Экстрасистолия. Причины и механизмы развития

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Экстрасистолой называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца или его отделов, побуждаемое импульсом, возникающим вне СА-узла.

Кроме экстрасистолии существует еще одна разновидность внеочередных сокращений - парасистолия. В отличие от экстрасистол парасистолы не имеют строго фиксированного интервала сцепления с предшествующим синусовым комплексом. Это объясняется тем, что парасистолический очаг имеет собственный ритм, независимый от основного. Разграничение экстрасистол и парасистол имеет лишь академический интерес, так как их клинико-прогностическое значение и терапия одинаковы. Поэтому в зарубежной литературе часто используют общий термин - «преждевременные сокращения».

Экстрасистолия - самая распространенная форма аритмий. По этиопатогенетическому признаку различают следующие варианты экстрасистол:

-функциональные (дисрегуляторные) - у людей со здоровым сердцем;

-органические, обусловленные поражением миокарда и клапанного аппарата сердца;

-токсические: при интоксикациях, лихорадочных состояниях, передозировке сердечных гликозидов, аритмогенном действии антиаритмических средств (АС).

В свою очередь в рамках функциональной экстрасистолии выделяют 2 подгруппы:

а) неврогенные экстрасистолы - при неврозе с вегетативной дистонией: аритмический вариант дисрегуляторной кардиопатии;

б) нейрорефлекторные экстрасистолы - при наличии очага ирритации в одном из внутренних органов, чаще брюшной полости; при желчнокаменной и мочекаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, вздутии живота, опущении почки и т.д. Они реализуются по механизму висцеро-висцеральных рефлексов, через посредство блуждающего нерва.

Исходя из локализации гетеротопного очага, экстрасистолы подразделяют на наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные) и желудочковые.

ЭКГ критерии. Общим признаком любой экстрасистолии является досрочное возбуждение сердца - укорочение R-R на ЭКГ. Промежуток между синусовым и внеочередным комплексами называют предэкстрасистолическим интервалом или интервалом сцепления. После экстракомплекса следует компенсаторная пауза - удлинение R-R. Исключение составляют вставочные или интерполированные экстрасистолы, примерно равноудаленные от смежных синусовых активаций.

При предсердных экстрасистолах (рис. 5-1) комплексу QRS предшествует измененный зубец Р. Степень его деформации зависит от удаленного эктопического очага от СА-узла. При нижнепредсердных экстрасистолах, когда предсердия возбуждаются ретроградно, зубец Р становится отрицательным в отведениях II, III, aVF. Комплекс QRST за редким исключением не отличается от синусового, так как деполяризация желудочков осуществляется обычным (антероградным) путем.

Рис.5-1. Предcердная экстрасистолия(V= 50 мм/сек)

При экстрасистолах из АВ-соединения зубец Р либо сливается с QRS и потому не виден, либо записывается в виде отрицательной волны на сегменте RS-T. Отличить предсердные экстрасистолы от атриовентрикулярных не всегда возможно. В спорных случаях допустимо ограничиться указанием на наджелудочковый характер экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы(рис. 5-2) распознаются на основании отсутствия зубца Р, резкого уширения и деформации комплекса QRS-Т с дискордантностью (разнонаправленностью) максимального зубца триады QRS и его конечной части - сегмента RS-T и зубца Т.

Рис.5-2. Желудочковая экстрасистолия (V= 25 мм/сек)

В зависимости от количества функционирующих эктопических центров различают монотонные (монофокусные, моноформные) и политопные (полифокусные, полиформные) экстрасистолы.

Политопная наджелудочковая экстрасистолия характеризуется следующими чертами: зубцы Р в пределах одного отведения разнятся по форме и полярности; интервалы P-Q экстракомплексов имеют разную продолжительность, предэкстрасистолические интервалы неодинаковы.

Политопная желудочковая экстрасистолия опознается по следующим признакам: различная форма комплексов QRS-T внеочередных активаций в пределах одного отведения, меняющаяся длительность интервалов сцепления даже при внешней схожести экстрасистол.

Рис.5-3.Групповые желудочковые экстрасистолы(триплет и куплет)(V= 25 мм/сек).

Рис.5-4.Аллоритмия по типу бигемении (V= 50 мм/сек).

Экстрасистолы могут быть одиночными, парными (две подряд) и групповыми (три-четыре подряд) (рис. 5-3 – 5-4).

