Аномалии положения половых органов. Этиология, диагностика, лечение, профилактика.

Пороки развития (вообще) делятся: пороки наружных и пороки внутренних половых органов.

1. Аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки (пороки развития матки и влагалища, дисгенезия гонад, врожденный адреногенитальный синдром)

2. Аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки (преждевременное половое созревание, задержка полового созревания)

*Терминология: аплазия – врожденное полное отсутствие органа, врожденная гипоплазия – недоразвитие органа, атрезия – отсутствие естественного канала или отверстия, дизрафия – отсутствие срастания или закрытие частей органа, гиперплазия – увеличение органа, дубликация - удвоение органа, мультипликация - увеличение числа органов или его частей, гетеротопия - развитие ткани или органа в том месте, где они в норме не наблюдаются.

* Эмбриогенез: на 3-4 неделе развития на внутренней поверхности первичной почки образуется закладка гонады → асимметрия развития яичников, которая проявляется в анатомическом и функциональном преобладании правого яичника.

Тератогенные причины аномалий:

· генетические, определяющие мужскую и женскую половую дифференцировку;

· внешние (окружающая среда, ионизирующее излучение, травма, тератогенное воздействие);

· внутренние (ферменты, гормоны, некоторые ЛП – талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, метилтестостерон; этиловый спирт).

· вирусы (краснухи, цитомегалии), протозойные инфекции (токсоплазмоз), листерии, амниотические тяжи, а также сахарный диабет.

Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение положения матки или стенок влагалища → смещение их до влагалищного входа или выпадение за его пределы.

Причины неправильных положений половых органов:

· опухоли (миома матки, опухоли яичника, прямой кишки, мочевого пузыря)

· воспалительные процессы в параметральной клетчатке, спаечные процессы

· недоразвитие половых органов

· несостоятельность мышц тазового дна (перерастяжение и атрофия связочного аппарата матки, снижение тонуса мышц диафрагмы таза)

Причины несостоятельности мышц тазового дна: акушерский травматизм (наложение щипцов, вакуума, разрывы промежности, роды крупным плодом), ненормированная физическая нагрузка, дефицит гормонов в менопаузе, экстрагенитальная патология, системная недостаточность соединительной ткани (дисплазия).

* Опущение и выпадение матки, влагалища

· I степень — шейка матки опускается не больше, чем до половины длины влагалища.

· II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.

· III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.

· IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Классификация по Малиновскому

I степень – опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости (седалищные ости), стенки влагалища доходят до входа во влагалище.

II степень — неполное выпадение — шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.

III степень — полное выпадение половых органов — вся матка располагается ниже половой щели.

* Виды пролапса (опущения) гениталий

· Пролапс мочевого пузыря (цистоцеле) – мочевой пузырь выпячивается в просвет влагалища вместе с его стенкой.

· Пролапс прямой кишки (ректоцеле) – прямая кишка выпячивается в просвет влагалища вместе с его стенкой.

· Пролапс тонкой кишки (энтероцеле) – тонкая кишка пролабирует во влагалище.

Симптомы пролапса:

· ощущение напряжения в области промежности (~ во время менструации), инородного тела во влагалище, усиливающееся, когда женщины садятся или встают;

· появление давящих болей во время полового акта;

· после физической работы ноют не только натруженные мышцы рук и ног, но и низ живота;

· учащение «беспричинных» болей в пояснице;

· зуд и раздражение во влагалище, с появлением неприятных выделений или кровомазанием;

· пальцами прощупывается плотноэластическое выпячивание в области половой щели;

· эпизоды стрессового недержания мочи (в момент кашля, поднятия тяжести);

· слабая струя мочи, невозможность ускорить мочеиспускание;

· запоры, сопровождающиеся болями внизу живота до- и в момент дефекации;

· прогрессирование варикозного расширения вен после родов.

Диагностика:

· Анамнез – особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, перенесённые операции.

· Физикальное обследование – двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшинно-промежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы - форсированный выдох при закрытом носе и рте, кашлевой тест).

· Ректовагинальное исследование → состояние анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

· УЗИ (трансвагинальный и перинеальный доступы).

· Специальные методы исследования – комбинированное уродинамическое исследование (изучение состояния сократительной способности детрузора (мышечная оболочка мочевого пузыря) и замыкательной функции уретры и сфинктера).

· Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия (по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки)

Лечение пролапса:

1). Консервативное

Ø ЗГТ (локальные формы эстриола – Овестин®)

Ø Тренировка мышц промежности и таза (гимнастика)

Ø Вагинальные пессарии

Терапевтический пессарий – это медицинское изделие, внешне похожее на кольцо диафрагмы. Используется для поддержки матки, влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки.

Овестин в сочетании с упражнениями, направленными на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), позволяет предупредить развитие осложнений у пациенток старшего возраста с начальными признаками опущения половых органов.

2). Показания к госпитализации:

· Нарушение функции смежных органов.

· Опущение стенок влагалища III степени.

· Полное выпадение матки и стенок влагалища.

· Прогрессирование заболевания.

Цель хирургического лечения: устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, коррекция функциональных расстройств смежных органов.

Для коррекции тазовогодна можно использовать собственные ткани, крестцово-маточные связки, круглые связки, апоневротический лоскут, синтетические материалы (с индексом SOFT, без индекса SOFT)

Факторы влияющие на вид операции: возраст больной, общее состояние здоровья, менструальная функция, будут ли роды, степень опущения влагалища и выпадения матки.

Хирургические доступы и операции:

· Вагинальный (вагинальная гистерэктомия, кольпоррафия – ушивание стенок влагалища, петлевые пластики, сакроспинальная фиксация, вагинопексия – подшивание стенок влагалища к брюшной стенке)

· Абдоминальный (вагинопексия собственными связками, апоневротическая фиксация, сакровагинопексия)

· Лапароскопический (ушивание паравагинальных дефектов, сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками)

Хирургическая коррекция несостоятельности мышц тазового дна

· Кольпоррафия, ушивание дефекта брюшинно-промежностного апоневроза, леваторопластика

· При рецидиве ректоцеле или у больных после пластики с использованием проленового протеза Gyne-MESH soft

Можно использовать для фиксации крестцово-маточные, сакро-спинальные, лобково-шеечные фасции. Недостатки использования собственных связок → растягиваются, при дисплазии соединтельной ткани имеется несостоятельность собственных тканей.

Показания к использованию синтетических протезов (синтетических сетчатых протезов -MESH):

· Полное выпадение матки и стенок влагалища

· Рецидивные формы генитального пролапса

· Высокий риск рецидива пролапса (дисплазия соед. ткани)