Вагинопластика с целью создания нового влагалища по методике mcindoe

Данную операцию выполняют при врожденном отсутствии влагалища, после вынужденного его удаления и при выраженном стенозе после лу­чевой терапии. Традиционно при этой опера­ции применялся расщепленный кожный лос­кут, но мы перешли к использованию полно-слойного (нерасщепленного) кожного лоску­та, помещаемого на объемную резиновую шаб­лонную форму, вводимую в пространство меж­ду прямой кишкой и мочевым пузырем. При­менение полнослойного кожного лоскута уменьшает вероятность послеоперационного сморщивания трансплантата, которое наблю­далось ранее при применении расщепленного кожного лоскута и требовало длительного ис­пользования влагалищных муляжей, не толь-ко нежелательных, но и бесполезных. Недав­но мы показали, что полнослойный лоскут приживается так же хорошо, как и расщеп­ленный. Полнослойный лоскут обеспечивает лучшее проникновение питающего транссудата со стороны подлежащих тканей по сравнению с расщепленным, что очень важно в течение первых 72 часов, пока не сформируется мик­рокапиллярная сеть. Полнослойный лоскут не сокращается в размерах в такой степени, как расщепленный.

Физиологические последствия. Одна из опре­деляющих физиологических особенностей — выбор толщины расщепленного кожного лос­кута. Традиционно применялись лоскуты тол­щиной V12000 дюйма, поскольку этой толщи­ны было достаточно для проникновения пита­ющих веществ со стороны подлежащих тканей в течение первых 72 часов, до образования мик­рокапилляров. Однако лоскут такой толщины способен значительно сокращаться в размерах в послеоперационном периоде, что требует дли­тельного, на протяжении нескольких месяцев, ношения влагалищного муляжа. Постепенно происходило увеличение толщины применяе­мых лоскутов, пока совсем недавно не стали использоваться полнослойные лоскуты. Перво­начально были опасения, что кровоснабжение таких лоскутов будет недостаточным и это вы­зовет рост количества некрозов. Однако обиль­ное кровоснабжение органов малого таза обес­печило их нормальное приживление. Таким об­разом, пациентки в значительной степени из-

бавились от необходимости применять расши­ряющие влагалищные муляжи.

Предупреждение. Важно очень осторожно выполнить тупое разделение рыхлой волокни­стой соединительной ткани между прямой кишкой и мочевым пузырем, не травмировав их. Для хорошего соединения трансплантата с окружающими тканями крайне важен тща­тельный гемостаз.

Кожные лоскуты должны быть одинакового размера и обязательно полнослойными. Мы предпочитаем применять пневматический дер-матом, поскольку он позволяет брать лоскуты кожи одного размера и толщины. Полнослой­ные лоскуты можно брать и вручную с помо­щью скальпеля. В настоящее время мы пред­почитаем брать эти лоскуты в обеих паховых областях. Если в последующем при наложении шва на донорскую рану возникает натяжение, то для облегчения этой процедуры можно ис­пользовать современный аппарат для ушивания кожных ран. Преимущество этого метода со­стоит в том, что у пациентки остается косме­тический шов над паховой связкой, а не боль­шой рубец на ягодицах или бедрах.

Влагалищный шаблон должен быть мягким и гибким. Пластическая масса, введенная в кон­дом, образует мягкий влагалищный муляж, ко­торый хорошо облегается кожным лоскутом, нигде не вызывая давления. Избыточное давле­ние способно вызвать некроз с дальнейшим формированием пузырно-влагалищного или влагалищно-прямокишечного свища.

Влагалищный шаблон вводят не менее чем на 10 дней. Затем его необходимо удалить, а до­норский кожный лоскут осмотреть.

Одним из важнейших моментов послеопе­рационного периода является уверенность хи­рурга в том, что пациентка достаточно подго­товлена к длительному (до 6 месяцев) ноше­нию влагалищного муляжа и не намерена вес­ти активную половую жизнь. Невозможность или нежелание носить муляж, особенно после пересадки расщепленного лоскута, является ос­новной причиной неудачного исхода операции. Чаще это происходит с девочками-подростка­ми, которые не понимают важность постоян­ного ношения муляжа, несмотря на неудобство и дискомфорт.