Хроническая сердечная недостаточность. Определение. Причины. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Стандарты лечения. Профилактика.

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) – это комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца».

В основеХСН лежит ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Основные причины сердечной недостаточности представлены в таблице 4-5.

Основные причины сердечной недостаточности, связанные с

поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда)

Ишемическая болезнь сердца Множество клинических проявлений

Артериальная гипертония Часто ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и сохранной фракцией выброса

Кардиомиопатии Семейные / генетические или несемейные / негенетические (в т. ч. приобретенные, например, миокардит)

Гипертрофическая (ГКМП), дилатационная (ДКМП), рестриктивная (РКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), неклассифицированные

Препараты  -блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические, цитотоксические препараты

Токсины Алкоголь, лекарственные препараты, кокаин, микроэлементы (ртуть, кобальт, мышьяк)

Эндокринные заболевания Сахарный диабет, гипо- / гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома

Нарушения питания Ожирение, кахексия. Дефицит тиамина, селена, карнитина.

Инфильтративные заболевания Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы.

Прочие Болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев (табл. 4-6, 4-7):

- характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничением физической активности, отеков лодыжек);

- объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением серца, а не каких-либо других заболеваний других органов(например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке)

2 Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое)

Примечание: * – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях. (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

I. Симптомы (жалобы) II. Клинические признаки III. Объективные признаки дисфункции сердца

• Ортопноэ • Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки

• Кардиомегалия • ЭКГ, рентгенография грудной клетки

• Систолическая дисфункция (↓ сократимости)

• Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ)

ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Основные «зоны интереса»при клиническом обследовании больного ХСН представлены в таблице 4-8.

Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью

Внешний вид Настороженность, статус питания, вес

артериальное давление Систолическое, диастолическое, пульсовое давление

Периферические отеки (лодыжки и крестец), гепатомегалия, асцит

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.

(могут ухудшаться, несмотря на лечение) Функциональные классы ХСН

(могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)

I ст Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

IIА ст Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIБ ст Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

III ст Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. IV ФК Невозможность выполнить какую–либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Данные диагностического обследования, позволяющие предполагатьналичие у больного сердечной недостаточности

Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН.

Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз

Оценка функции легких - - заболевания легких

Оценка функции щитовидной железы - - заболевания щитовидной железы

Рис. 4-5. Диагностический алгоритм СН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

1. Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН).

2. Устранение симптомов ХСН (для IIА-III стадии ХСН).

3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для I-III стадии ХСН).

4. Улучшение качества жизни (для IIА-III стадии ХСН).

5. Уменьшение госпитализаций (и расходов) (для I-III стадии ХСН).

Для достижения поставленных целей при лечении декомпенсации необходимы:

3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН.

6. Хирургические, механические методы лечения.

7. Нивелирование основных факторов риска (ФР): АГ, лечение ИБС, СД, отказ от курения.

III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (< 1, 0 г NaCl).

2.Ограничение потребления жидкости: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости - 1, 5 л/сут).

3.Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Прирост веса > 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!

Принципы введения энтерального питания в рацион.

Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более

1. Обязательно добавлять ферментные препараты (1-2 таб-

2. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет

питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать

Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:

Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, тощая масса тела, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.

У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей(Пептамен, уровень доказательности С).В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25-50 % от суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн-стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен; уровень доказательности С). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ста-вится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.

Физические нагрузки для больных I-IV ФК: плавание в стиле брасс, ходьба, бег на месте, упражениея для мелких и крупных мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, дыхательные упражнения.

Физическая реабилитации противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Острая сердечная недостаточность. Причины. Клинические варианты. Стандарты диагностики и лечения.

Острая сердечная недостаточность(ОСН) - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс (СВ), недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

Выделяют впервые возникшую ОСН (denovo) у больных без известного нарушения функций сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности.

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН.

1. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).

2. Обострение ИБС (острый коронарный синдром): инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС) с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ, ИМ правого желудочка.

9. Несердечные факторы: недостаточная приверженность к лечению, перегрузка объемом, инфекции, особенно пневмония и септицемия, тяжелый инсульт, обширное оперативное вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома.

