Наложение проксимального спленоренального

анастомоза по типу конец в бок с удалением селезёнки. Доступ — торакоабдоминальный разрез слева в девятом—десятом межреберье. Производят мобилизацию селезёнки путём рассечения желудочно-селезёночной связки (lig. gastrolienale) и выделения сосудов селезён­ки. Последние перевязывают проксимальнее коротких артерий желудка и желудочно-саль-никовых сосудов. Удаляют селезёнку и при­ступают к мобилизации 4—6 см селезёночной вены. Оттянув книзу селезёночный угол тол­стой кишки, рассекают париетальный листок брюшины и проникают в забрюшинное про­странство. Почечную вену выделяют от ворот почки на протяжении 4—6 см. На выделен­ную почечную вену накладывают зажим и рассекают стенку продольно на протяжении, соответствующем диаметру селезёночной вены. После этого проксимальный конец се­лезёночной вены (v. lienalis) подводят к боко­вой поверхности почечной вены (v. renalis) и сшивают сначала задние, а затем передние губы анастомоза непрерывным вворачиваю­щим швом (рис. 12-250). Проводят контроль на герметичность и послойно зашивают рану грудной и брюшной стенок.

• Наложение проксимального спленоренального

анастомоза по типу бок в бок без удаления селезёнки. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Через желу-дочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) обнажают полость сальниковой сумки, рас­секают заднюю стенку сальниковой сумки и проникают в забрюшинное пространство. Тупым путём мобилизуют нижний край под­желудочной железы левее позвоночника. Производят мобилизацию селезёночной вены в области перехода тела в хвост под­желудочной железы до места слияния её с верхней брыжеечной веной. На селезёноч-

Рис. 12-250. Схема спленоренального анастомоза с уда-лением селезёнки. 1 — нижняя полая вена, 2— воротная вена, 3 — селезёночная вена, 4 — почечная вена, 5 — селе­зёнка, 6 — почка.

ную вену накладывают зажим Сатинского После этого приступают к обнажению ле­вой почечной вены. Ориентиром может слу-жить нижний край хвоста поджелудочной железы. При близком расположении селе­зёночной и почечной вен на выделенные участки накладывают зажимы в продольном направлении. В стенках вен образуют оваль­ные отверстия, после чего вены сближают и между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок (диаметр сосудистого соустья не более 10 мм). После снятия зажимов про­водят контроль на гемостаз. Восстанавлива­ют целостность желудочно-ободочной связ­ки. Накладывают послойные швы на рану • Наложение дистального спленоренального ана­стомоза по типу конец в бок без удаления се­лезёнки. Операцию начинают так же, как и при наложении спленоренального анастомоза бок в бок. Селезёночную вену под нижним краем поджелудочной железы мобилизуют до места слияния её с верхней брыжеечной ве­ной. Затем переходят к мобилизации левой почечной вены. Когда обе вены мобилизова­ны, селезёночную вену пересекают между двумя зажимами как можно ближе к верхней брыжеечной вене. Между дистальным кон­цом селезёночной вены и переднебоковой поверхностью почечной вены накладывают анастомоз по типу конец в бок. Операцию заканчивают восстановлением желудочно-ободочной связки и ушиванием раны перед-ней брюшной стенки наглухо.

• Спленоренальный Н-образный анастомоз без уда­
ления селезёнки с использованием аутовеноз-
ного трансплантата из внутренней ярёмной
вены (диаметр сосудистого соустья не более
10 мм) накладывают в случае отдалённого рас­
положения селезёночной и почечной вен.

Наложение непрямого портокавального анастомоза по типу мезентерико-кавального

Показание. Портальная гипертензия с пора­жением кишечно-мезентериальной зоны, ос­ложнённая асцитом или варикозным расши­рением вен пищевода.

