Циррозы печени. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Стандарты терапии.

Цирроз- это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

Эпидемиология.

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространенность составляет 2-3% (на основании данных аутопсий); наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Этиология и патогенез.

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния:

- Вирусные гепатиты (В, С, D).

- Алкоголь.

Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

Заболевания желчных путей: внепеченачная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей (первичный склерозирующий холангит).

Болезни обмена веществ: гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз, галактоземия, порфирии, наследственная непереносимость фруктозы.

Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Токсины, химикаты.

Инфекции: шистосомоз, бруцеллез, сифилис.

Разные причины: саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гиперавитаминоз А.

Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно: алкогольный цирроз формируется за 10-12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20-25 лет после инфицирования.

Классификация.

Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (табл. 5-3).

Таблица 5-3

Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью

Показатель баллы баллы Баллы

1 2 3

Энцефалопатия 0 I – II III – IV

Асцит нет мягкий, легко

поддается

лечению напряженный, плохо поддается лечению

Концентрация билирубина сыворотки крови мкмоль/л (мг%) менее 34

(< 2, 0) 34-51(2, 0-3, 0) более 51 (> 3, 0)

Уровень альбумина

сыворотки крови, г более 35 28-35 менее 28

Протромбиновое время (с), или протромбиновый индекс (%)

1-3 (> 60) 4-6 (40-60) более 6 (< 40)

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1, 2 или 3 балла).

Критерии:

-класс А (компенсированный) – 5-6 баллов;

-класс В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов;

-класс С (декомпенсированный) – 10-15 баллов.

Примечание. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. академика РАМН В.Т. Ивашкина, к.м.н. Т.Л. Лапиной, 2008).

Клиническая диагностика.

Характерны следующие симптомы и синдромы.

Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печеночную энцефалопатию.

Изменения печени и селезенки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров.

У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезенка: край выступает из-под реберной дуги на 2-3 см (проявления портальной гипертензии).

Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, легким потемнением мочи.

Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащенное) могут быть обусловлены асцитом и повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; хронической сердечной недостаточностью (ХСН), гидротораксом на фоне отечно-асцитического синдрома.

Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени, тромбоцитопении при гиперспленизме): характерны кровоточивость десен, носовые кровотечения. Синяки и кровоподтеки образуются даже при незначительных механических воздействиях.

Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объеме за счет скопившейся жидкости (может скапливаться более 10-15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), при большом ее количестве создается картина «напряженного асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации.

Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», спленомегалия и расширение диаметра печеночных вен при УЗИ, печеночная энцефалопатия.

Прочие признаки, характерные для цирроза печени: телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема, гинекомастия, атрофия яичек/аменорея, отеки ног (при асците), шум Крювелье-Баумгартена – венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей, контрактура Дюпюитрена, более типична для алкогольного генеза цирроза печени, изменения концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек, атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение околоушных слюнных желез, печеночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печеночной комы и сопровождает ее, хлопающий тремор характерен для компенсации печеночной функции.

Обязательные исследования.

Развернутый анализ крови.

Биохимическое исследование крови: активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза); также определяют соотношение АСТ/АЛТ, активность γ -глютаминпептидазы (ГГТП) (может быть единственным лабораторным признаком алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени, а также токсического ее поражения), активность щелочной фосфатазы (маркер холестаза наряду с ГГТП), концентрация общего белка и протеинограмма (снижение общего белка свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности, увеличение содержания гамма-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза), концентрация общего билирубина, содержание глюкозы в плазме; концентрация мочевины и креатинина, концентрация в крови натрия, калия.

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген.

Содержание в крови иммуноглобулинов А (повышены при алкогольном поражении печени), М (повышены при первичном билиарном циррозе), G (повышены при хроническом процессе).

Маркеры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени:

1.HBsAg;

2.HBeAg;

3.анти-HBcIgM;

4.анти-HBcIgG;

5.HBVДНК;

6.анти-HCV;

7.HCVРНК;

8.Определение вирусной нагрузки HCV;

9.Определение генотипа HCV

10.анти-HDV

11. HDVРНК.

12. Группа крови, резус-фактор;

13. Общий анализ мочи;

14. Копрограмма.

Лечение.

Лечение основного заболевания.

Антифибротическая терапия.

Поддержка оптимального нутритивного статуса.

Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикозно-расширенных вен, асцита, почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита.

Лечение развившихся осложнений.

Немедикаментозное лечение.

Режим.

Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния больного. При каждом посещении врача больного необходимо взвешивать и измерять окружность живота – мониторинг нутритивного статуса, а при наличии асцита – увеличения объема асцитической жидкости.

Диета.

Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при не осложненном циррозе печени – 30-40 ккал/кг при количестве белка 1-1, 5 г/кг массы тела (при осложненном асците 40 – 50 ккал/кг при количестве белка 1, 0 – 1, 8 г/кг массы тела). Углеводы должны покрывать – 70-80% суточной энергетической потребности, жиры – 20-30%. Подобный рацион необходим для предупреждения развития кахексии.

Лекарственная терапия.

Специфическая противовирусная терапия.

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 9-10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4-6 мес.или пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю 4 – 6 мес. или ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более.

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класса В или С по Чайлду-Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут или энтекавир 0, 5 мг/сут (в случае резистентности к ламивудину – 1 мг/сут) или телбивудин 600 мг/сут в течение года и более.

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6 – 12 мес., или пегинтерферон альфа-2а 180 мкг/нед или пегинтерферон альфа-2b 1, 5 мкг/сут в комбинации с рибавирином по 1000 – 1200 мг/сут 24 – 48 нед., в зависимости от генотипа вируса. На более выраженных стадиях заболевания противовирусная терапия проводится по индивидуальной программе (режим постепенного повышения доз).

Симптоматическая терапия.

Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают холестирамин в дозе 1-4 г внутрь перед каждым приемом пищи. В качестве противозудных препаратов второй линии возможно назначение налтрексона, дифенгидрамина.

Хирургическое лечение.

Профилактика кровотечений. Эндоскопическое лигирование пищеводных вен.Баллонная тампонада пищевода (зонд Сэнгстакена-Блэкмора).

Трансплантация печени. У больных с терминальными стадиями заболеваний печени.

Лечение осложнений.

Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Для снижения давления в воротной вене и уменьшения частоты кровотечений неселективные бета-адреноблокаторы – пропранолол или надолол.