Теоретическая часть. Между внутренней фасцией живота и брюшиной находится рыхлая клетчатка

Между внутренней фасцией живота и брюшиной находится рыхлая клетчатка. Однако, спереди и с боков она не выражена, сзади же, возле позвоночного столба, наоборот, имеется её скопление, расположенное на квадратной поясничной и подвздошной мышцах. Она, практически, заполняет все забрюшинное пространство - ЗП.

Границами ЗП в полости живота являются: вверху – 12-е ребро, диафрагма и место перехода брюшины на печень, желудок и селезенку; внизу – выступ 5-го поясничного позвонка и пограничная линия, отделяющая малый таз; с боковых сторон полость ЗП оканчивается у наружного края почек.

Забрюшинные органы. Как указано выше, часть органов живота покрыта брюшиной не полностью (только с передней поверхности или же немного и с боков), а задняя их стенка лишена брюшинного покрова. Такие органы окружены рыхлой клетчаткой, лежит на задней стенке живота забрюшинно (ретроперитонеально). К ним относятся 12-ти перстная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, аорта, истоки крупных артерий и нижняя полая вена, пограничный симпатический ствол, поясничное сплетение, начало грудного протока и лимфатические узлы.

Деление забрюшинного пространства. В ЗП наблюдаются определенные топографо-анатомические закономерности расположения и распространения гнойных процессов. Учитывая это можно различить три основных слоя клетчатки, которые отделены друг от друга брюшиной, фасциями и мышцами: собственно забрюшинная ячеистая клетчатка, околопочечная и околотолстокишечная.

Для ясности впечатления об образованиях, разделяющих отделы ЗП, нужно отметить, что за брюшиной находится общая фасция (внутрибрюшная фасция), которая на поперечной, квадратной, поясничной и подвздошной мышцах имеет локальные названия. Эта же фасция, уплотняясь, образует средние и боковые дуговые связки в поясничной части диафрагмы.

При переходе париетальной брюшины с боковой стороны на заднюю, т.е. по средней подмышечной линии, образуется позадибрюшинная фасция, частью которой сзади является позадипочечная фасция.

При горизонтальном распиле можно отчетливо видеть расположение клетчаточных слоев, а также анатомические структуры их разделяющие. Наиболее глубоко расположена собственно забрюшинная ячеистая клетчатка, спереди от которой залегает околопочечная, а ещё ближе к брюшине – околотолстокишечная клетчатка.

Первый слой ЗП ограничивается поперечной (сзади) фасцией, а спереди позадибрюшинной фасцией – f. retroperitonealis. Вверху пространство через реберно-поясничные щели диафрагмы сообщается с клетчаткой заднего средостения, а внизу клетчатка переходит непосредственно в малый таз. В этом слое находится аорта, нижняя полая вена, солнечное и другие вегетативные сплетения, поясничное сплетение, ствол симпатического нерва, начало грудного протока и лимфатические узлы. Нужно отметить, что передняя поверхность позвоночника и крупные сосуды анатомически отграничены тонким фасциальным листком.

Околопочечное пространство – второй слой клетчатки ЗП, который располагается около почки и отграничивается сзади позадипочечной, а впереди – предпочечной фасциями (они образуются в результате деления на два листка позадибрюшинной фасции). Между указанными фасциальными листками находятся надпочечник, почка (они покрыты сзади и с боков жировой капсулой), и мочеточник, спускающийся в малый таз. Почечные фасции вверху переходят на диафрагму, внизу, около мочеточников, образует открытую по ходу мочеточников узкую щель, где оба фасциальных листка соединяются поперечно идущими тонкими пластинками, но не сливаются.

В околопочечной клетчатке гнойный процесс, исходящий из указанных органов, особенно почек, при пиелитах, почечных камнях, туберкулезе, носит относительно ограниченный характер. Объясняется это тем, что внизу клетчатка фасциального ложа соединяется с подбрюшинной клетчаткой таза, гной может опускаться в таз и, наоборот, при гнойных процессах в полости таза он может распространяться по мочеточникам вверх в околопочечную клетчатку.

