Атриовентрикулярная блокада III ст. Причины развития. Клинические проявления. ЭКГ-диагностика.Стандарты лечения.

Этиология. При наличии АВ-блокады любой степени выраженности (но особенно I) следует в первую очередь исключить медикаментозное подавление проводящей системы(β -блокаторами, верапамилом дилтеазеном, любым антиаритмиком I и III классов, гликозидами, солями лития, их комбинациями и другими препаратами), коринфаром. Развитие блокад на фоне использования средних и низких доз препаратов требует исключения исходных нарушений проводимости, которые лишь появились после назначения препарата. Примером подобной ситуации является развитие преходящей АВ-блокады 2: 1 на фоне терапии пропранололом по 30 мг/сут. Подавление проводимости по ножкам пучка Гиса (под действием антиаритмиков I класса) может приводить к развитию дистальной АВ-блокады II-III степени.

- АВ-блокада III степени (полная) (рис. 5-14) – возникает регулярный замещающий ритм с ЧСС обычно от 30 до 50 уд./мин и – в большинстве случаев – QRS≥ 0, 12 с, на фоне которого определяется независимый предсердный ритм с большей частотой (АВ-диссоциация); точное определение уровня блокады (узловая, стволовая, трехпучковая) при широком комплексе QRS по ЭКГ невозможно; в редких случаях возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям;

- остановка сердца в момент развития полной АВ-блокады (преавтоматическая пауза, т.е. время до возникновения замещающего ритма);

- возможна активация одновременно нескольких водителей ритма в желудочках, которая ведет к неоднородности их возбуждения и угрожает развитием фибрилляции желудочков.

Рис. 5-14. Полная узловая АВ-блокада (V= 25 мм/сек)

2. Холтеровское мониторирование (ХМ) – позволяет оценить максимальную степень АВ-блокады, брадикардии, зафиксировать эпизоды преходящей АВ-блокады, оценить их связь с приёмом лекарственных препаратов, временем суток, другими факторами и тем самым уточнить показания к установке ЭКС.

3. Тредмил - тест может использоваться у больных с ваготонией и умеренными степенями АВ-блокады с целью выявления доброкачественных (вегетативно-обусловленных) вариантов блокад, ослабевающих или исчезающих при физической нагрузке. При наличии такой реакции должно проводиться исследование вегетативного статуса.

4. Чрезпищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) – исключительно для оценки АВ проводимости используется редко. С этой целью проводится учащающая стимуляция с определением точки Венкебаха (частота стимуляции, при которой появляется периодика Самойлова-Венкебаха); нормальное значение точки Венкебаха рассчитывается по формуле «200 – возраст».

5. Внутрисердечная ЭФИ позволяет оценить уровень АВ-блокады.

АВ-блокады по своему прогностическому значениюразделяют на:

- относительно благоприятные (не склонные к прогрессированию) – АВ-блокада I степени, особенно проксимального типа (при удлинении А-Н) и не связанная с задненижним инфарктом миокарда, хроническая или функциональная (вагусная) АВ-блокада II степени 1-го типа;

- неблагоприятные – острое развитие АВ-блокады II степени 1-го и особенно 2-го типа (тем более при широких комплексах QRS, которые говорят о дистальном уровне блокады).

Клиника. Блокады на уровне АВ-узла, не приводящие к развитию брадикардии, никак не проявляются; лишь при АВ-блокаде II степени больной может ощущать нерегулярность ритма, периодическое возникновение пауз в работе сердца. Полная АВ-блокада всегда появляется брадикардией, от выраженности которой зависят субъективные проявления. Кроме того, в момент развития полной АВ-блокады может возникать длительная пауза, обусловленная задержкой активацией замещающего водителя ритма (преавтоматическая пауза) и нередко ведущая к потере сознания.

При аускультации сердца могут, наряду с брадикардией, определяться периодические паузы (связанные с полной блокадой импульса при АВ-блокадах II степени), которым не предшествует преждевременное сокращение. Для полной АВ-блокады такие паузы не характерны. При совпадении сокращения предсердий и желудочков у больных с полной АВ-блокадой выслушиваются «пушечные» тоны.

Лечение.

Практически все АС официально противопоказаны при АВ-блокаде II и III степени, а большинство и при СА-блокаде. При АВ-блокаде I степени (замедление АВ-проводимости) необходима предельная осмотрительность и регулярный ЭКГ-контроль.

Показания к имплантации ЭКС при АВ блокадах также разделены на три группы: А - имплантация необходима, В - имплантация желательна, С - имплантация не желательна. Бессимптомные больные с АВ блокадой 1 степени должны часто обследоваться ввиду возможности внезапного усиления степени. При АВ блокаде 2 степени с клиническими проявлениями показана имплантация ЭКС. При проксимальной бессимптомной АВ блокаде 2 степени имплантация обычно не требуется. При дистальной бессимптомной АВ блокаде 2 степени имплантация ЭКС желательна, ввиду риска асистолии и прогрессирования степени блокады. При полной АВ блокаде с клиническими проявлениями показана имплантация ЭКС. Бессимптомные больные с полной АВ блокадой могут не нуждаться в имплантации ЭКС, если вторичный водитель ритма имеет адекватную частоту и стабильность и не подавляется высокочастотной стимуляцией после вегетативной блокады сердца. У больных с полной АВ блокадой при остром инфаркте миокарда (независимо от его локализации и при любой ширине комплекса QRS) показана временная электрокардиостимуляция. При АВ блокадах предпочтительнее имплантировать двухкамерные системы стимуляции. Изолированная стимуляция желудочков, без сохранения координированного предсердного вклада в гемодинамику, при АВ блокадах прогностически менее благоприятна.