Как продвинуть сайт на первые места?

Вы создали или только планируете создать свой сайт, но не знаете, как продвигать? Продвижение сайта – это не просто процесс, а целый комплекс мероприятий, направленных на увеличение его посещаемости и повышение его позиций в поисковых системах.

Ускорение продвижения

Если вам трудно попасть на первые места в поиске самостоятельно, попробуйте технологию Буст, она ускоряет продвижение в десятки раз, а первые результаты появляются уже в течение первых 7 дней. Если ни один запрос у вас не продвинется в Топ10 за месяц, то в SeoHammer за бустер вернут деньги.

Начать продвижение сайта

Сервис онлайн-записи на собственном Telegram-боте

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое расписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
Для новых пользователей первый месяц бесплатно.

Чат-бот для мастеров и специалистов, который упрощает ведение записей:

— Сам записывает клиентов и напоминает им о визите;
— Персонализирует скидки, чаевые, кэшбэк и предоплаты;
— Увеличивает доходимость и помогает больше зарабатывать;

Начать пользоваться сервисом

Показания

- Хронический калькулёзный холецистит.

- Холестероз жёлчного пузыря.

- Полипоз жёлчного пузыря.

- Острый холецистит. Противопоказания

-Абсолютные противопоказания.

♦ Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорригиру-емая коагулопатия).

♦ Рак жёлчного пузыря.

♦ Плотный инфильтрат в зоне шейки жёлч­ного пузыря.

♦ Поздние сроки беременности.
-Относительные противопоказания (в каждом

случае необходимо рассматривать индивиду­ально в зависимости от уровня подготовки хирурга и оснащённости его операционной).

♦ Общие относительные противопоказания к
проведению лапароскопической операции
(непереносимость общего обезболивания,
разлитой перитонит, склонность к крово­
точивости, поздние сроки беременности).

♦ Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.

♦ Острый и псевдотуморозный панкреатит.

♦ Синдром Мириззи (осложнение желчнока­менной болезни, сопровождающееся ме­ханической желтухой и возникающее вследствие сдавления общего печёночно­го протока конкрементом, расположен­ным в кармане Хартманна, вплоть до раз­вития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет общего печёночного протока).

♦ Склероатрофический жёлчный пузырь.

♦ Цирроз печени.

♦ Острый холецистит в сроки более 72 ч от начала заболевания.

♦ Перенесённые операции на органах верх­него этажа брюшной полости.

♦ Язвенная болезнь.

♦ Ожирение III—IV степени.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Доступы. Типичную лапароскопическую хо­лецистэктомию выполняют из четырёх досту­пов (рис. 12-271). Технические особенности (например, гепатомегалия или внутрипечёноч-ное расположение жёлчного пузыря) могут потребовать введения в левом подреберье до­полнительного пятого троакара для отведения печени.

• После наложения пневмоперитонеума пара-умбиликально по белой линии живота ниже пупка вводят первый (лапароскопический)

Рис. 12-271. Введение инструментов в брюшную по­лость. 1 — лапароскоп, 2 — захватывающий зажим, 3 — канюля для ирригации операционного поля, 4 — препаро­вочный крючок, ножницы и клипатор. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

троакар. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инст­рументы вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора. Второй (инструментальный) троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45° так, чтобы сти­лет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени. Третий и четвёртый (вспомогательные) тро­акары вводят соответственно по среднеклю-чичной линии на 4—5 см ниже рёберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти инструмен­ты не находились на одной вертикальной линии. Осматривают печень и жёлчный пу­зырь. Уточняют диагноз и тактику. Этапы операции

Тракция. Цель этого этапа — приподнять жёлчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Для этого на дно жёлчного пу­зыря накладывают мягкий анатомический зажим, введённый через доступ 4. Если из-за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно жёлчного пузыря не визуали­зируется, выполняют препаровку тканей L-образным электродом или диссектором, введённым через доступ 2. Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пере-

сечены, так как затрудняют создание экс-позиции. Зажимом дно жёлчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефа-лическом направлении и несколько лате-рально. Освобождают от спаек область тела жёлчного пузыря. Затем производят трактацию и осмотр зоны шейки жёлчного пузыря.

♦ Французский вариант тракции. Выполня­ют тракцию латерально, вниз и по направ--лению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Кало и открывает его обзору (рис. 12-272, а)

♦ Американский вариант тракции. Произ-водят тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморщивается, пу-зырный проток приближается к общему печёночному протоку и становится непос-редственным продолжением общего жёлч-ного протока. Именно такой вариант трак-ции был одной из причин высокого уровня повреждений внепечёночных жёлчных протоков (до 1%) в США в период ocвое-ния лапароскопической холецистэктомии (рис. 12-272, б).

♦ Прицельному осмотру зоны шейки жёлч-ного пузыря может препятствовать нави-сающая увеличенная квадратная доля пе-чени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволяют испра-вить ситуацию. При неэффективности этого приёма через дополнительный про-кол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх.

Рис. 12-272. Лапароскопическая холецистэктомия. а — французский вариант тракции, б — американский вариант тракции (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

У полных пациентов осмотр и препаров­ка шейки жёлчного пузыря могут быть зат­руднены из-за выраженной околопузыр­ной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализа­цию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.