Оклотолстокишечное пространство. Клетчаточное пространство (третий слой клетчатки) располагается позади восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Сзади указанную область отграничивает предпочечная фасция, спереди – задняя поверхность толстой кишки, не покрытая брюшиной, и латерально – уплотненная брюшина, соединенная с позадипочечной фасцией. Все эти фасции, за исключением предпочечной, не обладает большой резистентностью.

Медиально рыхлая околотолстокишечная клетчатка достигает позвоночника, вверху – до корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, внизу заканчивается у начала слепой (справа) или начала сигмовидной кишки (слева). Гной оказывается в этом отделе при прободении восходящей или нисходящей кишки, при нагноениях червеобразного отростка, особенно при его ретроцекальном положении, при перфорации язвы 12-ти перстной кишки, при остром панкреатите.

Почки – парный орган, лежащий по косой линии от позвоночника. Скелетотопически орган лежит от XI грудного позвонка до середины III поясничного позвонка. Правая почка располагается несколько ниже, что зависит от развития и низкого положения правой доли печени. При брахиоморфном типе телосложения почки лежат выше и угол их расхождения меньше (15⁰), а при долихоморфном – лежат ниже и под большим углом расхождения (до 30⁰). Возрастные особенности выражены у новорожденных, где почка располагается всегда довольно низко, что определяется большими размерами печени и отставанием в развитии поясничных позвонков и стенки живота.

Паренхима почки покрыта фиброзной капсулой, которая имеет гладкие мышцы, эластические волокна и сливается с влагалищем почечных сосудов. Далее следует жировая капсула почек – рыхлая клетчатка с большим количеством жира, она более развита с боков и, особенно, сзади, где жировая ткань выполняет промежуток между поясничной и квадратной мышцами до восходящей и нисходящих кишок. Ещё более кнаружи фасциальные листки (предпочечная и позадипочечная) соединяются друг с другом. Вверху оба листка срастаются с фасцией диафрагмы, изнутри передний листок переходит на позвоночник, а задний прикрепляется к телам позвонков. Фасции почки и фиброзная капсула связаны соединительно-тканными тяжами.

Фиксация почки. К фиксирующим почку образованиям надо отнести фасциальный, мышечный и костный аппарат. Почка расположена на мышечной части между 12-м ребром и костями таза квадратной мышцы в некотором углублении, заключена в фасциальном мешке, имеет мощную короткую сосудистую ножку, окружена жировой капсулой, спереди покрыта брюшиной, переходящей на задние стенки живота, и, наконец, орган подвержен давлению брюшного пресса. Тем не менее, некоторое похудание и ослабление работы брюшного пресса иногда приводит соскальзыванию почки, особенно справа, провисанию её на сосудистой ножке и чрезмерной подвижности в полости живота (блуждающая почка).Чаще это наблюдается у женщин, у которых почка лежит ниже, у гребешка подвздошной кости (40%), а мочеточниковая часть паранефрона более широкая.

Отношение к брюшине: брюшина покрывает почку только спереди, и так как жировой слой здесь развит очень плохо, она прилежит непосредственно к предпочечной фасции, но передняя часть органа все же покрыта брюшиной только в 2/3 верхних, а листок, располагающийся в пределах нижней 1/3 переходя на восходящую или нисходящую кишку только нависает над почкой.

Положение почки. Медиальная половина задней части почек прилежит к поясничной мышце, а задняя поверхность почек прилежит к квадратной и поперечной мышцам. Вверху почка лежит на поясничной части диафрагмы. В области 12-го ребра орган граничит с пояснично-реберным треугольником, с клетчаткой средостения и плевральными синусами, нижний край которых проецируется на середину почки.

Важное значение в практике имеет отношение 12-го ребра к почке. Оно лежит по линии, пересекающей орган справа по середине, а слева – на верхнюю и нижние 2/3 её массы. Ребро варьирует по своей длине. Длинное ребро мешает при операциях на почках и, обычно, резецируется при этом (не полностью, т.к. прикрепление его находится в пределах плеврального синуса и его резекция оканчивается у бокового края мышцы, выпрямляющей спину, в силу чего имеется возможность возникновения пневмоторакса). Особая осторожность в этом отношении нужна при брахиоморфном типе телосложения.