Более серьезные опасения вызывают желудочковые экстрасистолы. Если частые, особенно политопные, предсердные экстрасистолы могут предвещать мерцательную аритмию, то желудочковые сопряжены с опасностью фатальной фибрилляции желудочков, правда, не всегда и не у всех. По B.Lown градация желудочковых экстрасистол сообразно с увеличением весомого риска внезапной смерти выглядит следующим образом:

- редкие монотопные экстрасистолы (менее 30 за час);

- частые монотопные экстрасистолы (более 30 за час);

- «повторные» формы экстрасистолии - парные, групповые, включая короткие эпизоды тахикардии;

Наибольшую опасность заключают три последние группы, получившие название " экстрасистол высоких градаций".

Классификация желудочковых аритмий по J.T. Bigger, 1984г. представлена в табл. 5-1.

Лечение экстрасистолии должно быть комплексным, что предполагает использование этиотропных, «базисных» и собственно антиаритмических средств (АС).

При функциональной экстрасистолии на фоне и вследствие невроза приоритетная роль принадлежит терапии, восстанавливающей психоэмоциональное и вегетативное равновесие: курсовое использование психотропных средств - анксиолитиков (транквилизаторов), «мягких» нейролептиков; рациональная психотерапия, сфокусированная, во-первых, на индивидуальной причине невроза, во-вторых, направленная на разъяснение ошибочности сформировавшегося у больного представления о заболевании сердца.

При органической экстрасистолии АС выдвигаются на первый план. Для потенцирования их действия проводится калий-магниевое насыщение, составляющее суть «базисной» терапии.

- при тягостном субъективном восприятии экстрасистол, даже если с объективных позиций они безопасны;

- при очень частых (несколько в 1 мин) монотопных желудочковых экстрасистолах и экстрасистолах высоких градаций (политопных, парных, групповых), независимо от того, имеется поражение сердца или нет;

- при очень частых (несколько в 1 мин) предсердных, особенно политопных экстрасистолах с целью предупреждения фибрилляции предсердий.

Сдержанный подход к назначению АС объясняется тем, что осложнения, связанные с их применением, включая аритмогенный эффект, могут оказаться опаснее самой аритмии. О результативности большинства АС судят через 2-4 суток. Исключение составляют кордарон и сердечные гликозиды, целесообразность дальнейшего использования которых выясняется через 7-10 дней.

По предложению B.Lown, критериями эффективности АС являются:

- уменьшение общего числа экстрасистол на 50-70%;

- полное устранение групповых экстрасистол.

При получении эффекта переходят на поддерживающую дозу, составляющую около 2/3 лечебной.

Более быстрое представление о результативности того или иного препарата дает острый лекарственный тест: одномоментный прием АС в количестве, близком или равном половине суточной дозы. Тест считается положительным, если через 1, 5-3 часа экстрасистолы исчезают или урежаются вдвое. Он не применим к бета-адреноблокаторам с пролонгированным действием (ателолол, метопролола сукцинат и др.) и к препаратам депо-хинидина (кинилентин, кинидиндурулес, киникард, хинипэк) и кордарону.

I ступень или препараты выбора - антагонисты кальция: верапамил (изоптин SR, финоптин, лекоптин, фаликард), дилтиазем (кардил, алтиазем RR, дилзем, кортиазем, диакордин).

II ступень или препараты ближнего резерва - бета-адреноблокаторы, более эффективные при наджелудочковых аритмиях: анаприлин (обзидан), метопролол (спесикор, беталок, белок, лопресор, пресолол), бисопролол (конкор), атенолол (тенормин, атенол, тенолол, катенол, атенобене), локрен, небиволол.

III ступень или препараты дальнего резерва в следующей последовательности: а) бета-адреноблокаторы, эффективность которых мало зависит от локализации гетеротопного очага автоматизма: d, l-соталол (соталекс, сотагексал), ограничением к увеличению дозы является удлинение интервала P-Q, Q-T (до 450 мс и более), развитие брадикардии, гипотонии;

б) антиаритмики IA и IC классов, эффективные при наджелудочковых нарушениях ритма: дизопирамид (ритмилен), препараты депо-хинидина - кинилентин (хинидин-дурулес), аллапинин, пропафенон (ритмонорм, пропанорм), этацизин.

I ступень или препараты выбора в следующей последовательности:

а) бета-адреноблокаторы, одинаково активные независимо от локализации эктопического центра;

II ступень или препараты ближнего резерва: все препараты 1-й классификационной группы АС - этмозин, этацизин, аллапинин, кинилентин и аналоги, ритмилен (дизопирамид, ритмодан, корапейс, норпейс, норпасе), новокаинамид (прокардил), аймалин (гилуритмал), пульснорма, неогилуритмал, мексилетин (мексикард), дифенин.

III ступень или препараты дальнего резерва: амиодарон (кордарон, седакорон, опакорден).

- бета-адреноблокатор+аллапинин или этмозин;

- бета-адреноблокатор+препарат депо-хинидина;