Системная красная волчанка. Определение. Критерии диагностики. Клиническая картина. Стандарты терапии.

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.

Эпидемиология.

Распространенность составляет 4-250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Соотношение мужчин и женщин - 1: 8 – 1: 10. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

Этиологические факторы.

Вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные вирусы, ретровирусы), подтверждением этого являются антитела к различным вирусам в крови, парамиксовирусные и онкорнавирусные внутриклеточные цитоплазматические включения у больных с СКВ. У больных СКВ имеет место генетически детерминированная дисфункция клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наследственный дефицит системы комплемента. СКВ ассоциирована с некоторыми антигенами системы HLA (А-1, В-8, DR-2, DR-3).

Нарушение гормональной регуляции (отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, протективное действие андрогенов).Гиперэстрогения является фактором риска возникновения СКВ, поэтому заболевание чаще развивается у девушек и молодых женщин с высокой гормональной насыщенностью организма эстрогенами. У юношей, больных СКВ, гормональная насыщенность организма андрогенами низкая, часто наблюдаются проявления гипоандрогении и задержка полового развития.

Факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, инфекции, лекарственные препараты).

Основа патогенеза СКВ - дисфункция иммунной системы, дисбаланс Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-супрессоров, патологическая гиперактивность В-лимфоцитов и неконтролируемая продукция аутоантител к клеткам различных органов и тканей (см. схему). Это вызывает развитие аутоиммунного воспаления различной локализации.

Схема. Патогенез СКВ.

Клиническая картина.

Конституциональные симптомы: слабость, снижение массы тела, лихорадка (отражают активность патологического процесса, нередко встречаются в дебюте заболевания).

Поражение кожи.

Кожные проявления включают эритему лица в виде «бабочки», дискоидные элементы, алопецию, панникулит, пальмарную эритему, эритему околоногтевых валиков, сетчатое ливедо, геморрагии.

Эритема, локализующаяся на лице, шее, груди (зона «декольте»), в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки» (рис.4-1).

Рис. 4-1. Эритема в виде «бабочки».

Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями. Локализация дискоидных элементов –лицо, ушные раковины, шея, волосистая часть головы, реже – верхние конечности.

Фотосенсибилизация (повышение чувствительности к инсоляции). Фотоиндуцированные кожные изменения на открытых участках тела (лицо, зона «декольте», верхние конечности).

Алопеция(выпадение волос) может быть генерализованной или очаговой.

Поражение слизистых оболочек: люпус-хейлит, болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта (афтозный стоматит) (рис.4-2).

Рис.4-2. Энантема в полости рта

Поражение суставов и периартикулярных тканей.

Артралгии (почти у 100% больных).

Артрит:

 поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей (рис.4-3), пястно-фаланговые, запястно-пястные, коленные суставы;

 процесс обычно симметричный.

Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», латеральная девиация). Деструктивные изменения на рентгенограммах, как правило, отсутствуют.

Асептический некроз, чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

В фазеобострения выражены утренняя скованность и нарушение функции суставов.

Рис. 4-3. Поражение суставов кисти (артропатия Жакку) при СКВ.

Поражение сердца и сосудов.

Эндокардит Либмана-Сакса - патоморфологический признак СКВ (поражается один, чаще митральный или несколько клапанов).

Перикардит сухой, реже выпотной.

Миокардит (у больных с высокой активностью).

Поражение артерий среднего и мелкого калибра.

Поражение коронарных артерий (особенно при высокой активности СКВ).

Поражение венозного русла – тромбофлебиты вен конечностей.

Поражение легких.

Сухой или выпотной плеврит, чаще двусторонний.

Люпус-пневмонит (лихорадка, одышка, продуктивный кашель, возможно кровохарканье, плевральный болевой синдром, на R- грамме одно или двусторонние инфильтраты в нижних легочных зонах) (рис.4-4).

Рис. 4-4. Люпус-пневмонит. Адгезивный плеврит в виде утолщения междолевой плевры. Высокое стояние диафрагмы. Дисковидный ателектаз над диафрагмой справа

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается в 50% случаев(диспепсические расстройства, пептические язвы, васкулит мезентериальных артерий, панкреатит, гепатомегалия, гепатит, цирроз печени, обструкция желчевыводящих путей).