Синтопия почки. Правая почка прилежит к изгибу толстой кишки, надпочечнику, печени, нисходящей части duodenum, медиальной части восходящей ободочной кишки, и к нижней полой вене. Левая почка лежит за париетальным листком сальниковой сумки, граничит с дном желудка, хвостом поджелудочной железы, изгибом ободочной кишки, нисходящей её частью, селезенкой и, вверху, с надпочечником.

Проекция почек. Верхние полюса почек располагаются на уровне мечевидного отростка, нижние границы почек располагаются на линии, соединяющей концы десятых ребер. Ворота проецируются между первым и вторым поясничными позвонками.

Ворота почек. В воротах почек располагается лоханка, которая лежит сзади и ниже сосудов. На верхнем участке лоханки ближе кпереди лежит артерия с нервным сплетением. Еще более кпереди и кверху расположена, выходящая из почки вена. Таким образом, сверху вниз и спереди назад расположены вена, артерия и лоханка (ВАЛ).

Так как артерия при входе в почку делится на две ветви, идущие спереди и сзади лоханки, вскрытие последней при операциях надо производить с латеральной стороны и снизу. Почечные артерии отходят от аорты между телами 1-го и 2-го поясничных позвонков. Правая артерия длиннее и лежит сзади нижней полой вены. При вхождении в почку она делится на переднюю и заднюю порции, при этом передняя артерия более крупная вследствие чего снабжает ¾ органа, а задняя - оставшуюся ¼ почки. Анастомозов между ними практически нет, и ветвятся они по типу конечных сосудов. Линия «естественной делимости» проходит приблизительно на 0.5 см дорзальнее латерального ребра почки.

Вены почки. Вены выходят из почки несколько выше и впереди артерии. Правая вена короче, т.к. впадает в нижнюю полую вену, лежащую рядом с воротами почки. Левая вена длиннее, в неё впадает яичковая вена под прямым углом, что обуславливает более слабый отток крови от левой половой железы, чем объясняют наблюдающуюся чаще именно слева водянку яичка. Добавочные вены наблюдаются и без сопровождения артериями. Венозные сосуда почки имеют анастомозы с венами брыжеек, что служит анатомическим обоснованием для распространения воспалительного процесса.

Нервы. Почечное нервное сплетение расположено на одноименной артерии, образуется из симпатических и парасимпатических ветвей автономной нервной системы.

При воспалительных явлениях, при паранефритических гнойниках нервы вовлекаются в процесс и развиваются боли, иррадиирующие в паховую область и бедро.

Лимфатические сосуды. Поверхностные лимфатические сосуды почки располагаются в капсуле, глубокие же идут, сопровождая кровеносные сосуды, между дольками органа и впадают в узлы, лежащие у аорты и нижней полой вены, а также в поясничные узлы.

Мочеточники. Мочеточник идет от лоханки почки до мочевого пузыря и лежит на поясничной фасции. Длина его достигает 30 см у взрослого, диаметр – до 1 см. Различают тазовую и брюшную части мочеточника. Проецируется он на переднюю стенку живота по наружному краю прямой мышцы живота. Сзади его проекционная линия проводится по концам поперечных отростков позвонков. Место перехода в таз лежит на пересечении вертикальной линии, проведенной с боковой поверхности лобкового сочленения, с линией, соединяющей гребни подвздошных костей. Мочеточники имеют три сужения: в месте выхода его из лоханки, при переходе терминальной линии таза, в стенке мочевого пузыря. Диаметр в местах сужения достигает 0, 3 см. Особенно узкий просвет мочеточника находится у лоханки и в интрамуральной части, где чаще и останавливаются камни. Самая широкая часть – в середине брюшного отдела. Мочеточник имеет мышечную стенку, состоящую из циркулярных мышц снаружи и продольных мышечных образований внутри. Он лежит забрюшинно, окружен клетчаткой и соответствующими фасциями. С брюшиной он тесно связан соединительно-тканными тяжами и при отодвигании брюшины смещается вместе с ней.

