ішек ө тімсіздігіне қ арағ анда кеш дамиды.

Энергетикалық қ амтамасыз ету ү шін организм алғ ашқ ы кезде гликогеннің қ орын пайдаланса, кейіннен майлармен клеткалық белоктар да қ олдана бастайды.

Май жә не белок жанғ ан кезде пайда болатын қ ышқ ылдар мен эндогенді сулар клеткадан тысқ ары алкалозды (ішек ө тімсіздігінің алғ ашқ ы кезең індегі) ацидозғ а айналдырады. Осы кезең дегі диурездің азайуы міндетті тү рде декомпенсациялық ацидозғ а соқ тырады.

Ішек ө тімсіздігінің соң ғ ы кезең індегі олигоурия, мө лшерден тысқ ары белоктың ыдырауы (катоболизм) қ анның қ ұ рамындағ ы калийдіњ дең гейі тез кө теріліп тамыр-жү рек (аритмия, жү рек блокадалары, фибрилляция, талуы, кома), орталық жә не шеткейлік нерв қ ызыметінің бұ зылуына ә келеді.

Тежелген ішектіњ бойындаѓы с±йыќтыќтаѓы шіру салдарынан пайда болѓан бактериальды флора, токсиндер, аммиак ќалдыќтары, индол жєне скатол аутоинтоксикацияѓа соќтырады. Улы заттар ішек ќабырѓасынан іш ќуысына т‰сіп, єрі ќарай организмге сіњіп улануѓа соќтырады. Уланудыњ таѓы бір себебі іш куысындыѓы экссудатќа микробтардыњ т‰су салдарынан ластанып, іріњді с±йыќтыќќа айналып, перитониттің дамуы. Улануды ±лѓайта т‰сетін таѓы бір фактор - ішек некрозы кезіндегі тканьдардыњ аутолиз салдарынан пайда болатын улы заттардыњ (странгуляциялыќ µтімсіздікте тез, обтурациялыќ µтімсіздікте кешірек) сіњуі.

Ішек иірімініњ немесе шажырќайыныњ б±ралуы (странгуляциялық ішек ө тімсіздігінде) кµптеген нерв талшыќтарыныњ басылуына єкеліп соќтырып, ауырсынулыќ шок тудырады. М±ндай жаѓдайда организмде µте к‰рделі гемодинамикалыќ, микроциркуляторлыќ µзгерістер болып, науќастыњ жаѓдайын алѓашќы бастан аќ ауырлата т‰седі.

Жедел странгуляциялық ішек ө тімсіздігіне обтурациялық тү ріндегідей метаболизмдік бұ зылыстар тә н. Бірақ странгуляциялық ішек ө тімсіздігінде бұ ратылғ ан ішектің қ ан айналымының бұ зылуы салдарынан айналымдағ ы қ анның кө лемі (АҚ К) кү рт азаяды. Сонымен қ атар, патогенезінде шажырқ айдың бұ ратылуынан нерв талшық тары қ ысылып қ атты ауырсыну синдромы (осы себепті шок болуы мү мкін) жә не ішек қ абырғ асының некрозы болуы ерекше орын алады.

Ішектің бұ ралуы - ішектің ө з осінің айналасында бұ ралып, ширатылып қ алуынан пайда болғ ан тү йін. Бұ л тү йін кө бінесе ащы жә не еркін қ озғ алыста болатын тоқ ішек бө ліктерінде (мегаколон, долихосигма) жиі кездеседі. Оларғ а мық ын, бү йін жә не сигма тә різді ішектер жатады.

Ішектің іргесінің қ ан айналасының бұ зылуы 270-З60º -қ а дейін оралып кеткенде шажырқ айда ө тетін қ ан тамырлары ә бден қ ысылып қ алып, ішек ө те аз уақ ытта ө лі еттеніп кетеді. Егер ішек ө з осі бойымен І80°-қ а бұ ралса, қ ан айналысы ө згермеуі мү мкін.

Аурудың ең ауыр тү рі - ішектің тү йінелуі. Бұ л кезде ішек (ащы, тоқ) иірімдері бірімен-бірі байланып, тү йнектеліп қ ан тамырларының, ә сіресе нерв жү йесінің қ ысылуына ә келеді. Соң ғ ы факт қ атты ауырсыну салдарынан кейбір кездерде науқ астың шокқ а тү суіне (есінең таныуына) себеп болады. Тамырдың қ ысылу салдарынан ішек иірімінде тез арада некроз болып перитонитке шалдық тырады. Осығ ан орай науқ астардың шетінеуі 25-52% дейін жетеді.

Странгуляциялық ішек ө тімсіздігіне қ ұ рсақ қ уысына жасалғ ан операциядан кейінгі ширатпа (шнур тә різді) жабысқ ақ тар себеп. Бұ л кө бінесе аппендэктомиядан кейін жиі кездеседі.

Инвагинация (перистальтиканыњ б±зылу салдарынан ішектіњ бірініњ ішіне бірі кіруі) кезінде біріншіден ішектің ө зегі бітелсе, екіншіден, оның шажырқ айы қ ысылып қ ан тамырлары мен нерв жү йесі қ ысылады. Обтурациялық, странгуляциялық ішек ө тімсіздігінің элементтері кездескендіктен инвагинацияны аралас тү ріне жатқ ызады.