• Рассечение брюшины. Мобилизацию начина­ют с рассечения брюшины L-образным элек­тродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности жёлчного пузыря. Для сохранения принци­па безопасности очень важно рассечь брю­шину над пузырным протоком или элемен­тами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину без подлежащей клетчат­ки, захватывая и приподнимая её электро­хирургическим крючком. Ошибочный уро­вень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счёте к повреждению внепечё-ночных жёлчных протоков (рис. 12-273).

• Препаровка треугольника Кало. Рассечённую

брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой тупо смещают проксимально по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Раз­деление тканей производят крючком или диссектором строго вдоль стенки жёлчного пузыря, не углубляясь в сторону общего печёночного протока. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клет­чатки, подготавливая к клипированию и пересечению.

• Выделение элементов шейки жёлчного пузы­
ря — один из наиболее ответственных мо-

ментов операции. В настоящее время наи­более безопасной признана техника «хобот слона» (после пересечения пузырной арте­рии проксимальная часть жёлчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напо­минает хобот слона), восстанавливающая естественные топографические взаимоотно­шения между пузырным протоком и общим жёлчным протоком в условиях тракции. Основной её принцип состоит в том, что медиальную стенку жёлчного пузыря выде­ляют на протяжении 1/3 по всей окружнос­ти, не пересекая пузырный проток. Это чрез­вычайно важно, так как именно здесь могут проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря общий печёночный проток или правая ветвь печёночной артерии. При выделении жёлчного пузыря следует строго соблюдать два правила, выработанные ещё в начале XX века.

♦ Ни одно трубчатое образование, идущее к жёлчному пузырю, не должно быть пе­ресечено до полного прояснения анато­мии этой зоны.

♦ Необходимо убедиться, что после выпол­нения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и про­ток — подходят к жёлчному пузырю.

• Пересечение артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в трёх—четырёх местах на протяжении, затем пересекают его около стенки жёлчного пу­зыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминаль­ные веточки сосуда коагулируют при выде­лении медиальной стенки органа.

• Пересечение пузырного протока. Выделяют пузырный проток по всему периметру. Сна­чала накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем на­кладывают две проксимальные клипсы. Пу­зырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на про­ксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересечённая структура имеет один просвет.

• Мобилизация жёлчного пузыря. После пере­сечения пузырной артерии и протока при помощи электрохирургического крючка (классический способ, позволяющий точно выделить и детально осмотреть любую тка­невую структуру) или ножниц (более трав­матичный способ, хотя и занимает меньше

времени) выделяют жёлчный пузырь из ложа. Иногда для этого удобно использовать мар­левый тупфер. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пу­зыря, что не считается осложнением, но создаёт определённые неудобства. В этих случаях жёлчь аспирируют через перфора­ционное отверстие, а выпавшие конкремен­ты помещают в контейнер и извлекают. Перед отсечением от печени дна жёлчного пузыря последний закидывают вверх под диафрагму, промывают ложе и подпечёноч-ное пространство, коагулируют кровоточа­щие участки (полный гемостаз обязателен). Жёлчный пузырь временно укладывают за печень под диафрагму.

• Аспирация жидкости и дренирование брюш-

ной полости. Через четвёртый троакар уста­навливают подпечёночный дренаж. Полная аспирация промывной жидкости, жёлчи и крови — залог гладкого течения послеопе­рационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному на­пряжению мышц и симптомам раздраже­ния брюшины в первые дни после опера­ции. При наличии показаний (острое воспаление жёлчного пузыря, сомнения в гемостазе, перфорация стенки жёлчного пу­зыря) дренируют брюшную полость.

• Извлечение препарата — ответственный мо­мент операции, поскольку возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, изли-тием жёлчи, инфицированием брюшной полости и потерей препарата. Традиционно жёлчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или извлечь наружу и вскрыть шейку жёлчного пузыря, после чего аспирируют жёлчь, раз­рушают и извлекают окончатым зажимом конкременты по частям (рис. 12-274, а). При остром воспалении жёлчного пузыря или нарушении его герметичности целесо­образно использовать контейнер или пере­ходную гильзу (рис. 12-274, б).

• Окончание операции. После извлечения пре­парата проводят контрольный осмотр брюш­ной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной поло­сти удаляют газ. Ушивают отверстия в брюш­ной стенке. Швы на апоневроз накладыва-

Рис, 12-274. Извлечение препарата, а — извлечение конк-рементов из жёлчного пузыря, б — извлечение жёлчного пу-зыря через переходную гильзу. (Из: Малоинвазивная хирур-гия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

ют только в местах введения 10 миллимет-ровых троакаров — доступы 1 и 2.

Холангиография

Холангиография — основной метод интра- операционной диагностики холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Раз-личные хирургические школы придерживают-ся селективного (выборочного) и рутинного (обязательного) использования интраопераци-онной холангиографии. Рутинное применение интраоперапионной холангиографии поддер-живают около 50% хирургов.