• Мезентерико-кавальный анастомоз по Крестов-

скому. После верхнесрединной лапаротомии в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по пульсации отыскивают верхнюю брыжеечную артерию и на 1 см вправо от неё надсекают брыжейку. Здесь легко обна­руживается верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior), которую обнажают на протяжении 5—6 см. Верхнюю брыжеечную вену пересекают у места её впадения в во­ротную вену (полное выключение тонкой кишки из портального кровообращения), а затем периферический конец верхней бры­жеечной вены соединяют с нижней полой веной по типу конец в бок (рис. 12-251).

• Мезентерико-кавальный анастомоз по Оверу—
Мариону. Верхнюю брыжеечную вену пере­
секают ниже одной—двух впадающих в неё

крупных ветвей от тонкой кишки с после­дующей перевязкой дистального конца верх­ней брыжеечной вены и анастомозировани-ем с нижней полой веной (v. cava inferior) её проксимального конца (рис. 12-252). • Мезентерико-кавальный Н-образный анасто­моз с основным стволом верхней брыжееч­ной вены или одной из её ветвей при вне-печёночной портальной гипертензии выполняют наиболее часто (рис. 12-253).

Рис. 12-252. Схема мезентерико-кавального анастомоза по Оверу-Мариону. 1 — нижняя полая вена, 2 — воротная вена, 3 — селезёночная вена, 4 — почечная вена, 5 — верх­няя брыжеечная вена (проксимальный конец), 6 — верхняя брыжеечная вена (дистальный конец).

Рис. 12-251. Схема мезентерико-кавального анастомоза по Крестовскому. 1 — нижняя полая вена, 2— воротная вена, 3 — селезёночная вена, 4 — почечная вена, 5 — верх­няя брыжеечная вена, 6 — селезёнка, 7 — почка.

Рис. 12-253. Мезентерико-кавальный Н-образный анас­томоз с интерпозицией сегмента внутренней яремной вены. 1 — нижняя полая вена, 2 — верхняя брыжеечная вена, 3 — сегмент внутренней ярёмной вены.

ОПЕРАЦИИ ПО СОЗДАНИЮ

ПОРТОКАВАЛЬНЫХ

ОРГАНОАНАСТОМОЗОВ

Группа операций, применяемых при пор­тальной гипертензии с явлениями асцита, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путём сращений между хорошо васкуляризи-рованными органами портальной и кавальнои систем. Чаще всего для этого пользуются саль­ником из-за его подвижности и относительно хорошей васкуляризации. Перед фиксацией поверхность сальника протирают марлевым тампоном до появления капель крови.

• Оменторенопексия — метод окутывания поч­ки сальником. Проводят люмботомию вдоль нижнего края XII ребра. В рану вывихива­ют почку. Производят декапсуляцию почки в области нижнего полюса и окутывают её сальником (рис. 12-254).

• Оментогепатопексия. Операцию выполняют из верхнего срединного доступа. Асцитичес-кую жидкость удаляют. Затем сальник раз­деляют на две половины укладывают на по­верхность левой доли печени, а если возможно, то и правой, но для этого необ­ходимо рассечь серповидную связку.

• В 1905 г. Нарат предложил выводить в ниж­ний угол операционной раны участок боль­шого сальника размером 10x15 см. Разрез в апоневрозе ушивают узловыми швами, что­бы не сдавить выведенный сальник. Под­кожную клетчатку раны расслаивают тупым путём и в образованный карман вводят саль­ник, который фиксируют в подкожной клет­чатке отдельными кетгутовыми швами (рис. 12-255).

ОПЕРАЦИИ, ПРЕРЫВАЮЩИЕ СВЯЗЬ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА С ВЕНАМИ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Показание. Варикозное расширение вен пи­щевода.

