💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Резекция печени

Общим для многих хирургических операций, и в частности для резекции печени, является её мобилизация.

При резекции левой доли печени используют торакоабдоминальный доступ со вскрытием груд­ной и брюшной полостей. По ходу разреза рас­секают диафрагму и обнажают верхнюю поверх­ность печени. Мобилизацию левой доли печени производят путём пересечения левой треуголь­ной связки до начала серповидной (рис. 12-227).

Для мобилизации правой доли печени рас­секают соответственно правую треугольную связку, печёночно-почечную, круглую и серпо­видную связки. Оттягивая печень вниз и влево за правую долю, производят пересечение пра­вой треугольной связки (рис. 12-228, а). Для пересечения печёночно-почечной связки печень приподнимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится легкодоступной (рис. 12-228, б). Проще всего в техническом отношении осуществляется пересечение круг­лой и серповидной связок (рис. 12-229).

Рис. 12-227. Мобилизация левой доли печени. Пересече­ние левой треугольной связки. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-229. Рассечение круглой и серповидной связок печени. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас oneраций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-228. Мобилизация правой доли печени, а— пе­ресечение правой треугольной связки, б — пересечение пе-чёночно-почечной связки. (Из: Дедерер ЮМ., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Связки обычно не имеют сосудов и могут быть пересечены без предварительного нало-жения зажимов. Однако необходимо помнить, что при портальной гипертензии в серповид-ной связке могут проходить довольно крупные сосуды, повреждение которых сопровождает-ся массивным кровотечением.

Резекции печени по принципу выполнения принято делить на две группы: атипичные (или периферические) и типичные (анатомические или центральные).

АТИПИЧНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Атипичные резекции подразделяются на клиновидные, плоскостные, краевые и попе-речные.

Выполнение атипичных резекций проще, чем типичных. Атипичные резекции нужно выполнять с учётом внутриорганной архитек-тоники сосудов и жёлчных протоков печени. При любых резекциях печени иссечение её частей необходимо производить так, чтобы остающиеся участки органа не лишались кро-воснабжения. Поэтому атипичные резекции возможны в том случае, когда удаляется часть печени с конечными ветвями внутриорганных структур, если при этом не повреждаются со­судисто-секреторные ножки долей и сегмен- тов печени и основные стволы сосудов и про­тока на протяжении внутри органа (рис. 12-230)

При атипичных резекциях долей нельзя на-кладывать прошивные гемостатические швы в области соединения долей, так как при этом могут повреждаться сосудисто-секреторные

Рис.12-230. Схема допустимых (а) и недопустимых (б, в) зон при атипичных резекциях печени (по Шапкину).

(Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на пече-ни. — М., 1975.)

Рис. 12-231. Клиновидная резекция печени. (Из: Деде­рер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Ленского на расстоянии 1—1, 5 см друг от дру­га по линии, намеченной для резекции. От­ступив на 0, 5 см кнаружи от наложенных швов, отсекают участок печени. После иссечения уча­стка, расположенного между двумя рядами ге-мостатических швов, края печени подтягивают друг к другу П-образными швами, прошивая нижнюю и верхнюю её поверхности. Клино­видные резекции часто ведут к нарушению пи­тания участков печени и их некрозу вследствие повреждения магистральных сосудов.

Краевая резекция

Краевая резекция печени применяется при краевом расположении патологического обра­зования (рис. 12-232).

Техника принципиально не отличается от таковой вышеописанной операции. Для того чтобы было удобно закрыть раневую поверх­ность, остающемуся дефекту следует придавать корытообразную форму. Как и при других ви-

элементы соседней доли. Швы можно накла­дывать только с одной стороны от линии раз-реза на остающуюся часть печени параллель-но междолевой щели, отступив на 1—1, 5 см в сторона удаляемой части.

Клиновидная резекция

Клиновидные резекции печени можно производить у края печени либо на её диаф-рагменной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек (рис. 12-231).

