Опухоли и кисты яичников. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Гистологическая классификация:

1.Опухолевидные образования яичников

2.Доброкачетсвенные опухоли яичников

3.Злокачественные опухоли яичников (рак яичников)

* Опухолевидные образовfния яичников – КИСТЫ

Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки жидкости в преформированных полостях → увеличение яичника. Наблюдаются в основном в репродуктивном периоде. Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и др. процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза.

Группы риска (предрасполагающее факторы): нарушения менструального цикла, ВЗОМТ, наследственность, обменные нарушения (ожирение, гипотиреоз), гормональные перестройки (пубертат, перименопауза), инвазивные вмешательства, которые вызвали гормональный сбой (аборт), гормональная лекартсвенная терапия, а/б, авитаминоз. Причина – «выше» яичника, в регуляции ццикла (ФСГ / ЛГ).

!!! Кисты в отличие от опухоли не пролиферируют, не малигнизируются, не обладают инвазивным ростом, не метастазируют.

1. Фолликулярная киста – одностороннее, подвижное, эластической консистенции образование, диаметром до 6 см. Развивается у женщин репродуктивного возраста. ↑ эстрогенов → удлиннение фазы пролиферации → гиперплазия эндометрия и обильные месячные. Может быть бессимптомной. Часто самостоятельно исчезает в течение 3-6 мес.

· Часто возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями → гиперэстрогения, и с хронической ановуляцией (однофазный менструальный цикл). Морфологически – тонкостенное жидкостное образование, стенка: нескольких слоев фолликулярного эпителия + кнаружи фиброзная соединительная ткань. Возможные осложнения – перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты, кровоизлияние в полость образования.

· При гинекологическом исследовании – пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, подвижная, малоболезненная + УЗИ.

· При неосложненной кисте – наблюдение 6-8 нед, противовоспалительная или (по показаниям) гормональная терапия (КОКи 3 менструальных цикла). При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения – оперативное лечение (лапароскопия). После оперативного лечения → нормализация менструальной функции, витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы ноотропов (пирацетам) и контрацептивные препараты в течение 3 мес.

2. Киста желтого тела возникает во 2 фазе цикла, характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желез, кровянистыми выделениями из половых путей. Удлинение 2-ой фазы цикла → задержка месяных → кровотечение.

Возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, возникают только при двухфазном менструальном цикле. Специфические клинические признаки отсутствуют.

· Наиболее частое осложнение – кровоизлияние в полость кисты, м.б. клиника «острого живота».

· В большинстве случаев – претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток замещается соединительной тканью.

· При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании располагается в основном сбоку или кзади от матки, округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 8 см, может быть чувствительной при пальпации.

· УЗИ – структура кисты может быть однородной и анэхогенной или иметь сетчатое строение, в полости кисты определяются перегородки неправильной формы, плотные включения повышенной эхогенности – сгустки крови. В кисте желтого тела имеется интенсивный кровоток по периферии с низким сосудистым сопротивлением (напоминает злокачественную неоваскуляризацию).

· При кисте желтого тела показано наблюдение в течение 1-3 менструальных циклов → обычно регрессирует сама. В противном случае – энуклеация кисты лапароскопическим доступом.

3. Простая (серозная) киста яичника – объемное образование, для которого характерно отсутствие эпителиальной выстилки. До морфологического исследования трактуют как ФК или простую серозную цистаденому. Способность к малигнизации не доказана.

4. Параовариальная киста – одностооннее образование тугоэластической консистенции, до 10 см в диаметре, м/у листками широкой связки. Возникают из зачатков мезонефрального протока. Диагностический признак: при УЗИ рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника. По верхнему полюсу кисты располагается удлиненная, деформированная маточная труба. Содержимое кисты однородное, стенка состоит из соединительной ткани и мышечных пучков, изнутри выстлана эпителием.

· Клинически часто ничем не проявляются. По мере роста кисты → сдавление сосудов между листками широкой связки → боли внизу живота. Редко – нарушение менструального цикла.

· Осложнением может быть перекрут " ножки" с развитием симптоматики " острого живота".

· При двуручном гинекологическом исследовании сбоку и выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью. Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника. Образование всегда однокамерное.

· Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых пациенток, для предотвращения спаечного процесса предпочтительна оперативная лапароскопия в плановом порядке (энуклеации с рассечением листка широкой связки матки). Яичник и маточная труба сохраняются. Рецидивов не отмечается.

5. Эндометриоидная киста – в клинической картине преобладает альгоменорея, выраженный болевой синдром. Лечение – как эндометриоз, при выраженных болях – оперативное.

Дополнение:

Общие принципы лечения кист:

1). Устранение провоцирующих факторов

2). Нормализация режима дня

3). Если клиники нет – наблюдаем 3 менструальных цикла! → если не регрессировала → пункционная терапия или КОК.