• Трансторакальное обшивание вен пищевода (рис. 12-256). Производят левостороннюю торакотомию на уровне седьмого межребе-рья. Вскрывают медиастинальную плевру, обнажают абдоминальный отдел пищевода

Рис. 12-254. Оменторенопексия. а— оперативный доступ б — декапсуляция нижнего полюса почки, в — к декапсули - рованной паренхиме почки подшивается сальник. (Из: Деде- рер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

и продольным разрезом вскрывают его про-свет. Выступающие в просвет пищевода вены прошивают обвивным швом. Операцию за­канчивают послойным ушиванием стенки пищевода наглухо.

Чреспищеводная перевязка вен пищевода (рис. 12-257). Производят левосторонний торакоабдоминальный доступ через седьмое межреберье. Обнажают абдоминальный от-дел пищевода. Мышечную оболочку рассе-

Рис. 12-255. Оментопексия по спосо­бу Марата. Отслаивание жировой клетчатки от подлежащих мышц для со­здания кармана, в который помещают выведенный участок сальника. (Из: Деде pep Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

кают продольно до слизистой оболочки, переднюю стенку которой пересекают в по­перечном направлении, а затем тщательно перевязывают расширенные вены пищево­да. Со стороны просвета пищевода пересе­кают заднюю стенку слизистой оболочки, затем края пересеченной слизистой оболоч­ки сшивают. Накладывают швы на мышеч­ную оболочку пищевода. Операция Таннера (рис. 12-258). Производят верхнесрединную лапаротомию. В рану вы­водят желудок, мобилизуют верхнюю поло­вину желудочно-селезёночной связки (Jig. gastrolienalе), вместе с которой пересе­кают короткие вены желудка. Затем моби­лизуют малую кривизну кардиального отде­ла желудка на уровне предполагаемого пересечения, при этом пересекают левую же­лудочную артерию и вену (a. et v. gastrica sinistra). Поперечно рассекают переднюю стенку кардиального отдела желудка и на его задней стенке прошивают расширенные вены через слизистую оболочку. Операцию

заканчивают восстановлением анатомичес­кой непрерывности брюшной стенки.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕН ПИЩЕВОДА

Из способов местной остановки кровотече­ния из вен пищевода при портальной гипер-тензии можно выделить две группы вмеша­тельств: консервативные и оперативные. • Тампонада пищевода с помощью баллонного зонда Сенгстейкена—Блейкмора — консерва­тивный метод, использующийся наболее часто (рис. 12-259). Через трёхпросветный зонд, имеющий на конце два баллона, раз­дувают сначала баллон в желудке, а затем в пищеводе. Дистальный баллон предназна­чен для сдавления вен кардиального отдела пищевода, а проксимальный — вен пище-

Рис. 12-256. Трансторакальное обшивание вен пищево­да, а — стенка пищевода продольно рассечена; б — в про­свет пищевода выступают расширенные вены: 1 — диаф­рагма, 2 — вены пищевода, стрелками указано место обшивания вен; в — вены прошивают обвивным швом.

Рис. 12-257. Чреспищеводная перевязка вен пищевода

а — мышечную оболочку пищевода рассекают продольно, а слизистую — поперечно, б — края пересечённой слизистой оболочки сшивают.

Рис. 12-258. Операция Таннера. Рассечение передней стен­ки желудка и кровеносных сосудов, наложение швов на рас-

сечённую стенку желудка.

Рис. 12-259. Зонд Сенгстейкена-Блейкмора (а) и баллон-ная тампонада пищевода (б).

вода. Латеральные просветы служат для раз­дельного надувания баллонов, центральный просвет — для отсасывания желудочного содержимого или кормления больного. Оперативный метод Фосшульте заключается в наложении на пищевод лигатуры и тугом её затягивании над протезом, введённым в кардиальный отдел пищевода путём гастро-томии (рис. 12-260). Метод способствует временному нарушению связи между вена­ми пищевода и желудка, что ведёт к пре­кращению кровотечения. Однако причина

кровотечения — портальная гипертензия — данным методом не устраняется, поэтому возможны рецидивы.