Техника. Предварительно накладывают кет-гутовые П-образные швы или швы Кузнецова—

Рис. 12-232. Краевая резекция печени. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

дах резекции, линиюшвов и раневую поверх­ность можно закрывать сальником на ножке.

Плоскостная резекция

Плоскостные, или поверхностные, резекции печени часто можно выполнять без предвари­тельного наложения гемостатических швов, если объём удаляемой ткани невелик (рис. 12-233).

Показания. Пенетрация в краевую зону пе­чени раковой опухоли желудка, поперечной ободочной кишки и др.

Суть операции заключается в рассечении капсулы печени овальным разрезом вокруг поражённого участка, отсечении небольшого участка поверхности печени и наложении не­скольких кетгутовых узловых швов, которые затягивают лишь до соприкосновения поверх­ностей. Если при выполнении плоскостной резекции приходится углубляться в толщу печёночной паренхимы, целесообразно пред­варительно наложить гемостатические швы.

Поперечная резекция

Поперечную резекцию печени обычно осу­ществляют в боковых отделах левой половины печени (резекция непосредственно у серповид­ной связки опасна из-за возможности ране­ния артерии и вены, идущих к IV сегменту) обязательно с предварительным наложением гемостатических швов, отступив не менее 3 см от серповидной связки (рис. 12-234), а ране­вую поверхность закрывают сальником на нож­ке (рис. 12-235).

:

ТИПИЧНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Типичные (анатомические) резекции пече­ни выполняют с учётом строгого распределе­ния сосудов и жёлчных протоков в сегментах и долях органа. Признаками типичной резек­ции принято считать разделение паренхимы печени по анатомическим щелям с предвари­тельной перевязкой сосудисто-экскреторных элементов в воротах печени и учётом топогра-фоанатомических особенностей интра- и эк­страорганных структур печени.

Виды типичных резекций печени: правосто­ронняя или левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя или левосторонняя латераль­ная лобэктомия, правосторонняя или левосто-

Рис. 12-234. Поперечная резекция печени. (Из: Дедерер Ю.М. Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-235. Перитонизация поперечной раны печени сальником. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас опера-ций на печени. — М., 1975.)

ронняя парамедианная лобэктомия, сегментэк-томия (рис. 12-236).

Как правило, типичные долевые резекции печени выполняют преимущественно из тора-коабдоминальных доступов. Большинство хи-рургов рекомендуют начинать операцию с аб­доминальной части доступа. После ревизии печени и окончательного решения о возмож-ности радикальной операции дополняют пер-вый разрез торакальным. Основные моменты операции. - Выделение и перевязка глиссоиовых элемен­тов удаляемой части в воротах печени. - Перевязка печёночных вен в кавалъных воро­тах печени или притоков печёночных вен при разделении печени по воротной щели. Пере-

вязка печеночных вен — самый опасный этап операции из-за угрозы кровотечения. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому луч­ше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под ниж­нюю полую вену. Тогда нижнюю полую вену можно временно пережать выше и ниже пе­чени и прошить разорванный сосуд.

• Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть.

• Окончательное выделение и удаление резе­цируемой части и прикрытие раневой по­верхности печени.

г Д е

Рис. 12-236. Схема типичных резекций печени, а — правосторонняя гемигепатэктомия, б — левосторонняя гемигепатэкто-мия, в — правосторонняя латеральная лобэктомия, г— правосторонняя парамедианная лобэктомия, д — левосторонняя па-рамедианная лобэктомия, е — удаление I правого сегмента. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Выделение и перевязка элементов глиссоновых ножек и печёночных вен

Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предо­сторожности. Для этого вокруг всей печёноч-но-дуоденальной связки проводят толстую ли­гатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевя­зывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут определены возможные варианты их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделе­ны, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тща­тельной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока произво­дят перевязку и пересечение удаляемой части.

• Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иног­да даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связ­ки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная арте­рия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена рас­положена в рыхлой клетчатке, а ветви арте­рии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярной капсулой (рис. 12-237).

