Бронхиальная астма. Определение. Факторы риска. Механизмы развития. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Подходы к терапии.

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн. больных БА.

В этиологии БА существенную роль играют: генетические особенности и окружающая среда.

Факторы риска развития БА представлены в таблице 3-1.

Таблица 3-1

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА.

Внутренние факторы

Генетические:

гены, предрасполагающие к атопии,

гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности.

Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2)

Пол (мужской – у детей моложе 14 лет)

Внешние факторы:

Аллергены:

аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые,

внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые.

Инфекции (главным образом, вирусные).

Профессиональные сенсибилизаторы (вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью – изоцианат, соли платины, соли никеля; зерновая пыль, мука и др.).

Курение табака (пассивное курение, активное курение).

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

Питание (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов, увеличенное поступление n-6-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе маргарина и растительных масел).

Механизмы развития бронхиальной астмы.

Воспаление дыхательных путей - ведущий морфологический признак БА. Воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, особенно бронхи среднего калибра. Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА.

К особенностям воспаления при БА относятся: активизация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток, а также Т-лимфоцитов – хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания.

Основные медиаторы воспаления при БА: хемокины, цистеиниловые лейкотриены, цитокины (интерлейкин (ИЛ)-1β, фактор некроза опухолей (ФНО)-α, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), гистамин, оксид азота, простагландин D2, гистамин, оксид азота.

Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА выявляются характерные структурные изменения: в результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз.

Патофизиология.

В основе БА – эпизодически возникающая бронхиальная обструкция, для которой характерно ограничение скорости воздушного потока на выдохе. Сужение дыхательных путей приводит к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям:

- сокращению гладкой мускулатуры стенки бронха;

- отеку дыхательных путей;

- гиперсекреции слизи.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействия стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного БА сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности: 1) чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов; 2)десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных вуществ; 3)утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции.

Триггеры обострения БА: аллергены, физическая нагрузка, аэрополлютанты, погодные условия, вирусная инфекция верхних дыхательных путей.

Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти.

Клиническая картина.

Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

В клинической картине БА наиболее характерным симптомом является удушье. Его возникновению иногда предшествует так называемая аура, симптомы ауры бывают самыми разнообразными, но чаще всего наступают изменения в настроении и поведении больного, появляется заложенность в носу, нарушается носовое дыхание и с кашлем быстро приходит тягостное чувство заложенности в груди, тяжелого дыхания.

Приступ удушья – наиболее характерное проявление астмы. Типична поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Создается впечатление, что шея короткая и глубоко посажена. Больной дает короткий вдох и без паузы продолжительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, которые слышны на расстоянии (дистанционные хрипы). В дыхании принимает активное участие мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса.

Межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии над легкими коробочный звук. Нижние границы смещаются вниз. Больные часто жалуются на боль в нижней части грудной клетки, особенно при затяжных приступах удушья. Генез этой боли связан с напряженной работой диафрагмы.

При аускультации – дыхание ослаблено, над легкими выслушиваются сухие высокотональнве рассеянные хрипы. После кашля количество свистящих хрипов резко увеличивается.

Неблагоприятные прогностические признаки при затянувшемся приступе удушья: исчезновение сухих хрипов над легочными полями и нарастание тяжести удушья. При острой тяжелой астме хрипы могут исчезать в нижних отделах легких, сохраняясь в области верхушек («немое легкое»).

Сопутствующим признаком синдрома удушья является кашель, который обычно непродуктивный. При развитии удушья кашель не приводит к дренированию дыхательных путей, и вязкая стекловидная мокрота остается в просвете дыхательных путей. Напротив, при завершающей стадии удушья кашель сопровождается отхождением вязкого бронхиального секрета, что вскоре приносит облегчение. С уменьшением сопротивления дыхательных путей воздушному потоку симптомы обструкции быстро регрессируют.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Исследование крови:

- эозинофилия (количество эозинофилов > 300/дл или > 2% общего количества лейкоцитов) часто отсутствует. Очень высокое содержание эозинофилов говорит в пользу заболеваний, для которых характерна эозинофилия (например синдром Чарга-Стросса, узелковый периартериит, бронхолегочный аспергиллез).

- Содержание общего IgE. Тест часто неинформативен.

Исследование мокроты. Характерный признак при исследовании мокроты — эозинофилия.

Тесты для оценки функционального состояния легких.

Характерной чертой БА является непостоянство клинической симптоматики, что связано с изменчивостью (вариабельностью) функции легких. В большинстве случаев, для адекватного контроля за состоянием функции легких, необходимы достаточно частые посещения пульмонолога.

Спирометрия - самый информативный метод исследовании при форсированном выдохе до и после ингаляции бронходилататоров.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): максимальный объем воздуха, который может выдохнуть человек после максимального вдоха. Должная величина показателя зависит от пола, возраста и роста пациента. При среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы ФЖЕЛ уменьшается, т.к. обструкция бронхов и задержка воздуха в легких препятствуют нормальному выдоху.

Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1): объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе. Этот показатель отражает выраженность бронхиальной обструкции. Тест сравнительно независим от усилий испытуемого, если последний сознательно стремится к выполнению быстрого выдоха.

Полученный результат сравнивают с должным, который спирометр обычно выдает при распечатке результатов.

Индексом тяжести астмы является также уменьшение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 75% (индекс Тиффно). Однако этот показатель может иногда вводить в заблуждение, так как ФЖЕЛ уменьшается при тяжелой бронхиальной астме.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ): максимальная скорость потока воздуха при форсированном выдохе, которая обычно достигается в первые миллисекунды пробы.

Максимальный поток в середине форсированного выдоха: максимальная скорость потока воздуха при выдохе половины ФЖЕЛ — называется также максимальной объемной скоростью при выдохе 50% ФЖЕЛ (MOCso). Показатель может быть рассчитан как разность между 75% и 25% объема ФЖЕЛ, разделенная на время, которое затрачено на изменение этого объема (МОС25-75).

Этот параметр не зависит от усилий испытуемого и отражает главным образом степень обструкции мелких дыхательных путей.

Скорость потока в середине форсированного выдоха - важный показатель, потому что может отклоняться от должных величин, в то время как ПСВ и даже ОФВ1 остаются в пределах нормы.

Методы визуализации.

При рентгенологическом исследовании обычно выявляются либо нормальная картина, либо признаки эмфиземы.

Лекарственные средства для лечения БА.

Цель лечения: достижение и

Препараты, контролирующие течение заболевания.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА. Терапевтическая эффективность ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки (табл. 3-2)

Таблица 3-2

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых (GINA 2011)

Препарат

Низкие

суточные

дозы (мкг) Средние

суточные

дозы (мкг) Высокие

суточные

дозы (мкг)**

Беклометазона

дипропионат

ХФУ

ГФА

200-500 > 500-1000 > 1000-2000

100-250 > 250-500 > 500-1000

Будесонид*** 200-400 > 400-800 > 800-1600

Циклесонид*** 80-160 > 160-320 > 320-1280

Флунизолид 500-1000 > 1000-2000 > 2000

Флутиказон 100-250 > 250-500 > 500-1000

Мометазона

фуроат*** 200-400 > 400-800 > 800-1200

Триамцйнолона

ацетонид 400-1000 > 1000-2000 > 2000

* Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддерживающих препаратов. Максимальные рекомендуемые дозы определены произвольно, но их длительное применение сопровождается повышенным риском системных побочных эффектов.

*** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

Примечание: После достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль.

В основе подхода к терапии лежит определение минимальной эффективной поддерживающей дозы для каждого пациента.

Обозначения: ХФУ – хлорфторуглеродные ингаляторы; ГФА – гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы.

Побочные эффекты ИГКС: местные - орофарингеальный кандидоз, дисфония и иногда кашель.

Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ИГКС: угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани, развитие катаракты и глаукомы.

Антилейкотриеновые препараты.

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Использование антилейкотриенов в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС.

Дозы препаратов:

Монтелукаст 10 мг 1 раз в день на ночь,

Пранлукаст 450 мг 2 раза в день,

Зафирлукаст 20 мг 2 раза в день,

Зилейтон 600 мг вдень.

Ингаляционные β 2-агонисты длительного действия.

Ингаляционные β 2-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. Эти препараты наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС. β 2-агонисты длительного действия также могут использоваться для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Побочные эффекты: относительная рефрактерность к препаратам короткого длительного действия.

Теофиллин.

Теофиллин является бронхолитиком; при назначении в низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом. Начальная доза теофиллина длительного высвобождения 10 мг/кг/сут.

Побочные эффекты: нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, жидкий стул), нарушения ритма сердца, судороги.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия.

Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Если ингаляция поpошковыx фоpм кpомогликата вызывает бpонxоcпазм, за неcколько минут до ингаляции необxодимо иcпользовать симпатомиметики (сальбутамол, тербуталин).

Дозы кромогликата натрия: дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) 2 или 5 мг 2-4 ингаляции 3-4 раза в день; через небулайзер - 20 мг 3-4 раза в день.

Недокормил натрия: ДАИ 2 мг в одной дозе, 2-4 ингаляции 2-4 раза в день. Менее эффективны, чем ИГКС. Могут использоваться при легкой персистирующей БА.

Побочные эффекты: кашель после ингаляции и боли в горле.

Пероральные β 2-агонисты длительного действия.

К пероральным β 2-агонистам длительного действия относятся лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбктерола (пролекарства, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением. Они применяются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии.

Побочные эффекты: пероральные β 2-агонисты длительного действия чаще, чем ингаляционные, вызывают нежелательные эффекты, которые включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы (тахикардию), тревогу и тремор скелетных мышц. Регулярное использование пероральных β 2-агонистов длительного действия в виде монотерапии может быть опасным, поэтому эти препараты необходимо применять в комбинации с ИГКС.