Поражение нервной системы (транзиторные ишемические атаки в каротидном или вертебробазилярном бассейне, инсульты, эпилептические припадки, периферическая нейропатия и др.)

Поражение почек.

Типичным для СКВ является развитие волчаночного нефрита.

Согласно классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие клинические формы волчаночного нефрита:

- быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;

- нефрит с нефротическим синдромом;

- нефрит с выраженным мочевым синдромом;

- нефрит с минимальным мочевым синдромом;

- субклиническая протеинурия.

Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ, 1982 г.)

I класс – отсутствие изменений в биоптате;

II класс – мезангиальный нефрит;

III класс – очаговый пролиферативный гломерулонефрит;

IV класс – диффузный пролиферативный гломерулонефрит;

V класс – мембранозный гломерулонефрит;

VI класс – хронический гломерулосклероз.

Клинико-лабораторные критерии активности люпус-нефрита:

-протеинурия 1г/сут;

-эритроцитурия > 10 000 в 1 мл мочи;

-цилиндры гиалиновые и зернистые 250 в 1 мл мочи;

-повышение уровня креатинина сыворотки крови;

-снижение клубочковой фильтрации.

Лабораторные изменения:

-антитела к нДНК;

-Sm – антитела;

-антинуклеарный фактор (АНФ);

-анемия нормоцитарная и нормохромная;

-лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения;

-повышено СОЭ;

Диагностические критерии СКВ представлены в таблице 4-1

Таблица 4-1

Критерии диагностики системной красной волчанки(АРА, 1997)

Критерий Проявления

1. Энантема через скуловую кость Плотная энантема, плоская или выпуклая, за исключением носогубных складок

2. Дискоидные изменения кожи Выпуклые, эритематозные пятнистые изменения с кератиноидными чешуйками, атрофические рубцы

3. Светочувствительность Экзантема в результате инсоляции (данные анамнеза или наблюдения врача)

4. Изъязвления полости рта и/или носоглотки Язвы, обычно безболезненные в области рта и носоглотки

5. Артрит Неэрозивный артрит, не менее двух суставов с болями, выпотом

6. Серозиты а) плеврит (анамнез или наблюдения врача);

б) перикардит

7. Изменения в почках Протеинурия > 0, 5г/с

Мочевой осадок

8. Неврологические расстройства Судорожные припадки, психозы

9. Гематологические синдромы Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения

10. Иммунологические нарушения. а) Антитела к нативной ДНК или;

б) Sm-АТ или;

в) ложноположительная реакция Вассермана

11. АНФ Повышение титра антинуклеарных антител

Диагноз считается достоверным при наличии любых 4 критериев.

Классификация СКВ.

По характеру течения.

Острое. Полисиндромность течения с вовлечением всех органов и систем в начале заболевания.

Подострое. Волнообразность симптомов (лихорадки, артрита, полисерозита, поражения кожи), поражение почек и ЦНС через 1-1, 5 года.

Хроническое. Многие годы протекает моно- или олигосимптомно в виде: артрита, нарушений свертывающей системы крови, судорожных подергиваний, эпилептиформных припадков.

По степени активности в соответствии с клинико-лабораторной характеристикой:

-минимальная;

-умеренная;

-высокая.

Клинико-лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ представлена в таблице 4-2

Лечение.

Основная цель фармакотерапии СКВ – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (уровень доказательности С), а также снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности С).

Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.

Обучение пациентов. Необходимо наладить контакт с больными.

Цели лечения.

Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания

Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь — почек и ЦНС.

Улучшение качества жизни.

Немедикаментозное лечение.

Общие рекомендации. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С).

С целью профилактики остеопороза рекомендуют:

- прекращение курения;

- употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D;

- физические упражнения;

- назначение бисфосфонатов (например, алендроновой кислоты).

С целью профилактики атеросклерозарекомендуют:

- диету с низким содержанием жиров и холестерина;

- прекращение курения;

- контроль массы тела;

- физические упражнения.

Медикаментозное лечение.

