Хронический панкреатит. Определение. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. Стандарты диагностики. Принципы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями её экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Исходы заболевания:

– нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ;

– рак ПЖ (РПЖ)

Эпидемиология.

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5, 1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0, 2 до 0, 6%.

За последние годыотмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП

Классификация ХП.

По морфологическим признакам:

– интерстициально-отёчный;

– паренхиматозный;

– фиброзно-склеротический (индуративный);

– гиперпластический (псевдотуморозный);

– кистозный.

По клиническим проявлениям:

– болевой вариант;

– гипосекреторный;

– астеноневротический (ипохондрический);

– латентный;

– сочетанный.

По характеру клинического течения:

– редко рецидивирующий;

– часто рецидивирующий;

– персистирующий.

По этиологии:

– билиарнозависимый;

– алкогольный;

– дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

– инфекционный;

– лекарственный;

– идиопатический.

– Осложнения:

– нарушения оттока жёлчи;

– портальная гипертензия (подпечёночная форма);

– инфекционные (холангит, абсцессы);

– воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);

– эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные.

К первичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ — это орган-мишень, её поражение первично (токсико-метаболический, наследственный, аутоиммунный, идиопатический ХП).

Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Токсико-метаболический ХП:

– алкоголь;

– курение;

– медикаменты;

– токсины;

– гиперкальциемия;

– гиперпаратиреоидизм;

– гиперлипидемия;

– ХБП(ХПН);

– сахарный диабет.

Идиопатический ХП:

– ранний и поздний идиопатический ХП;

– тропический ХП.

– наследственный ХП.

– аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжёлый ХП:

– постнекротический тяжелый;

– рецидивирующий ХП;

– сосудистые заболевания;

– постлучевой ХП.

Обструктивный ХП:

– патология сфинктера Одди;

– протоковая обструкция (например, опухолью);

– периампулярные кисты стенки ДПК;

– посттравматические рубцовые изменения ГПП.

Патогенетические механизмы (общие для всех этиологических форм заболевания):

– очаговые фазовые деструктивные изменения за счёт экзогенных факторов (алкоголь и т.п.), протоковой гипертензии (обструкция, отёк);

– интрапанкреатическая активация проферментов;

– воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ;

– прогрессирующий фиброз паренхимы;

– развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Клиническая картина.

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль.Экзокринная недостаточность ПЖ (синдроммальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность).

Начальный период (чаще — до 10 лет), характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

Основные проявления обострения — боли разной интенсивности и локализации боль не имеет чёткой локализации, возникая в верхнем этаже живота, зачастую принимает опоясывающий характер. Боль исходно может быть локализована на спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Боли усиливаются на фоне приёма пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков).

Варианты болевого абдоминального синдрома при ХП:

- язвенно-подобный; по типу левосторонней почечной колики;

- синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);

- дисмоторный болевой синдром;

- распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).

Диспептический симптомокомплекс носит сопутствующий характер.

Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще после 10 лет течения заболевания). Боли уступают своё место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофологическая недостаточность.

Осложнённый вариант течения ХП: изменение «привычного» варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения.

Диагностика.

Анамнез - перенесённый ранее тяжёлый ОП, рецидивиру-

ющий ОП (например, билиарно-зависимый. Семейный анамнез, спектр сопутствующих заболеваний, определить наличие и выраженность экзогенных токсических воздействий.

Физикальиое обследование.

Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжёлого.

Язык обложен, иногда суховат.

Симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ:

– субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха)и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома;

– вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

– симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

– икота (раздражение диафрагмального нерва).

– симптомы белково-энергетической недостаточности:

– тотальная мышечная гипотрофия (маразм);

– мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях;

– синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

– симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

– синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ.

При поверхностной пальпации можно определить болезненность в эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляют болезненность в проекции ПЖ. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица тела ПЖ.

Дополнительное симптомы:

– боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

– симптом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

– симптом Ниднера - при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;

– симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты.

Лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов ПЖ в крови и моче (определение уровня амилазы, эластазы-1), диагностике экзо- и эндокринной недо-статочности (зондовые методы, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты).

Дополнительно проводят комплексное биохимическое и общеклиническое исследование крови.

Качественное копрологическое исследование проводят в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.

Критерии внешнесекреторной недостаточности: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизменённом содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале. В норме после приёма 100г жира с пищей за сутки выделяется до 7г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Широкое распространение получил иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В биохимическом анализе крови определяют сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Повышенные показатели трансаминаз крови, γ -глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы. Гипокальциемия может служить одним из критериев тяжести заболевания.

Инструментальные исследования.

Классическое (трансабдоминальное) УЗИ - первая линия диагностики. Патогномоничные признаки — диффузное изменение размера органа, неровность, нечёткость контуров, гиперэхогенность паренхимы (вне отёчно-интерстициальных изменений), дилатация и утолщение стенок ГПП, кальцификация паренхимы и вирсунголитиаз.

Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - «золотой стандарт» диагностики ХП. Этот метод позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего жёлчного протока.

МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).Альтернатива КТ при проведении дифференциальной диагностики ХП с раком ПЖ при диагностике кист и псевдокист, врождённых аномалий развитии ПЖ.

