Плевриты. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностика и лечение экссудативных плевритов.

Плеврит - воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости, проявляющееся болью при дыхании и кашлем.

Патофизиология. Плевральная полость ограничена висцеральной плеврой, покрывающей легкое, и париетальной плеврой, покрывающей грудную стенку и диафрагму. Между листками плевры имеется узкое пространство, в норме содержащее небольшое количество жидкости, до 0, 3 мл/кг. Эта жидкость имеет низкое онкотическое давление, и содержание белка в ней приблизительно 10 г/л. Жидкость и белки попадают внутрь этого пространства из системного кровотока и удаляются лимфатической системой париетальной плевры. Разнообразные факторы влияют на эти процессы, включая гидростатическое и онкотическое давление, дыхательные движения и силу тяжести. Но основным считается степень абсорбции и оттока жидкости по пристеночной плевральной лимфатической системе. В нормальных условиях ток лимфы по ней составляет 0, 1–0, 15 мл/кг/ч, но может увеличиваться до 30 мл/ч (около 700 мл/день). Когда продукция жидкости превосходит возможности плевры по реабсорбции, происходит ее накопление.

В указанном процессе движения жидкости необходимы два физиологических условия: 1) небольшой объем жидкости, которая фильтруется и поступает в плевральную полость; 2) субатмосферное давление (необходимое для выполнения дренажной функции лимфатической системы париетальной плевры). Биофизический процесс генерации субатмосферного давления достигается за счет функционирования лимфатической системы и играет одну из ключевых ролей во всем процессе обмена плевральной жидкости (рис. 5-1). Лимфатическая активность носит пульсирующий характер, обусловлена ритмом сокращения гладких мышц лимфатических сосудов (внутренняя активность) и частично зависит от осцилляционного давления тканей грудной клетки в период респираторного цикла (внешняя активность).

Для накопления плеврального выпота необходимо увеличение проникновения жидкости в плевральную полость или уменьшение ее выведения оттуда более, чем в 30 раз. При поиске причины выпота, в первую очередь, обращают внимание на процессы, приводящие к увеличению поступления жидкости в плевральную полость. Тем не менее, при ряде заболеваний основной причиной накопления жидкости является именно нарушение ее оттока. Выход жидкости из плевральной полости может быть снижен из-за подавления пропульсивной способности лимфатических сосудов, инфильтрации лимфоузлов, дренирующих плевральную полость, или увеличения системного венозного давления (у больных туберкулезом и выпотом на фоне злокачественных опухолей).

Рис. 5-1. Современная модель движения жидкости в плевральной полости (по А.Г. Чучалину, 2007).

Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Транссудат формируется при пропотевании жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) вследствие увеличения гидростатического давления или снижения осмотического давления. Экссудат накапливается при поступлении жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью.

Классификация плевритов.

I. По характеру поражения плевры:

1. Сухой (фибринозный) – плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата:

- адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) - фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры;

- панцирный плеврит (пахиплеврит) – индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения и обызвествления в плевре.

2. Выпотной (экссудативный)– плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости:

а) по распространенности экссудата:

- плащевидный – экссудат расположен равномерно по всей поверхности легкого;

- осумкованный – область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры;

б) по характеру экссудата:

- серозный;

- геморрагический (серозно-геморрагический) – экссудат содержит значительное количество эритроцитов;

- гнойный;

- гнилостный (ихороторакс, ихорозный) – вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата.

- хилезный – экссудат содержит лимфу.

II. По локализации (вне зависимости от характера поражения плевры):

- апикальный (верхушечный) – плеврит, ограниченный областью плевры, расположенной над верхушками легких;

- базальный (диафрагмальный) – фибринозный или осумкованный плеврит, локализующийся в диафрагмальной плевре;

- костальный (паракостальный) – плеврит, ограниченный каким – либо участком реберной плевры;

- медиастинальный (парамедиастинальный) – осумкованный плеврит, экссудат скапливается между медиастинальной и легочной плеврой;

- интерлобарный (междолевой) - осумкованный плеврит, экссудат скапливается в междолевой борозде.

III. По этиологии:

- метапневмонический - возникший в период реконвалесценции после пневмонии;

- парапневмонический - возникший в процессе развития пневмонии;

- туберкулезный;

- ревматический – экссудативный плеврит, возникающий как проявление полисерозита;

- гипостатический (застойный, циркуляторный) – обусловленный венозной гиперемией и отеком плевры при правожелудочковой недостаточности;

- карциноматозный - экссудативный, обычно геморрагический плеврит, обусловленный обсеменением плевры раковой опухолью;

- асептический – возникающий без проникновения патогенных микроорганизмов в плевральную полость;

- травматический – асептический плеврит, обусловленный повреждением грудной клетки (например, закрытым переломом ребра).

IV. По патогенезу:

- гематогенный– обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови;

- лимфогенный – вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.