Синтопия. Правый мочеточник лежит между нижней полой веной и восходящей ободочной кишкой. Спереди он прикрыт нисходящей частью duodenum, артериями яичника и почки и париетальной брюшиной, внизу, в месте перехода в малый таз, мочеточник располагается на наружной подвздошной артерии. Брюшина покрывает орган ниже 12-ти перстной кишки.

Левый мочеточник лежит между аортой и нисходящей ободочной кишкой. Спереди от него расположен корень брыжейки сигмовидной кишки, под яичниковой и почечной артериями и париетальной брюшиной. Внизу, на месте перегиба в малый таз, он лежит на общей подвздошной артерии.

Сосуды. Васкуляризация мочеточника вверху происходит за счет ветвей почечной артерии, в середине от яичниковой артерии (яичковой), и в полости таза – от внутренней подвздошной артерии или её ветвей. Освобождение мочеточника от окружающих его

Надпочечники. Надпочечники располагаются на верхушке почек на уровне 11-12 грудных позвонков и соответствующих межреберий.

Левый надпочечник имеет форму полулуния, он соединен с фасциями диафрагмы и прилежит к хвосту поджелудочной железы и сосудам селезенки.

Правый надпочечник имеет форму пирамиды, сзади он прилежит к диафрагме, спереди – к печени, медиально прилежит к нижней полой вене и не покрыт брюшиной. Надпочечники соединены с почечной фасцией, при удалении почки их оставляют на месте. Кровоснабжаются они верхней надпочечниковой артерией (от диафрагмальной), средней надпочечниковой артерией (от аорты) и нижней надпочечниковой артерией (от почечной артерии). Иннервируются от солнечного и почечного сплетений и диафрагмальных нервов. При местной анестезии надо опасаться ранения надпочечников.

Аорта. Брюшная часть аорты начинается на уровне 12-го позвонка, выходя из грудной клетки через щель в диафрагме. Лежит на позвоночном столбе, несколько левее от середины. На уровне 4-го поясничного позвонка делится на две короткие общие подвздошные артерии. По средней линии от места бифуркации аорты отходит тонкая средняя крестцовая артерия. От аорты начинаются крупные артериальные стволы – диафрагмальные артерии, чревный ствол, верхние надпочечные артерии, верхняя брыжеечная, почечные, поясничные и нижняя брыжеечная артерия. При сильном артериальном кровотечении из органов, его можно остановить путем пережатия соответствующих артерии и даже аорты. В исключительных случаях накладывается жгут на живот между тазом и грудной клеткой до прекращения пульса на нижних конечностях. Манипуляция достаточно опасна, т.к. её последствием бывают параличи тазовых органов.

Спереди от аорты лежит брыжейка тонких кишок, восходящая часть duodenum и поджелудочная железа. Справа её сопровождает на уровне 2, 3 и 4 позвонков нижняя полая вена. Слева аорты лежит пограничный симпатический ствол.

Пограничный симпатический ствол (ПСС). ПСС является продолжением общего симпатического ствола, который проходит из грудной полости в ЗП между латеральной и промежуточной ножками диафрагмы. Поясничная часть симпатического ствола располагается с медиальной стороны поясничной мышцы и имеет 4 ганглия, соединенных, как обычно, вертикально идущими нервными ветвями. Слева ствол лежит рядом с аортой, а справа прикрыт нижней полой веной. Стволы имеют связь друг с другом и отдают коммуникационные ветви к нервам поясничного сплетения и в спинной мозг.

Симпатические сплетения. В ЗП находится много сплетений, которые располагаются в виде превертебральных ганглий в основании крупных артерий и далее, сплетая их ветвями, переходят к органам. Имеются следующие сплетения: солнечное, печеночное, селезеночное, желудочное, брыжеечные и др. Сплетения состоят из ганглиев, включающих нервные клетки, в состав их входят симпатические и парасимпатические ветви, которые и обеспечивают чувствительность органов, двигательную функцию стенок полых органов, секреторную и рефлекторную деятельность. Наиболее чувствительными являются: блуждающий нерв, пограничный ствол симпатического нерва, солнечное сплетение и париетальная брюшина, а из органов – илеоцекальный угол с червеобразным отростком, печень и желчевыводящие пути, желудок и брыжейка кишок.