Дуоденоскопия позволяет диагностировать патологию большого дуоденального соска (БДС); выявить заболевалия желудка и ДПК.

Метод манометрии сфинктера Одди может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах.

Рентгеновский метод.

Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной полости достоверный рентгенологический симптом ХП, патогномоничный для этого заболевания.

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы.

Цюрихские диагностические критерии.

Определённый алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольномуанамнезу (> 80 г/сут), диагностическими считают один илиболее следующихкритериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (> 7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приёме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследованиипослеоперационного материала).

Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджскиекритерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Диагностические критерии ХП (Jарап Рапсrеаs Sоciеtу).

Определённый ХП.

При клиническом подозрении на ХП (хронические реци-

дивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокриннойнедостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

– по данным УЗИ и КТ - интрапанкреатический калькулёз.

– по данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

– по данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объёма секреции.

– гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани.

– дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП.

– по данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечётким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечётким контуром.

– по данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

– по данным секретинового теста

Лечение.

Цели лечения:

 купирование боли.

 коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности.

 коррекция трофологического статуса.

 улучшение качества жизни.

 предупреждение осложнений.

Показания к госпитализации.

 рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, неконтролируемый в амбулаторных условиях.

 нарастающая трофологическая недостаточность.

 декомпенсация сахарного диабета.

 появление признаков осложнённого течения: механическая желтуха, портальная гипертензия, длительное время персистирующая гиперамилаземия и др.

Немедикаментозное лечение.

Диетотерапия.

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обос-трения:

-исключение алкоголя и табакокурения;

-голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;

- переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно относительно квоты белка;

- постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;

- постепенное увеличение объёма вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;

- максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии при обострении ХП.

В первые 1-2 дня от начала обострения XII назначают голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза - прием жидкости в количестве 1, 0-1, 5 л/сут (по 200 мл 5-6 раз; щелочная минеральная вода комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай).

На 2-3-й день от начала обострения можно приступить к переводу больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. Диета должна быть механически и химическищадящей, малокалорийной, содержащей физиологическую норму белка.

Показания для нутритивной поддержки: длительное воздержание от перорального питания (при обострении ХП), трофологическая недостаточность 2-3-й степени. Ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объёме до 1, 0 л/сут; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1, 5 до 2, 0 л/сут; жировые эмульсии от 0, 5 до 1, 0 л/сут. или универсальные смеси для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты.

Физиотерапия. При неполной ремиссии, характеризуемой наличием болевого абдоминального синдрома, гипермоторной дискинезией кишечника, синдромом мальабсорбции: электрофорез апротанина по 5 тысяч единиц; ультразвук в импульсном режиме; магнитотерапия; лазеро-

терапия; парафино-озокеритовые аппликации, соллюкс, световая ванна на область надчревья; сульфидные ванны; лечебная гимнастика по специальному комплексу.

Медикаментозное лечение.

Основные принципы консервативного лечения ХП:

 купирование боли;

 создание функционального покоя ПЖ;

 уменьшение её секреторной активности;

 коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;

 коррекция углеводного обмена;

 коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания.

Препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами. Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, комбинированное назначение (например, парацетамол и трамадол), изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы.

Психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы: сульпирид в дозе 100-300 мг/сут (препарат назначают в первой половине дня), амитриптилин (10-75 мг/сут) дробно в течение суток, дневные транквилизаторы (медазепам).

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин

(дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение двух недель и более.

Внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина.

Микрокапсулированные ферментные средства, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и содержащиедостаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль: панкреатин (креон 25000, мезим-форте 10000, микразим 25000).

Октреотид (100-600 мг/сут) - синтетический аналог природного гормона соматостатина.

Уменьшение протокового и тканевого давления и, таким образом, болевых ощущении - ИПП последнего поколения — рабепразол (20 мг), пантопразол (40 мг), эзомепразол (40 мг).

Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспорины, макролиды)- при нарушении оттока желчи и панкреатического секрета, вследствие воспаления БДС.

При гипомоторных нарушениях ДПК и желчевыводящих путей применяют прокинетики — сульпирид (50-100 мг 2 раза в день), домперидон (10 мг 3-4 раза в день).

Заместительная полиферментная терапия.

Показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:

- стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

- прогрессирующая трофологическая недостаточность;

- стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы.

Препараты панкреатина не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника.

Применение желчесодержащих препаратов показано и эффективно только при гипомоторной дискинезии желчного пузыря, симптомах диспепсии, снижении концентрации желчных кислот в ДПК.

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК.

Для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы. При умеренно выраженной экзокринной недостаточности (эластазный - тест — 100-199 мкг/г) рекомендуемая суточная доза панкреатина составляет 100000 ЕД (по 2 капсулы 5 раз в день), при выраженной экзокринной недостаточности (эластазный тест менее 100 мкг/г) - минимальная рекомендуемая доза –150000 ЕД (по 1 капсуле 5 раз и день).

Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также симтоматические средства.

У больных с развитием трофологической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначается парентеральное, энтеральное, либо комбинированное питание.