Холецистэктомия

Удаление жёлчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лан-генбухом.

Показания. Операцию выполняют при кам­нях или воспалении жёлчного пузыря. К наи­более частым показаниям для холецистэкто -мии относят желчнокаменную болезнь (холелитиаз), которая в большинстве случа­ев сопровождается хроническим холецисти-

Рис. 12-262. Холецистостомия. а — вид спереди, б — вид сбоку. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна-Будапешт, 1981.)

том, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Существует два основных способа удаления жёлчного пузыря:

• удаление жёлчного пузыря от шейки;

• удаление жёлчного пузыря от дна.

Первый из них труднее, чем второй. При обоих методах важнейшие моменты опера-ции — выделение и перевязка пузырной арте-рии и пузырного протока в области печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale). Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, a также воротной вены.

УДАЛЕНИЕ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

от шейки

Операция считается более выгодной пото­му, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции — выделению пузырного протока и пузырной артерии, а также к обследованию обшего жёлч-ного протока на предмет выявления возмож­ной закупорки камнями. Кроме того, выделе-ние жёлчного пузыря от шейки обеспечивает ревизию печёночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (выделение пузы-ря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря).

Техника. Под спину больного на уровне XI—XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевид-ного отростка подкладывают твёрдый валик ди-аметром 50 см и длиной около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья припод-

нимаются на 20—25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все

органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда

как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечная ободочная кишка и петли тонких кишок опускаются книзу (рис. 12-263).

В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы, груп-

пирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдоро-ва, Курвуазъе—Кохера, Шпренгеля, Прибрама (см.

" Оперативные доступы к печени"). Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия.

После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связ-

ки, вводят палец в сальниковое отверстие и

ощупывают пузырный и общий жёлчный про-токи. Далее приступают к обнажению и пере-вязке внепечёночных жёлчных протоков —

общего жёлчного и пузырного.

Для того чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0, 5 см дистальнее от места слия-ния пузырного и общего печёночного прото-

ков (рис. 12-264), что имеет важное значение, так как:

• перевязка пузырного протока более прокси-мально может привести к сужению просве­та общего жёлчного протока;

Рис. 12-263. Положение больного на валике (схема по Рио-Бранко). а — правильное, б — неправильное; 1 — брюшная стенка, 2 — жёлчный пузырь, 3 — двенадцатипер­стная кишка, 4 — поперечная ободочная кишка, 5 — подже­лудочная железа.

Рис. 12-264. Холецистэктомия от шейки. Перевязка пузыр­ного протока. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит-тманна. — Будапешт, 1981.)

• оставление более длинной культи пузырно­го протока нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ам-пулообразного расширения с камнеобразо-ванием, т.е. развитию постхолецистэктоми-ческого синдрома.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового проводят прямой разрез над камнем и удаляют его (рис. 12-265). Протоки тщательно исследуют зондом.

Отступив на 0, 5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь его перевязывают

Рис. 12-265. Холецистэктомия от шейки. При наличии кам­ня у места слияния протоков проводят разрез над камнем (а) и попадают зондом из этого места в печёночный проток, общий жёлчный проток и жёлчный пузырь (б). (Из: И. Лит-тманн. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

еще раз и пересекают между двумя лигатура-ми. Затем в пределах треугольника Кало вы-деляют, перевязывают двумя шёлковыми ли-гатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию (рис. 12-266). После этого приступают к вы-делению жёлчного пузыря из его ложа (по воз-можности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опо-рожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюши-ны пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, от-ступив на 0, 5 см от линии, по которой брю-шина переходит с печени на жёлчный пузырь (рис. 12-267, а). После этого отслаивают стен-ку пузыря от его ложа (рис. 12-267, б).

После удаления жёлчного пузыря произво-дят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или уз-ловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки (рис. 12-268). Считают целесообразным сшивать передний и задний листки брюшины печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, без се-розного покрова (рис. 12-269).

К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру

Рис. 12-266. Холецистэктомия от шейки, а — перевязка пузырного протока и рассечение между двумя лигатурами, выде - ление пузырной артерии, б — перевязка и пересечение пузырной артерии. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И.Лит-тманна. — Будапешт, 1981.)