Основное место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК), цитостатики и аминохинолиновые препараты (уровень доказательности А).

Глюкокортикоиды.

Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов могут быть использованы низкие дозы ГК и/или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности ГК или с целью уменьшения дозы возможно назначение цитостатиков (азатиоприн, мофетила микофенолат или метотрексат), (уровень доказательности А). У больных СКВ с высокой иммунологической активностью (высокий уровень анти –ДНК, снижение С3 и С4 компонентов комплемента), без клинических признаков поражения почек и ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS терапии (Бенлиста) по 10 мг/кг ежемесячно (рекомендации FDA, 2011 г.)

Невысокая степень активности СКВ обычно наблюдается у больных без признаков поражения почек и ЦНС, в клинической картине СКВ преобладает поражение кожи, суставов, серозных оболочек, синдром Рейно, трофические нарушения. Рекомендуемая ежедневная доза ГК не должна превышать 20-25 мг, плаквенил назначается в дозе 200-400 мг в день (уровень доказательности С). Пульс-терапия (инфузии 6- метилпеднизолона 3 дня по 500-1000 мг) назначается в случаях торпидного течения (уровень доказательности С).

Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.

Пульс-терапия. Поражение жизненно-важных органов при СКВ может привести к необратимой утрате функции и\или летальному исходу. Например, при нефрите, к развитию терминальной почечной недостаточности, при поражении сердца к тяжелой сердечной недостаточности, угроза жизни нередко наблюдается при поражении ЦНС, развитии альвеолита, анемии и тромбоцитопении. В случаях прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов ГК назначаются в высоких (подавляющих) дозах. Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах 40-60 мг (или 0, 5-1, 0 мг/кг веса) (уровень доказательности А). При критических ситуациях или неэффективности назначения преднизолона внутрь применяются инфузии 6-метилпреднизолона (пульс-терапия 3 дня подряд по 15-20 мг/кг) (уровень доказательности С).

Нестероидные противовоспалительные препараты.

НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита.

У пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) необходимо с осторожностью использовать ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), так как они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции.

Цитостатики (цитостатические иммунодепрессанты) Цитостатики являются важнейшим компонентом лечения СКВ, особенно при угрожающем течении с поражением почек, ЦНС, генерализованном васкулите, альвеолите. Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии должно находится под постоянным контролем. При назначении этих препаратов высок риск развития бактериальных и вирусных инфекций, токсического гепатита, угнетения костномозгового кроветворения.

Для индукционной терапии используется циклофосфан (ЦФ) или мофетила микофенолат (ММФ). ЦФ и ММФ применяются в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением ГК внутрь в дозе 0.5-1.0 мг/кг (уровень доказательности А). \

Циклофосфамид. Применяется при развитии люпус-нефрита и тяжелого повреждения ЦНС (ежемесячно 0, 5-1, 0 гр/м2 в/в капельно в течение 6 мес., а затем каждые 3 мес. в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и приемом ГК peros в дозе 40-60 мг/сут (уровень доказательности А).

СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил). Терапевтическая доза составляет 2 — 3 г/сут на 2 приёма с интервалом в 12 ч, поддерживающая доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1 г/сут, при хорошей переносимости ЛС через 2 нед увеличить дозу до 2 г/сут. СеллСепт в настоящее время является самым эффективным и безопасным цитостатическим препаратом для лечения СКВ (уровень доказательности А).

Метотрексат (10-20 мг/неделю) целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи.

Циклоспорин (< 5 мг/кг/сут) — препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Системные васкулиты. Понятие. Классификация. Клиническая картина и классификационные критерии (гранулематоз Вегенера, височный артериит, болезнь Бехчета). Методы диагностики, принципы лечения.

Системные васкулиты - группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации поражённых сосудов, а также активности системного воспаления.

Эпидемиология.

Распространённость колеблется от 0, 4до 14и более случаев на 100000человек. Системные васкулиты относятся к числу относительно редких заболеваний, но в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространённости.

Чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно в 4—5-е десятилетие жизни, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, для которых характерно преобладание больных детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости нередко приходится на зиму и весну.

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна.

Классификация.

