Хроническая сердечная недостаточность. Определение. Причины. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Стандарты лечения. Профилактика.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) – это комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца».

В основеХСН лежит ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Основные причины сердечной недостаточности представлены в таблице 4-5.

Таблица4-5

Основные причины сердечной недостаточности, связанные с

поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда)

Ишемическая болезнь сердца Множество клинических проявлений

Артериальная гипертония Часто ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и сохранной фракцией выброса

Кардиомиопатии Семейные / генетические или несемейные / негенетические (в т. ч. приобретенные, например, миокардит)

Гипертрофическая (ГКМП), дилатационная (ДКМП), рестриктивная (РКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), неклассифицированные

Препараты  -блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические, цитотоксические препараты

Токсины Алкоголь, лекарственные препараты, кокаин, микроэлементы (ртуть, кобальт, мышьяк)

Эндокринные заболевания Сахарный диабет, гипо- / гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома

Нарушения питания Ожирение, кахексия. Дефицит тиамина, селена, карнитина.

Инфильтративные заболевания Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы.

Прочие Болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев (табл. 4-6, 4-7):

- характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничением физической активности, отеков лодыжек);

- объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением серца, а не каких-либо других заболеваний других органов(например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Таблица 4-6

Определение ХСН

Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке)

2 Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое)

3 Положительный ответ на терапию ХСН

Примечание: * – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях. (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Таблица 4-7

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

I. Симптомы (жалобы) II. Клинические признаки III. Объективные признаки дисфункции сердца

• Одышка (от незначительной до удушья)

• Быстрая утомляемость

• Сердцебиение

• Кашель

• Ортопноэ • Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки

• Периферические отеки

• Тахикардия (> 90–100 уд / мин)

• Набухшие яремные вены

• Гепатомегалия

• Ритм галопа (S3)

• Кардиомегалия • ЭКГ, рентгенография грудной клетки

• Систолическая дисфункция (↓ сократимости)

• Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ)

• Гиперактивность МНУП

ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка

МНУП – мозговой натрийуретический пептид

S3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Основные «зоны интереса»при клиническом обследовании больного ХСН представлены в таблице 4-8.

Таблица 4-8

Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью

Внешний вид Настороженность, статус питания, вес

Пульс Частота, ритм, характер

Повышенное

артериальное давление Систолическое, диастолическое, пульсовое давление

Задержка жидкости в организме

Давление в шейных венах

Периферические отеки (лодыжки и крестец), гепатомегалия, асцит

Легкие Частота дыхания

Хрипы

Плевральный выпот

Сердце Смещение верхушки

Ритм галопа, третий тон сердца

Шумы, связанные с дисфункцией клапанов

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Лабораторные методы исследования.

Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.

Классификация и оценка тяжести ХСН

Стадии ХСН

(могут ухудшаться, несмотря на лечение) Функциональные классы ХСН

(могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)

I ст Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

IIА ст Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIБ ст Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

III ст Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. IV ФК Невозможность выполнить какую–либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Данные диагностического обследования, позволяющие предполагатьналичие у больного сердечной недостаточности

Таблица 4-18

Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН.

Тест Диагноз СН

Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз

Поддерживает Опровергает

Нагрузочный тест +

(при выявлении нарушения) +++

(в случае нормы) -

Оценка функции легких - - заболевания легких

Оценка функции щитовидной железы - - заболевания щитовидной железы

Инвазивное исследование и ангиография - - -

Сердечный выброс +++

(при снижении

в покое) +++

(в случае нормы, особенно при нагрузке) -

Давление в левом

предсердии +++

(при увеличении

в покое) +++

(в случае нормы; в отсутствие терапии) -

Рис. 4-5. Диагностический алгоритм СН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Лечение ХСН.

Цели лечения ХСН:

1. Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН).

2. Устранение симптомов ХСН (для IIА-III стадии ХСН).

3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для I-III стадии ХСН).

4. Улучшение качества жизни (для IIА-III стадии ХСН).

5. Уменьшение госпитализаций (и расходов) (для I-III стадии ХСН).

6. Улучшение прогноза (для I-III стадии ХСН).

Для достижения поставленных целей при лечении декомпенсации необходимы:

1. Диета.

2. Режим физической активности.

3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН.

4. Медикаментозная терапия.

5. Электрофизиологические методы терапии.

6. Хирургические, механические методы лечения.

7. Нивелирование основных факторов риска (ФР): АГ, лечение ИБС, СД, отказ от курения.

Немедикаментозное лечение ХСН.

Диета больных с ХСН.

1. Ограничение приема поваренной соли.

I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);

II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1, 5 г NaCl);

III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (< 1, 0 г NaCl).

2.Ограничение потребления жидкости: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости - 1, 5 л/сут).

3.Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Прирост веса > 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!

Принципы введения энтерального питания в рацион.

Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более

5-10 % от уровня истинной энергопотребности).

1. Обязательно добавлять ферментные препараты (1-2 таб-

летки / сут).

2. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет

питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать

1 раз в 5-7 дней).

Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:

1-я неделя - 5-10 % энергопотребности

2-я неделя - 10-20 % энергопотребности

3-я неделя - 20-30 % энергопотребности

Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, тощая масса тела, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.

У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей(Пептамен, уровень доказательности С).В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25-50 % от суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн-стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен; уровень доказательности С). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ста-вится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Алкоголь.

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.

Режим физической активности

Физические нагрузки для больных I-IV ФК: плавание в стиле брасс, ходьба, бег на месте, упражениея для мелких и крупных мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, дыхательные упражнения.