Сухой (фибринозный) плеврит - воспалительное поражение плевры, при котором плевра сначала становится отечной и застойной, а затем происходит образование клеточной инфильтрации. При этом на поверхности ее образуется фибринозный экссудат. Он способен рассасываться или консолидироваться. Почти всегда сухой плеврит является начальной стадией выпотного (экссудативного) плеврита, богатая белком жидкость начинает пропотевать из поврежденных сосудов плевры. Однако при некоторых заболеваниях (инфекции, вызванной вирусом Коксаки В), заметной повышенной экссудации не наблюдается и процесс ограничивается лишь картиной фибринозного плеврита.

Жалобы и анамнез. Ведущий симптом сухого плеврита - боль в грудной клетке, обусловленная раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижне-боковых отделах, иногда она может иррадиировать по ходу межреберных нервов, в том числе и в живот при поражении диафрагмальной плевры. Боль возникает при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Интенсивность боли бывает различной - от чувства дискомфорта до " кинжальной". Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С и выше), миалгии.

Объективное обследование. При выраженном болевом синдроме пациент щадит поражённую сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхании.

Пальпация. При сухом плеврите грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации поражённых областей грудной клетки. Он может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчётливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенджера).

Перкуторные данные при сухом плеврите могут не меняться.

Аускультация. Важным аускультативным признаком сухого плеврита является шум трения плевры, который чаще слышен только в течение первых 2-х суток заболевания. Он хорошо выслушивается над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе; сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен. При возникновении экссудата шум трения плевры исчезает.

Рентгенография грудной клетки существенной помощи в диагностике сухого плеврита не играет (она позволяет выявить лишь наличие основного легочного процесса, сопровождающегося сухим плевритом). Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ.

Плевральный выпот (экссудативный плеврит) - это скопление патологической жидкости в плевральной полости (от 30-50 мл до нескольких литров) при воспалительных процессах в прилегающих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Множество заболеваний могут сопровождаться плевральным выпотом (табл. 5-1). В первую очередь необходимо отдифференцировать экссудат от транссудата. Установление характера выпота значительно упрощает решение вопроса о нозологической принадлежности патологического процесса в плевре и плевральной полости. Однако даже при использовании современных методов диагностики не всегда удается поставить этиологический диагноз.

Клиническая картина экссудативного плеврита.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются: сухой кашель в начале заболевания, одышка, чувство тяжести на пораженной стороне. Когда возникает плевральный выпот, боли стихают, и больной чувствует явное " облегчение", хотя это является первой манифестацией дальнейшего прогрессирования патологического процесса в плевре.

Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает лёгкое и противодействует движению диафрагмы. Кашель сухой. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию (пневмония, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии и др.), вызвавшему плеврит. Характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулёза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Если для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, то для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.

Объективно: укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. Над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким выслушивается бронхиальное дыхание.

Рентгенологическое исследование. Наиболее ранние рентгенологические признаками плеврального выпота - тупой срезанный рёберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. Необходимо помнить, что повышенная «плотность» при рентгенологическом исследовании часто принимается за паренхиматозный инфильтрат, хотя это может быть признаком наличия плевральной жидкости. При вертикальном положении больного свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в плевральной полости в задний ребернодиафрагмальный синус. Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объём выпота менее 300 мл. Если задний ребернодиафрагмальный синус затемнен или задняя часть диафрагмы не визуализируется на боковой рентгенограмме, для диагностики плевральной жидкости необходимо с обеих сторон провести рентгенографию в латеропозиции или провести ультразвуковое исследование. Если расстояние между грудной стенкой и легким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в этом случае будет трудно получить жидкость с помощью торакоцентеза. Если расстояние превышает 10 мм, необходимы исследования для установления причины плеврального выпота. В наружных отделах жидкости больше, поскольку лёгкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени (рис. 5-2). Отчётливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадания газа в плевральную полость).

Рис. 5-2. Прямая рентгенограмма органов грудной полости: левосторонний экссудативный плеврит.

Компьютерная томография (КТ) обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: обеспечивает чёткую картину состояния плевральной полости, и в то же время - паренхимы лёгких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. При КТ можно с высокой точностью определить протяжённость поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

УЗИ плевральной полости. УЗИ может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. При УЗИ можно обнаружить выпот объёмом до 5 мл, при объёме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или её утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, установке дренажа.

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости при диагностике плевритов и плевральных выпотов.

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У пациентов с сердечной недостаточностью, при гипертермии и/или боли в грудной клетке, и/или если выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой – торакоцентез должен быть выполнен без промедления. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза в данном случае снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой. Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра.

Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления.

Клиническая симптоматика: симптомы застойной сердечной недостаточности: диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отеки, растяжение вен шеи, влажные хрипы в нижних отделах легких и ритм галопа; наличие кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве выпота и выраженном отеке легких. Плевральный выпот имеет тенденцию быть двухсторонним.

Диагностика и лечение. Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан, если: выпот односторонний или на одной стороне несравнимо больше, чем на другой; у пациента фебрильная температура; боль в грудной клетке; отсутствует кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную сердечную недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия разрешения выпота после назначенной терапии.

При приеме диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и белка.

Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. Обычно при эффективной терапии сердечной недостаточности выпот исчезает. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.

Изредка, несмотря на лечение, у больного постоянно накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ и эффективности его купирования торакоцентезом необходимо совместно с торакальным хирургом решать вопрос о выполнении плевродеза доксициклином или тальком.