В зависимости от калибра поражённых сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов.

Поражение сосудов крупного калибра.

Гигантоклеточный (височный) артериит - гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии. Обычно развивается у больных старше 50лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

Артериит Такаясу - гранулематозное воспаление аорты и её основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50лет.

Поражение сосудов среднего калибра.

Узелковый полиартериит - некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.

Поражение сосудов мелкого калибра.

Гранулематоз Вегенера - гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии) с развитием некротизирующего гломерулонефрита.

Синдром Чёрджа-Стросс - гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

Микроскопический полиангиит (полиартериит) - некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), реже артерии малого и среднего калибра. В клинической картине доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и лёгочные капилляриты.

Пурпура Шёнляйна-Геноха - васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит - васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек, ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.

Кожный лейкоцитокластический васкулит - изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.

Клиническая картина и диагностика.

Общие подходы.

Провести детальное клиническое обследование для уточнения характера поражения внутренних органов и исключения других заболеваний.

Определить распространённость и степень поражения органов.

Подтвердить диагноз данными инструментальных и лабораторных методов исследования.

Клинические проявления.

Конституциональные симптомы: все формы васкулитов.

Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чёрджа-Стросс, пурпура Шёнляйна-Геноха.

Поражение кожи:

- сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки - узелковый полиартериит, синдром Чёрджа-Стросс, гранулематоз Вегенера;

- пальпируемая пурпура - любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу.

Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Чёрджа-Стросс.

Поражение почек:

- ишемическое поражение - узелковый полиартериит, артериит Такаясу;

- гломерулонефрит - микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Чёрджа-Стросс, пурпура Шёнляйна-Геноха.

Поражение ЛОР-органов: гранулематоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Чёрджа-Стросс.

Поражение лёгких: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Чёрджа-Стросс.

Бронхиальная астма или аллергический ринит: синдром Чёрджа-Стросс.

Клиническое значение лабораторных исследований.

Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Характерный лабораторный признак синдрома Чёрджа-Стросс - эозинофилия (более 1, 0х109/л у 97% больных), которая может присутствовать на любой стадии заболевания.

Биохимические исследования. Изменение биохимических показателей неспецифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов и степени нарушения их функций. Отмечена корреляция между концентрацией СРБ и активностью заболевания.

Иммунологическое исследование:

 АНЦА с наиболее высокой частотой обнаруживают при гранулематозе Вегенера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Чёрджа-Стросс.

 Криоглобулины -маркёры криоглобулинемического васкулита.

 Снижение концентрации компонентов комплемента -криоглобулинемический васкулит.

 АФЛ при васкулитах могут встречаться, как правило, в низком, реже в умеренном титре.

 аБМК - для васкулитов не характерно обнаружение данных аутоантител.

Морфологическое исследование - обязательный компонент постановки диагноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Чёрджа-Стросс, гигантоклеточном артериите.

Инструментальное обследование.

Ангиография:

 узелковый полиартериит - в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;

 артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет большое значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики и распространения воспалительного процесса.

Ультразвуковая допплерография играет важную роль в подтверждении диагноза, оценке распространения воспалительного процесса и его активности, прогнозировании течения болезни при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, болезни Бехчета; диагностике лёгочной гипертензии.

Рентгенография лёгких: диагностика и дифференциальная диагностика патологии лёгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чёрджа-Стросс и других васкулитах.

КТ и МРТ, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-эмиссионная томография: определение локализации и характера процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чёрджа-Стросс, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, болезни Бехчета и др.

Функциональные лёгочные тесты: спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности лёгких - выявление субклинического поражения легких (все формы васкулитов).

Бронхоскопия: диагностика субглоточного стеноза, диффузных альвеолярных геморрагий, проведение трансбронхиальной биопсии.

Бронхоальвеолярный лаваж: диагностика диффузных альвеолярных геморрагий, синдрома Чёрджа-Стросс, оппортунистических инфекций.

В соответствии с версией EULAR (март 2009 г), опирающейся на современную классификацию системных васкулитов, выделены рекомендации для пациентов с преимущественным поражением сосудов мелкого и среднего калибра и рекомендации для пациентов с васкулитами крупных сосудов.