10. Синдромы высокого сердечного выброса (СВ): септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация (ХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

2. Гипертензивная ОСН - симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.

3. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) - тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом < 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

4. Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Артериальная гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или снижение АДср > 30 мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза < 0, 5 мл/кг× час. Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (истинный кардиогенный шок, ЧСС обычно > 60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий). Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.

5. СН с высоким сердечным выбросом - тахикардия, теплые кожные покровы и конечности, застой в легких и иногда низкое АД (септический шок).

6. Недостаточность правого желудочка (ПЖ) - синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.

Оценка тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ

Стадия II - СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

Стадия III - тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).

Стадия IV - кардиогенный шок (САД≤ 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация Forrester J.S. (1977) основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гипоперфузии, наличия застоя в легких, сниженного сердечного индекса (СИ) ≤ 2, 2 л/мин× м² и повышенного ДЗЛА > 18 мм. рт.ст. Выделяют норму (группа I), отек легких (группа II), гиповолемический и кардиогенный шок (группа III и IV соответственно).

Классификация " клинической тяжести" у больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН.

Класс I - нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (" теплые и сухие").

Класс II - нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (" теплые и влажные").

Класс III - признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (" холодные и сухие").

Класс IV - признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (" холодные и влажные").

Диагноз ОСН основывается на симптомах и результатах дополнительных методов обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, определение уровня биомаркеров в крови (рис. 4-1, 4-2).

Рис. 4-1. Диагностика ОСН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Необходимо оценить наличие систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ, а также ведущих клинических синдромов: низкий СВ или симптомы застоя крови, недостаточность ЛЖ или ПЖ.

Рис. 4-2. Оценка функции ЛЖ при ОСН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Рекомендуемые лабораторные исследования представлены в таблице 4-2.

МНО У пациентов, получающие непрямые антикоагулянты, при тяжелой СН.

D - димер При подозрении на тромболитические осложнения

Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий. Во всех случаях

МВ – фракция КФК, сердечные тропонины I или Т Во всех случаях

Газы артериальной крови При тяжелой СН или СД

Примечание.ВNP или NT – pro ВNP -N-концевой предсердный натрийуретический пептид и его предшественник (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Цели лечения острой сердечной недостаточности.

Цель неотложного лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и/или слабости).

Неинвазивное мониторирование.Всем больным с ОСН показано мониторирование АД, ЧСС, температуры тела, частоты дыхания и ЭКГ в острую стадиюс целью определения аритмии, смещения сегмента ST, особенно если причинами ОСН являются ишемия миокарда и нарушения ритма сердца.

Инвазивное мониторирование больных с ОСН проводится по определенным показаниям и при наличии соответствующих технических возможностей.

Катетеризация артериипоказана при необходимости непрерывного прямого определения АД у больных с нестабильной гемодинамикой, и/или необходимости частых лабораторных исследований артериальной крови.

Катетеризация центральной веныпозволяет вводить лекарственные средства, мониторировать ЦВД и рO2..

Катетеризация легочной артерии (КЛА)с помощью плавающего катетера позволяет измерить давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), СВ и другие гемодинамические параметры, для контроля за введением вазоактивных и инотропных средств.

Диета. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот, калия и магния в сыворотке крови.

Оксигенотерапия. У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).

Дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (неинвазивная вентиляция легких): с целью улучшения рО2 артериальной крови, уменьшения симптоматики ОСН, снижения необходимости в интубации трахеи и ИВЛ.

- уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнететении сознания;

- необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;

- устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;

- необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

Морфин – показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждении и выраженной одышки. Вводят в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно.

Вазодилататоры являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза (табл. 4-3).

Нитраты уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1, 25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм. рт.ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм. рт.ст.

Нитропруссид натрия –начальная доза 0, 3 мкг/кг/мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг в мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации.

Незиритид –представитель нового класса вазодилататоров – рекомбинантного мозгового натрийуретического пептида человека, идентичного эндогенному.

Антагонисты кальция (АК) – в большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны для лечения ОСН.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ)– на начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены.

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.

В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие (табл. 4-4).