Хронические гепатиты. Понятие. Классификация. Хронический вирусный гепатит. Клиника. Диагностика. Подходы к терапии.

Классификация хронического гепатита.

Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 5-1).

Таблица 5-1

Классификация хронического гепатита

этиология Активность Стадии фиброзирования

Хронический вирусный гепатит (B, C, D.)

Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом)

Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный

Аутоиммунный гепатит

Хронический лекарственный гепатит

Первичный билиарный цирроз

Первичный склерозирующий холангит

Болезнь Уилсона-Коновалова

Болезнь печени вызванная недостаточностью альфа-антитрипсина Минимальная

(ИГА 1-3)

Низкая (ИГА

4-8)

Умеренная

(ИГА 9-12)

Высокая

(ИГА 13-18) 0 - без фиброза

1 - слабовыраженный (перипортальный фиброз)

2 - умеренно выраженный фиброз (порто - портальные септы)

3 – тяжелый фиброз (портоцентральные септы)

4 – цирроз печени

Примечание. ИГА – индекс гистологической активности. (Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкин, 2009).

Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Ноделя, табл. 2), а также по степени повышения активности АЛТ и ACT: в 1, 5—2 раза больше нормы — минимальная, в 2—5 раза — низкая, в 5-10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная. Стадию фиброзирования также определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени (см. табл. 5-2).

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес.

Эпидемиология.

В мире насчитывается приблизительно 300 – 350 млн. больных ХВГ В, 15 млн. больных ХВГ D. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывают не менее 170 млн. инфицированных больных вирусом гепатита С. Распространенность HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляет в среднем 0, 5 – 2, 0%.

Этиология.

Возбудитель – ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм семейства Hepadnaviridae.

Патогенез.

Вирусы не оказывают прямого цитопатического действия на печеночные клетки. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточным иммунным реакциям.

Диагностика гепатитов основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональные пробы печени) и исследования на серологические маркёры вирусов гепатита.

Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов, связанных с поражением как печени, так и других органов и систем, главным образом, вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Во многих случаях ХВГ протекает с минимальными клиническими проявлениями либо вообще бессимптомно.

Диспепсический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приёма лекарственных средств, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея) связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение рабо- тоспособности, раздражительность, снижение настроения) выражен в большей или меньшей степени у большинства больных ХВГ.

Признаки поражения печени.При активном процессе обычно выявляют увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Желтуху (паренхиматозную) наблюдают относительно редко. Телеангиоэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериовенозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых «звёздочек» или их исчезновением, гиперемия ладоней остаётся значительно дольше (часто до биохимической ремиссии).

По мере развития цирроза печени развивается портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и др.), появляются и прогрессируют признаки печёночной недостаточности. Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза).

Внепечёночные проявления при ХВГ развиваются достаточно редко (приблизительно у 1% больных) и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепечёночные проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже — синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативные артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.

Лабораторнаядиагностика.

Обязательные методы обследования.

Общий анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ — лейкоцитоз.

Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина.

Биохимическй анализ крови.

Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, ACT(АЛТ может быть в норме у 40% больных с ХГС).

Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, γ -глутамил-транспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.

Синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, тимоловой пробы

Синдром печёночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина (за счёт непрямого билирубина); выявляют при трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печёночной недостаточности.

Лечение.

Цели лечения.

Стойкое подавление репликации вируса, и, как следствие, достижение ремиссии заболевания.

Немедикаментозное лечение.

При обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного (в зависимости от тяжести состояния) режима.

Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются только при декомпенсированном циррозе печени.

Рекомендуют исключить приём алкоголя. У лиц, страдающих ал-коголизмом, ХВГ протекает тяжело: выше риск развития цирроза печени, карциномы и меньше продолжительность жизни.

Лекарственная терапия.

Целесообразна вакцинация против гепатита А. Гепатит А у боль-ных с хронической патологией печени, в том числе ХВГ, протекает тяжело. Вакцинация против гепатита А при ХГВ безопасна и эф-фективна.

Хронический вирусный гепатит В.

Противовирусная терапия при ХГВ показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (пациенты с повышением АЛТ более чем в 2 раза или с признаками умеренного или тяжёлого воспаления по данным биопсии). Используют интерферон-альфа, пэгинтерферон альфа-2а и альфа-2b и ламивудин. Выбор конкретного лекарственного средства проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность и пр.). Критерии эффективности терапии — нормализация активности АЛТ, исчезновение HBV ДНК и HBeAg (с появлением анти-НВе или без них), уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени (по данным биопсии).

Интерферон альфа. Дозы интерферона-альфа в лечении HBsAg-позитивных и HBsAg-негативных больных составляют 5 млн МЕ/сут подкожно ежедневно или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 48 недель.

Лечение пэгинтерфероном-альфа-2а проводят при ХГВ, сопровож-дающимся повышением активности АЛТ, признаками репликации вируса и воспаления, без цирроза или с компенсированным циррозом. Пегасис вводят в дозе 180 мг подкожно 1 раз в неделю. В течение 48 недель.Пэгинтерферон альфа-2b – 1, 5 мкг/кг в неделю в течение 48 недель. Наиболее частые побочные эффекты-лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль.

Ламивудин назначают по 100 мг/сут. Перорально на протяжении не менее 48 недель. Продолжительность курса лечения — 1 год.

Этекавир. Стандартная дозировка составляет 0, 5 мг/сут. внутрь. Для пациентов резистентных к ламивудину, доза препарата увеличивается до 1 мг/сут. Лечение продолжается до стойкой сероконверсии.

Телбивудин. Препарат блокирует активность ДНК - полимеразы ВГВ и подавляет репликацию вируса. Для лечения хронического вирусного гепатита В рекомендуется доза составляет 600 мг 1 раз в сутки внутрь независимо от приема пищи.