С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦА- системных васкулитов целесообразно рассматривать как единое состояние, а лечение дифференцировать прежде всего в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков развития легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности, тяжелого поражения органа зрения, ЦНС (уровень доказательности 2В).

Цели терапии:

 достижение и поддержание ремиссии;

 снижение риска обострений;

 предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;

 снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;

 увеличение продолжительности жизни.

Этапы терапии

 Индукция ремиссии (3-6мес).

 Поддержание ремиссии (2-5лет).

 Эскалационная терапия.

Индукция ремиссии.Основные задачи этого этапа - достижение ремиссии, снижение риска обострений и предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.

К основным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах на этом этапе, относятся глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм применяют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального. При непереносимости циклофосфамида и/или метотрексата, а также при рефрактерном течении васкулитов дополнительно к терапии глюкокортикоидами назначают лефлуномид, микофенолата мофетил и/или биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб и др.). При большинстве заболеваний есть определённые закономерности в назначении и комбинации препаратов. Предпочтение, как правило, отдают комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

Медикаментозная терапия.

К основным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах, относят глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используют экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение иммуноглобулина человека нормального.

Стандартная индукционная схема лечения СВ мелких и средних сосудов включает назначение высоких доз ЦФ и ГК (уровень доказательности 1А- 1В). Последующее поддерживающее лечение осуществляется низкими дозами ГК, как правило, в сочетании с азатиоприном (АЗ).

Глюкокортикоиды.

Назначение глюкокортикоидов - основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу (уровень доказательности 3), а также некоторых форм системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Чёрджа-Стросс и крио-глобулинемического васкулита, также применяют для лечения тяжёлых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.

В связи с высоким риском прогрессирования заболевания монотерапию глюкокортикоидами не используют для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

Быстрый эффект глюкокортикоидов можно рассматривать как диа-гностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Тактика назначения глюкокортикоидов.

В начале заболевания глюкокортикоиды обычно назначают в несколько приёмов в дозе 1 мг/кг в сутки, а затем (через 7—10 дней), при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный приём в утренние часы.

Длительность подавляющей глюкокортикоидной терапии составляет 3—4 недели.

После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 недели до поддерживающей (0, 15—0, 2 мг/кг в сутки), которую принимают от 1 года до 3—5 лет.

Пульс-терапия: назначают больным, рефрактерным к стандартной терапии; применяют для индукции ремиссии васкулита и подавления его обострений (эскалационная терапия).

Циклофосфамид.

Циклофосфамид — препарат выбора при следующих состояниях: системные некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит (при отсутствии маркёров репликации вируса гепатита В); тяжёлые формы геморрагического васкулита и синдрома Чёрджа-Стросс с серьёзным быстропрогрессирующим поражением сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды. (Уровень доказательности при гигантоклеточном артериите, микроскопическом полиангиите – 1А, при узелковом полиартериите, синдроме Чёрджа-Стросса – 1В).

Тактика лечения: 1-2 мг/кг в сутки внутрь в течение 10-14 дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 дней, затем 2 мг/кг в сутки в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10—15 мг/кг в сутки). Общая длительность лечения составляет не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 месяцев по 25—50 мг.

Больным с почечной недостаточностью (концентрация сывороточного креатинина > 500 мкмоль/л) необходимо снижение дозы циклофосфамида на 25-50%.

Лечение циклофосфамидом следует проводить не менее 1 года после достижения ремиссии.

Применение циклофосфамида ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь лёгочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

Азатиоприн.

Используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах. Азатиоприн рекомендуется использоваться в комбинации низких доз ГКС в дозе 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1, 5 мг/кг/ сутки через год (уровень доказательности 1В). Вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.

Метотрексат.

В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжёлого поражения лёгких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. (Уровень доказательности 2В). При артериите Такаясу применение метотрексата (17, 5 мг/нед) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов позволяет достичь ремиссии у 81% больных и предотвратить прогрессирование болезни у 50%, быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию. Низкие дозы метотрексата (7, 5 мг/нед) неэффективны.