Болевой синдром – показание для хир. лечения при фолликулярной кисте (перекрут, кровоизлияние в кисту и напряжение капсулы).

Профилактик кисты желт. тела: временное подавление овуляции у пациенток групп риска (КОК).

* Опухоли яичников

!!! В отличие от кист (Кобаидзе): пролиферация клеток, различная степень дифференцировки, малигнизация, признаки атипии, инвазивный рост, метастазирование.

Опухоли: гормональноактивные / неактивные → клиника. Кисты м.б. только гормональнозависимыми (опухоли – нет).

Клиника: если опухоль гормональноактивна → ранняя клиника в зависимости от гормона; нет продукции гормона, односторонняя локализация → давление на соседние органы, болевой синдром, нарушений менструальной функции нет (оба яичника работают). Метастазы – клиника пораженного органа.

Гормональноактивные:

· Андрогенпродуцирующие (андроблас) → вирилизация (кроме акне – м.б. при относит. гиперандрогении в норме).

· Эстрогенпродуцирующие → раннее менархе, преждевременное половое созревание, маточные кровотечения.

Обследование: жалобы, анамнез заболевания и жизни (чем лечилась или лечится), осмотр, дополнительные методы: онкомаркеры, УЗИ, КТ / МРТ, рентген легких, RRS и обсл. ЖКТ и пр.

Лечение: хирургическое (чем раньше, тем лучше). Объем и доступ зависит от возраста, реализации и сохранения репродуктивной функции, характера опухоли, распространенности. Биопсия второго яичника – также зависит от этих факторов.

Подробнее:

Этиология:

Ø гормональный фактор (гипоталамо-гипофизароная система – ↑ ФСГ → пролиферативные процессы в яичнике).

Ø гипотеза «непрекращающейся овуляции» (раннее менархе, поздняя менопауза, малое число беременностей, укорочение лактации). Постоянные овуляции → повреждение эпителия коркового слоя яичника → ↑ вероятность аберрантных повреждений ДНК с инактивацией опухольсупрессирующих генов.

Ø наследственный фактор- 5-15% (семейеый рак яичников-50%, семейный РЯ/РМЖ).

1). Поверхностные эпителиальные опухоли

· Серозные опухоли (простая серозная цистаденома) – односторонние, подвижные, безболезненные, до 10-15 см, тугоэластической консистенции. Внутренняя капсула выстлана однорядным мерцательным эпителием. Жалоб нет / боли внизу живота (натяжение боюшины, сдавление сосодов); влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза. Лечение: хирургическое.

· Муцинозные опухоли – многокамерные, полость выстлана цилиндрическим эпителием. Содержит муцин, чаще одностронние, до 15-20см (малигнизируются в 10-15%). Осложнение: разрыв опухоли, формирование псевдомиксомы → кахексия, асцит. Невыраженный болевой синдром; при p.v. – неподвижное, бугристое, одностостороннее образование; УЗИ. Лечение: хирургическое.

· Серозно-муцинозные (смешанные).

Порядок диагностики (при всех типах такой)

1. Анамнез.

2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли. определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).

3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза).

4. УЗИ: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография.

5. Пункция кистозных образований с последующим цитологическим исследованием жидкости.

6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей).

7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в частности, СА-125; СА-19, 9; СА-72, 4.

8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.

9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга). Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

10. Цитоскопия и экскреторная урография.

11. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).

14.Лапароскопия

Лечение (принципы – общие)

1). Доброкачественные опухоли: лапароскопия, аднексэктомия (доступ зависит от возраста и репродуктивной функции).

2). Пограничные эпителиальные опухоли – аднексэктомия, резекция / биопсия 2-о яичника, удаление большого сальника, множественная биопсия брюшины.

В репродуктивном возрасте — аднексэктомия, в перименопаузе — гистерэктомия с придатками.

2). Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные

· Фиброма (гормональнонеактивная) –округлой формы, плотной консистенции, состоит из фиброзной ткани, до 10 см, чаще одностороннее. Триада Мейгса: анемия, асцит, гидроторакс → выделение отечной жидкости из ткани опухоли и попадание ее из брюшной в плевральные полости. Лечение оперативное, прогноз благоприятный.

· Гормональноактивные

Ø Фолликулома – гранулезоклеточная опухоль (эстроген), односторонняя, возникает в репродуктивном возрасте (чаще), темно-вишневого цвета на разрезе, быстро малигнизируется. Диагностика: ДМК, ГПЭ, ↑ массы тела, pv, УЗИ. Лечение: хирургическое.

Ø Текаклеточная опухоль – эстрогенпродуцирующая опухоль, возникающая чаще в постменопаузе. Диагностика: появление кровянистых выделений, при pv «сочность» НПО, ↑ массы тела, моложавость, триада Мейгса. Лечение: хирургическое.