Физическая реабилитации противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Острая сердечная недостаточность. Причины. Клинические варианты. Стандарты диагностики и лечения.

Острая сердечная недостаточность(ОСН) - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс (СВ), недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

Выделяют впервые возникшую ОСН (denovo) у больных без известного нарушения функций сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности.

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН.

1. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).

2. Обострение ИБС (острый коронарный синдром): инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС) с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ, ИМ правого желудочка.

3. Гипертонический криз.

4. Остро возникшая аритмия.

5. Тяжелая патология клапанов сердца.

6. Тяжелый острый миокардит.

7. Тампонада сердца.

8. Расслоение аорты.

9. Несердечные факторы: недостаточная приверженность к лечению, перегрузка объемом, инфекции, особенно пневмония и септицемия, тяжелый инсульт, обширное оперативное вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома.

10. Синдромы высокого сердечного выброса (СВ): септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

Клинические варианты ОСН (табл. 4-1).

Основной симптом ОСН – одышка.

1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация (ХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

2. Гипертензивная ОСН - симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.

3. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) - тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом < 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

4. Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Артериальная гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или снижение АДср > 30 мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза < 0, 5 мл/кг× час. Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (истинный кардиогенный шок, ЧСС обычно > 60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий). Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.

5. СН с высоким сердечным выбросом - тахикардия, теплые кожные покровы и конечности, застой в легких и иногда низкое АД (септический шок).

6. Недостаточность правого желудочка (ПЖ) - синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.

Оценка тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ

(Killip Т., 1967).

Стадия I - нет признаков СН.

Стадия II - СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

Стадия III - тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).

Стадия IV - кардиогенный шок (САД≤ 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация Forrester J.S. (1977) основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гипоперфузии, наличия застоя в легких, сниженного сердечного индекса (СИ) ≤ 2, 2 л/мин× м² и повышенного ДЗЛА > 18 мм. рт.ст. Выделяют норму (группа I), отек легких (группа II), гиповолемический и кардиогенный шок (группа III и IV соответственно).

Классификация " клинической тяжести" у больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН.

Класс I - нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (" теплые и сухие").

Класс II - нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (" теплые и влажные").

Класс III - признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (" холодные и сухие").

Класс IV - признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (" холодные и влажные").

Диагностика ОСН.

Диагноз ОСН основывается на симптомах и результатах дополнительных методов обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, определение уровня биомаркеров в крови (рис. 4-1, 4-2).

Рис. 4-1. Диагностика ОСН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Необходимо оценить наличие систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ, а также ведущих клинических синдромов: низкий СВ или симптомы застоя крови, недостаточность ЛЖ или ПЖ.

Рис. 4-2. Оценка функции ЛЖ при ОСН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Рекомендуемые лабораторные исследования представлены в таблице 4-2.

Таблица 4-2.

Лабораторные исследования при ОСН

Исследование Показания

Общий анализ крови Во всех случаях

МНО У пациентов, получающие непрямые антикоагулянты, при тяжелой СН.

D - димер При подозрении на тромболитические осложнения

Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий. Во всех случаях

Сахар крови Во всех случаях

МВ – фракция КФК, сердечные тропонины I или Т Во всех случаях

Газы артериальной крови При тяжелой СН или СД

ВNP или NT – pro ВNP По возможности

Анализ мочи Во всех случаях

Примечание.ВNP или NT – pro ВNP -N-концевой предсердный натрийуретический пептид и его предшественник (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Цели лечения острой сердечной недостаточности.

Цель неотложного лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и/или слабости).

Мониторирование состояния больного с ОСН.

Неинвазивное мониторирование.Всем больным с ОСН показано мониторирование АД, ЧСС, температуры тела, частоты дыхания и ЭКГ в острую стадиюс целью определения аритмии, смещения сегмента ST, особенно если причинами ОСН являются ишемия миокарда и нарушения ритма сердца.

Инвазивное мониторирование больных с ОСН проводится по определенным показаниям и при наличии соответствующих технических возможностей.

Катетеризация артериипоказана при необходимости непрерывного прямого определения АД у больных с нестабильной гемодинамикой, и/или необходимости частых лабораторных исследований артериальной крови.

Катетеризация центральной веныпозволяет вводить лекарственные средства, мониторировать ЦВД и рO2..

Катетеризация легочной артерии (КЛА)с помощью плавающего катетера позволяет измерить давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), СВ и другие гемодинамические параметры, для контроля за введением вазоактивных и инотропных средств.

Лечение ОСН.

Общие подходы.

Диета. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот, калия и магния в сыворотке крови.

Оксигенотерапия. У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).

Дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (неинвазивная вентиляция легких): с целью улучшения рО2 артериальной крови, уменьшения симптоматики ОСН, снижения необходимости в интубации трахеи и ИВЛ.

Показания к ИВЛ с интубацией трахеи:

- признаки слабости дыхательных мышц;

- уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнететении сознания;

- тяжелое нарушение дыхания;

- необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;

- устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;

- необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

Немедленная инвазивная вентиляция:

- при отеке легких на фоне ОКС.

Медикаментозное лечение.

Морфин – показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждении и выраженной одышки. Вводят в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно.

Вазодилататоры являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза (табл. 4-3).

Нитраты уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1, 25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм. рт.ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм. рт.ст.

Нитропруссид натрия –начальная доза 0, 3 мкг/кг/мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг в мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации.

Незиритид –представитель нового класса вазодилататоров – рекомбинантного мозгового натрийуретического пептида человека, идентичного эндогенному.

Антагонисты кальция (АК) – в большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны для лечения ОСН.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ)– на начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены.

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.

В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие (табл. 4-4).