• Экстракапсулярная перевязка сосудисто-сек­реторной ножки. Ножка доли или сегмента окутана в виде муфты периваскулярной фиб­розной капсулой и содержит элементы глис-соновой системы, предназначенные только для той доли или сегмента, в которые всту­пает ножка. Данная анатомическая особен­ность позволяет при затруднениях с раздель­ной перевязкой элементов воспользоваться экстракапсулярным методом выделения со­судисто-секреторной ножки (рис. 12-238). Сосудисто-секреторную ножку вместе с оку­тывающей её фиброзной оболочкой отслаи­вают от ткани печени. Под выделенную нож­ку подводят лигатуру и делают контроль с пережатием. При экстракапсулярной пере­вязке сосудисто-секреторной ножки доли (или сегмента) последнюю следует выделить

на расстоянии 1—1, 5 см от её основанния и перевязать наиболее дистальную часть вы-деленного участка.

Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени, она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типах во-рот, когда долевые и сегментарные сосуды

Рис. 12-237. Схема различных методов перевязки эле­ментов портальной триады в воротах печени. 1 — пере­вязка ножки с прошиванием через ткань, 2— экстракапсу-лярная перевязка, 3— раздельная перевязка сосудов и протока. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Пет - ровского. — М., 1972.)

Рис. 12-238. Схема перевязки сосудисто-секреторных ножек. Сплошной стрелкой указано рациональное место пе-ревязки, пунктирной — опасное. (Из: Хирургическая гепато-логия / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)

закрыты паренхимой печени (рис. 12-239). Используя изогнутый зажим, паренхиму пе­чени по ходу скрывшейся сосудисто-сек­реторной ножки постепенно отслаивают (см. рис. 12-239, а), затем, не убирая инст­румента, по обе стороны отслоенной парен­химы накладывают шов (см. рис. 12-239, б), после чего этот участок пересекают между швами (см. рис. 12-239, в). Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделя­ют и перевязывают на 1—1, 5 см выше места их этхождения (см. рис. 12-239, г).

• Перевязка сосудисто-секреторных ножек или
отдельных элементов портальной триады про­
шиванием через ткань печени. Этот метод ре­
комендуют для лобэктомий и почти всех сег-
ментэктомий. Нельзя прошивать ткань
печени вслепую. Это опасно из-за возмож­
ности вовлечения в лигатуру соседних эле­
ментов. Для безопасности при проведении
лигатуры следует отступить на 1 см дисталъ-
нее основания ножки.

Перевязка сосудов после первичного вскры-тия щели. При наличии обширного спаечного процесса, инфильтрата или опухоли перевязка сосудов в воротах печени становится невозмож-ной, поэтому типичная резекция печени мо-

жет быть произведена только фиссуральным способом, который применим главным обра-зом при гемигепатэктомиях. Раскрытие средин-

ной щели лучше начинать снизу. Для этого от-сепаровывают правую или левую половину жёлчного пузыря и печень на небольшую глу­бину, после чего рассекают паренхиму органа посредине ямки (рис. 12-240, а). Дальнейшее разделение печени в плоскости щели ведут ту­пым путём до тех пор, пока не обнаружится развилка сагиттальной вены и не будет доста­точного подхода сверху и изнутри печени к её воротам. Ветви от удаляемой части печени пе­ревязывают, после чего, следуя по ходу сагит­тальной вены, разделяют печень, оставляя ос­новной ствол средней печеночной вены внедрённым в сохраняемую часть (рис. 12-240, б). Затем, растягивая воротную пластин­ку отведением частей печени, осуществляют перевязку глиссоновых элементов правой или левой доли печени всегда в крайне правой или крайне левой части после предварительного контроля с временным пережатием их сосу­дов. Печень рассекают по всей срединной щели, в кавальных её воротах экстракапсуляр-ным или интракапсулярным (раздельным) спо­собом выделяют и перевязывают правую или левую печёночную вену (рис. 12-241).