Рис.12-267. Холецистэктомия от шейки, а— рассечение висцеральной брюшины скальпелем по обе стороны от жёлчного пузыря, б — выделение жёлчного пузыря из его ложа. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

Рис. 12-268. Холецистэктомия от шейки, а — ложе жёлчно-

го пузыря закрывается брюшиной, б — швы накладывают так,

чтобы оба края брюшины вворачивались внутрь. (Из: Опера-

тивная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

УДАЛЕНИЕ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА

Операцию производят значительно реже, чем удаление жёлчного пузыря от шейки, и выпол­няют преимущественно в случаях больших спа­ек в области шейки.

Преимущества. Хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надёжно иденти­фицировать его элементы.

Недостатки

• Невозможность произвести диагностические исследования жёлчных путей.

• Значительная кровоточивость, так как пузыр-

ную артерию перевязывают только после

выделения жёлчного пузыря.

Техника. После лапаротомии одним из пред­ложенных доступов и выделения жёлчных пу­тей сначала производят вылущивание жёлчно­го пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пу­зыря, отступив на 0, 5 см от линии, по кото­рой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяют обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундаль­ной части по направлению к пузырному про­току (рис. 12-270).

Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденаль-

Рис. 12-269. Холецистэктомия от шейки, а — погружение куль­ти пузырного протока позади брюшины (неправильный приём), б — культя пузырного протока не перитонизируется. (Из: Опера­тивная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

ной связки только пузырным протоком и пу­зырной артерией. Пузырную артерию перевя­зывают и пересекают вблизи от жёлчного пу­зыря, а пузырный проток — в 0, 5 см от общего жёлчного протока. После этого его отсекают и удаляют жёлчный пузырь.

Дальнейший ход операции такой же, как при удалении пузыря от шейки.

СУБСЕРОЗНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Операцию в 1892 г. впервые описал Дуайен, а в 1906 г. ее произвел Витцелъ. Суть опера-

Рис. 12-270. Холецистэктомия от дна. Жёлчный пузырь из ложа выделяют со стороны дна по направлению к пузырно-му протоку. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтман-на. — Будапешт, 1981.)

ции заключается в том, что весь или почти весь пузырь выделяют из своего брюшинного по-крова, при этом на печёночном ложе остаётся его наружный фиброзный слой. Подсерозное вылущивание пузыря может быть быстро и легко осуществлено только в ранние сроки первичного острого приступа холецистита. При длительно существующей водянке пузыря и особенно при осложнённом остром или хро-ническом холецистите описываемый вариант эктомии совершенно невыполним.

Недостаток этого метода состоит в значи-тельном кровотечении, потому что пузырную артерию можно перевязать только после выде-ления жёлчного пузыря.

КОАГУЛЯЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПУЗЫРЯ (МУКОКЛАЗИЯ ПО ПРИБРАМУ)

Показание. Рецидивирующий осложненный холецистит с выраженными изменениями как самого жёлчного пузыря, так и окружающих тканей, когда удаление пузыря становится очень трудным или невозможным.

Техника. Опорожненный жёлчный пузырь вскрывают на всём протяжении и освобожда-ют от камней. После перевязки пузырного про-

тока и по возможности пузырной артерии сли-зистую оболочку стенки пузыря, прилегающей к печени, коагулируют до брюшинного покрова термокаутером. Края пузыря сшивают при по­мощи вворачивающих швов.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

холецистэктомия и

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

До недавнего времени «золотым стандартом»

в течении желчнокаменной болезни была откры-тая холецистэктомия, с результатами которой (ле-тальность менее 0, 5%, количество осложнений 5-15%) сравнивали другие методы лечения. Вне­дрение в практику оперативной лапароскопии произвело переворот во взглядах на хирургичес-кое лечение желчнокаменной болезни. Улучше-ние технической оснащённости привело к посте-пенному становлению и развитию такого направления оперативной хирурги, как лапаро-скопическая холецистэктомия. В настоящее вре-мялапароскопическим доступом выполняют не только изолированную холецистэктомию, но и ин-траоперационную холангиографию, холедохото-миюс эксплорацией общего жёлчного протока и наложение билиодигестивных анастомозов.