Топография тонкой и толстой кишок.

Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой.

Тонкую кишку подразделяют на три отдела:

· двенадцатиперстную,

· тощую и

· подвздошную кишку.

В клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь интраперитонеальную часть ее, имеющую свою брыжейку, intestinumtenue mesenteriale, т. е. от flexura duodenojejunalis до слепой кишки, включающую тощую кишку, jejunum, и подвздошную, ileum. Четкой границы между ними нет, однако на долю тощей кишки приходится 2/5 общей длины брыжеечной части, а на долю подвздошной — 3/5.

Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку, которая обеспечивает подвижность тонкой кишки и положение ее в виде петель в брюшной полости.

С трех сторон, как ободом, их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinumcolon;

· сверху — поперечная ободочная, colontransversum;

· справа — восходящая ободочная, colon ascendens,

· слева — нисходящая, colondescendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.

Поскольку длина брыжейки в разных ее отделах неодинакова, кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев:

· одни — поверхностно, соприкасаясь спереди с большим сальником и переднейбрюшной стенкой,

· другие — глубоко, прилегаяк задней стенке брюшной полости.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margoliber.

По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda.

Различают в н е о р г а н н у ю и в н у т р и о р г а н н у ю с и с т е м ы к р о в о о б р а щ е н и я тонкой кишки.

Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами.

В е р х н я я б р ы ж е е ч н а я а р т е р и я, a. mesenterica superior, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1—2 см ниже чревного ствола (рис. 105).

Диаметр ее начального отдела у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она идет впереди аорты и отделена от нее левой почечной веной. Спереди от верхней брыжеечной артерии располагаются селезеночная вена и поджелудочная железа. Идя забрюшинно, сверху вниз сзади шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность ее крючковидного отростка, выходит изпод нижнего края железы, пересекает сверху вниз горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки и входит в брыжейку тонкой кишки.

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью —a. ileocolica.

От верхней брыжеечной артерии у нижнего края поджелудочной железы, как указано выше, отходят самостоятельно или одним стволом нижние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии.

· От выпуклой ее поверхности влево отходят ветви для тонкой кишки,

· от вогнутой вправо и вверх — для восходящей и поперечной ободочной кишки.

Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошнокишечные, аа. ileales. Каждая изназванных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую.

Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних в свою очередь отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере приближения их к стенке кишки. Последний ряд артериальных аркад, наиболее близко расположенных к стенке кишки, образует как бы непрерывный сосуд, который получил название параллельного, или краевого.

От «параллельного» сосуда к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии.

Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки.Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок кишки, повреждение таких сосудов на протяжении 3—5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке. Поэтому при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки соответствующий участок кишки будет лишен кровоснабжения и подлежит резекции.

Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошноободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesentericasuperior. Общее количество вен тонкойкишки колеблется от 7 до 27.

В е р х н я я б р ы ж е е ч н а я в е н а идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди горизонтальной (нижней) части двенадцатиперстнойкишки и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. lienalis, формируя воротную вену.

Она собирает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей ободочной, правых 2/з поперечной ободочной кишки и от лимфатических узлов брыжейки.

Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часторасположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах.

Они располагаются в три ряда:

· первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки,

· второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад,

· третий — по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.

И н н е р в а ц и я тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные — парасимпатические (п. vagus) и симпатические (главнымобразом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения), а также висцерочувствительные нервные волокна. Симпатические нервные волокна являются постганглионарными.

Отделы тонкой кишки:

1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;

2. тощая кишка;

3. подвздошная кишка.

Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Синтопия:

· спереди – большой сальник,

· справа – восходящая ободочная кишка,

· слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки,

· сзади – париетальная брюшина,

· снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и

2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;

4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она располагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток

Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием.

Толстую кишку делятна три части:

· слепую кишку, caecum,

· ободочную кишку, colon, и

· прямую кишку, rectum.