Чревное сплетение. Наиболее крупное сплетение, и лежит оно на аорте в основании чревной артерии. Обычно имеет два узла полулунной формы и добавочный, меньшего размера. В состав сплетения входят чревные нервы, ветви от ствола симпатического нерва, блуждающие нервы, диафрагмальный нерв. От сплетения радиально расходится в разные стороны большое количество ветвей и, особенно много, к рядом лежащим надпочечникам. Анестезия сплетения создает обезболивание органов верхних отделов живота: желудка, селезенки, печени.

Поясничное сплетение. Является сплетением, иннервирующим стенки живота, поясничную область и бедро с передней и внутренней стороны. Сплетение образовано ветвями спинномозговых нервов, выходящих из межпозвоночных отверстий 12-го грудного, 1, 2, 3 и, частично, 4 поясничного. На квадратной мышце, под её фасцией располагаются подвздошно-поясничный и подвздошно-паховый нервы. В подвздошной ямке расположен, также под фасцией, латеральный кожный нерв бедра. Между поясничной и подвздошной мышцами лежит ствол самого крупного нерва этого сплетения – бедренного, кпереди от поясничной мышцы – бедренно-половой нерв и, наконец, внизу по боковой части малого таза идет запирательный нерв.

Лимфатическая система. В ЗП находится большое количество лимфатических узлов, имеющих отношение к брюшным внутренностям. Они лежат у корня брыжейки, вдоль аорты и нижней полой вены, у ствола чревной артерии, в подвздошной ямке.

Лимфатическая цистерна образуется на уровне 12 грудного позвонка из двух левых поясничных стволов, одного ствола правого и кишечного. От цистерны начинается главный лимфатический проток. Он проходит через аортальную щель диафрагмы, срастаясь с её правой ножкой, и лежит при этом несколько правее от аорты.

Нижняя полая вена. НПВ образуется на уровне межпозвоночного, между 4 и 5, диска. Лежит на правой стороне тел позвонков рядом с аортой. На уровне межпозвоночного диска (1-2) вена отходит от аорты вправо, образуя угол со средней линией и проходит в сухожильной части диафрагмы через отверстие НПВ в грудную полость. Спереди на уровне 3-го позвонка вена перекрещивается брыжейкой тонкой кишки, выше её перекрещивает нижний участок duodenum с головкой pancreas и воротной вены, далее она прилежит к печени. Сзади НПВ проходит правый симпатический ствол, поясничные артерии и вены, латерально лежат надпочечники, правая почка и мочеточник.

В НПВ впадают вены парных органов идентичные ветвям аорты, и печеночные вены.

Оперативные доступы. Дугообразный разрез Федорова, называемый иначе косопоперечным, или пояснично-брюшным, начинается выше 12 ребра, ведется вниз и здесь заворачивается дугой по направлению к пупку. Разрез создает широкий, просторный доступ.

Разрез Бергмана-Израэля производится следующим образом: начало разреза соответствует биссектрисе угла между 12-м ребром и длинными мышцами спины, до середины паховой связки.

Поясничная блокада. Блокада была разработана и предложена А.В. Вишневским и в настоящее время достаточно широко применяется не только при заболеваниях почек и мочеточников, но и тазовых органов, а также конечностей. Она выполняется с целью снятия патологических импульсов, поступающих от пораженного органа.

В урологической практике поясничная новокаиновая блокада чаще производится по поводу спазма или атонии мочеточников, при почечной колике, при рефлекторной анурии. Выполняется как односторонняя, так и двухсторонняя:

- больной укладывается на бок с подложенным под него валиком;

- место вкола иглы, между 12 ребром и разгибателем спины обрабатывается как при любой полостной операции;

- в указанную точку вводят длинную тонкую иглу типа «Биша» до того момента, пока после отсоединения шприца от иглы не прекратится истечение новокаина (при введении иглы новокаин предпосылается ходу иглы);

- после этого вводится 60-100 мл 0, 25% раствора новокаина;

- при появлении из иглы крови игла несколько вытягивается обратно, после чего допускается введение всего объема новокаина.