Ø Андробластома – из клеток Сертоли-Лейдига, одностронняя, неравномерной консистенции опухоль, до 15 см в диаметре, быстро малигнизируется. Диагностика: прекращение mensis, андрогенизация (грубый голос, борода, усы), pv, УЗИ. Лечение: хирургическое (исчезновение симптомов).

3). Герминогенные опухоли – из первичных половых клеток эмбриональных гонад и их производных, из трех зародышевых листков - эктодермы, мезодермы и эндодермы.

· Тератома

Ø Зрелая тератома (доброкачественная, дермоидная киста) – односторонняя опухоль, реже м.б. двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре, содержимое – жир, волосы, зубы. Не обладает гормональной активностью.

Ø Незрелая тератома (злокачественная. тератобластома) – быстро малинизируется. При прорастании капсулы имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг.

Ø Смешанная тератома.

· Дисгерминома – односторонние опухоли небольших размеров, состоит из разных клеток (тека-, гранулеза, клетки Лейдига), могут быть гормонально активные/неактивные, очень быстро метастазируют.

* Рак яичников

Этиология – неизвестна

Классификация:

1.Классификация рака яичников по стадиям (TNM и FIGO) – лекция!

2.Классификация по гистологическому типу опухоли (серозные, муцинозные, светлоклеточные, переходноклеточные, плоскоклеточные и т.д.)

3.Первичные и вторичные (метастатические=опухоль Бренера)

Метастазирование РЯ → путь определяется гистологической структурой.

-имплантационный (эпителиальные)

-лимфогенный (герминогенные)

-гематогенный

Очаги: сальник, пупок, брюшина, лимфоузлы, плевра, надключичные и шейные л/у, печень, кости, ГМ, кишечник.

Клиника:

На ранних стадиях – без каких-либо проявлений. По мере роста опухоли → тупые ноющие боли (или чувство распирания) в малом тазу, животе, спине. Затем → симптомы, обусловленные сдавлением мочевого пузыря или прямой кишки (учащенное мочеиспускание или запоры). При асците увеличивается размер живота. Поздние стадии сопровождаются общей слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, похуданием, признаками кишечной непроходимости. Перекрут ножки опухоли или ее разрыв (чаще при герминогенных опухолях) → клиника «острого живота». Для неэпителиальных злокачественных опухолей характерны нарушения менструального цикла с самого начала развития опухолей. Некоторые опухоли стромы полового тяжа проявляют гормональную активность. Если опухоль выделяет → симптомы «омоложения», нагрубание молочных желез, повышается половое влечение. В случаях опухолей, выделяющих андрогены → оволосение по мужскому типу, атрофируются молочные железы и др.

Диагностика:

· клиника

· УЗИ органов малого таза (влагалищный датчик, ЦДК)

· опухолевые маркеры

· обзорный снимок брюшной полости, рентген органов грудной полости, обследование ЖКТ, эндоскопические методы (ФГС, ирригоскопия, ректороманоскопия), экскреторная урография

· КТ, МРТ

· лапароскопия

Опухолевые маркеры:

· опухолеассоциированные антигены (СА-125, СА 19-9, СА 72-4) – более характерны для эпителиальных опухолей

· онкофетальные и онкоплацентарные АГ – для герминогенных (РЕА, АФП, ХГ, трофобластический бета глобулин)

· ферменты (ЩФ, НСЕ-апуд)

· гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ)

· ингибин – гранулезоклеточные опухоли

· продукты онкогенов (BRCA 1, 2, p53)- к 60 г- 70%

· белки острой фазы (ферритин, СРП)

· биологически активные пептиды (М-CSF)

СА-125: ложно+: беременность, эндометриоз, ВЗОМТ, острый панкреатит, цирроз печени, курение.«Помощник»: повышение в динамике, высокие цифры, доклинический маркер рецидива, эффективность ХТ (контроль 1 раз в 1-2 курса ХТ, через 3 мес от начала лечения).

Диф. фдиагноз: внематочная беременность, дистопия почки, аппендикулярный инфильтрат, забрюшинные опухоли, гнойные воспалительные заболевания придатков, межпетлевые абсцессы

Лечение РЯ:

1.Индукционный этап терапии:

а). циторедуктивная терапия – удаление опухолевых масс перед началом химиотерапии

б). химиотерапия

2). Промежуточная циторедуктивная операция – после короткого курса индукционной терапии.

Операция «second-look»- диагностическая лапаротомия (лапароскопия) после индукционной химиотерапии для оценки состояния опухолевого процесса в брюшной полости.

3). Лечение рецидива РЯ – повторная циторедуктивная операция, химиотерапия 2-й линии.

Основные принципы – техника + абластичность (все операции – в онкодиспансере!)

*нижне-срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, отграничение брюшной полости, удаление опухоли без вксрытия капсулы, цитология асцитической жидкости, биопсия брюшины, резекция сальника (уровень поперечно-ободочной кишки), радикальный объем, воздержаться от оставления в брюшной полост гемостатической губки, воздержаться от дренирования брюшной полости.