Выделение левой долевой ножки методом ди-гитоклазии (пальцевого разделения) паренхи­мы печени предложил Тунг. Сосуды и прото­ки, определённые между кончиками пальцев, могут быть сразу перевязаны, что обеспечива-

Рис. 12-239. Обнажение скрытых сосудисто-секреторных ножек пу-тём рассечения прикрывающей их ткани печени (а-г — этапы ма­нипуляции). (Из: Хирургическая ге-патология / Под ред. Б.В. Петров-ского. — М., 1972.)

Рис. 12-240. Фиссуральный способ правосторонней ге-мигепатэктомии. а — разделение печени по ходу средин­ной щели, б — оставшаяся часть печени. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова ИЛ. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-241. Доступы к печеночным венам, а — экстра-капсулярный, б — интракапсулярный. (Из: Дедерер Ю.М. Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

ет достаточную ширину доступа. Вскрывая за­тем пупочную борозду, пересекают ножку ле­вой доли так, чтобы не повредить ножку дор­сального сектора (I сегмент).

Операции с пережатием печеночно-двенадца-типерстной связки. Даже при анатомических резекциях печени угроза кровотечения остаёт­ся весьма реальной. Поэтому во время обшир­ных вмешательств следует применять пережа­тие печёночно-дуоденальной связки (не более чем на 20 мин).

Комбинированный способ перевязки элементов портальной триады. Из-за трудностей раздельной перевязки сосудов и протока нередко приходит­ся применять комбинации различных способов их обработки (раздельная перевязка, обшивание через ткань печени и др.). Когда применение указанных методов перевязки элементов порталь­ной триады в воротах печени не удается, остав­шиеся элементы обрабатывают после вскрытия портальной щели (фиссуральным путём).

Рассечение печени по междолевым или межсегментным щелям

После перевязки элементов портальной три-ады в воротах печени лишённый притока кро-ви участок приобретает обычно тёмно-фиоле-товую окраску. Руководствуясь анатомическим ориентирами в проекции междолевой щели и границей различных по окраске частей печени, вскрывают междолевую щель, ограничивающую удаляемую часть печени (анатомическую поло-вину, долю или сегмент). Лучше придерживаться не истинной проекции щели (фиссуры), а от-ступить от неё на 0, 5—1 см в сторону — в этом случае рассечение ткани печени проходит по-чти бескровно. При таком разделении легче бывает найти одну из печёночных вен, которая проходит в воротной щели. Скальпелем paccе-кают только капсулу печени, а затем ткань пе-чени разделяют методом дигитоклазии по ходу междолевой щели.

• При разделении печени по средней или правой воротной щели среднюю или (в дорсальной части правой щели) правую печёночную вену оставляют внедрённой в остающуюся часть печени и лишь ветви вен, идущие к резециру­емой доле, перевязывают и пересекают.

• При резекциях парамедианных долей или срединной билобэктомии печень сначала разделяют по ходу одной ограничивающей долю щели, а затем — по ходу другой и толь­ко после окончательного раскрытия щелей завершают удаление околосрединных долей.

• При латеральных лобэктомиях печень рас­секают только по ходу одной щели.

Укрытие культи или раневой поверхности печени

Раневую поверхность печени чаще всего укрывают большим сальником. При левосто-ронних лобэктомиях раневая поверхность хо­рошо прикрывается круглой и серповидной связками и частично малым сальником. Для изоляции культи печени при правосторонней гемигепатэктомии или правой латеральной лобэктомии начиная от более дальнего (дор-сального) участка берут в шов париетальную брюшину задней стенки живота, расположен-ную над полюсом почки, около и выше заб-рюшинной части двенадцатиперстной кишки с одной стороны и брюшинный листок с под­лежащими тканями с нижней поверхности ди-афрагмы с другой стороны (рис. 12-242).

Швы накладывают сзади наперёд, при этом культя печени постепенно закрывается и изо-лируется от брюшной полости от дорсального

участка до переднего угла раны. Остаток перед­него края печени подшивают к париетальной брюшине рёберной дуги. При резекциях не­больших участков печени или расположении раны на верхней или нижней её части ране­вую поверхность прикрывают подшиванием рядом расположенной брюшины.