Карта личности школьника группы риска

1. Общие сведения о школьнике:

Ф.И.О _____________________________________________________________ Дата рождения_________ Класс ________ Тип класса______________

2. Сведения о родителях:

Мать: Ф.И.О ______________________________________________________ Возраст_________ Образование ______________________________________ Место работы и должность_____________________________________________

Отец: Ф.И.О _______________________________________________________ Возраст_________ Образование________________________________________

Место работы и должность_____________________________________________

Другие члены семьи, проживающие с ребёнком ____________________________________________________________________

Другие сведения о членах семьи (судимости, заболевания, случаи лишения родительских прав и т.п.).

3. Дополнительные сведения о ребёнке

3.1. Ребёнок посещает следующие кружки, секции, клубы ____________________________________________________________________

3.2. Состоит на внутришкольном учёте (когда поставлен?) _________________

3.3. Состоит на учёте в КДН (с какого времени) __________________________

3.4. Имеет условную судимость (указать статью и срок); __________________

3.5. Является воспитанником детского дома №_____

3.6. Был воспитанником спецшколы

3.7. Как часто он пропускает уроки без уважительной причины?

3.7.1.Постоянно

3.7.2. Часто (4-7 уроков в неделю)

3.7.3. Редко (до 3 уроков в неделю)

3.7.4. Не пропускает

3.8. Как часто он убегал из дома?

3.8.1. Очень часто (более 5 раз)

3.8.2. Часто (от 3 до 5)

3.8.3. Редко (1-2 раза)

3.8.4. Никогда

3.9. Как можно охарактеризовать его положение в классе? Как:

Положительного лидера

3.9.2. Полноценного члена классного коллектива

Отрицательного лидера

3.9.4. Человека, которого не принимает большинство учеников его класса

3.9.5. Человека, которого активно отвергают, травят, преследуют сверстники

4. Дополнительные сведения о семье ребёнка

4.1. Уровень дохода семьи на одного человека:

4.1.1. Значительно ниже прожиточного уровня

4.1.2. Несколько выше прожиточного уровня

Соответствуют прожиточному уровню

4.1.4. Несколько ниже прожиточного уровня

4.1.5. Значительно ниже прожиточного уровня

4.2. Семейная ситуация (нужные пункты подчеркнуть):

Семья в состоянии развода

4.2.2. Неполная семья (одна мать или один отец)

4.2.3. Отчуждённость родителей из-за занятости

4.2.4. Недостаточное психолого-педагогическое образование родителей

4.2.5. Жестокое и холодное отношение родителей с детьми

4.2.6. Оба родителя алкоголики, полная семья

4.2.7. Один родитель алкоголик, полная семья

4.2.8. Родитель-алкоголик в неполной семье

4.2.9. Семья с опекунами

а) престарелые; б) употребляют алкоголь; в) педагогически неграмотны

4.2.10. Родители лишены родительских прав, но дети проживают вместе с ними

4.2.11. Родители относительно хорошо выполняют свои функции

4.3 Условия проживания:

4.3.1. Благоустроенная квартира

4.3.2. одна или две комнаты в общежитии

4.3.3. коммунальная квартира в кирпичном доме

4.3.4. коммунальная квартира в деревянном доме

4.3.5. семья проживает в частном доме.

Другой вариант_______________________________

5. Опираясь на ответы школьника по анкете укажите:

5.1. Причины пропуска занятий_________________________________________

5.2. Причины побегов из дома (если убегал)_______________________________

5.3. Группы людей нарушающие его права________________________________

5.4. Что ему нравится в школе___________________________________________

5.4. Кому подросток может доверять_____________________________________

5.5. Какие способы улучшения ситуации он видит?

6. Используя методику изучения личности социально дезадаптированного подростка и его ближайшего окружения, оцените по 5-ти бальной шкале степень выраженности следующих характеристик:

7. На ваше усмотрение внесите недостающие сведения о подростке (черты характера, привычки, случаи, требующие к себе внимания и т.п.).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Результаты диагностики:

Заключение:

Прогноз и рекомендации:

Карту заполнили: (Ф.И.О. педагога)

1.

2.

3.

Даты заполнения:

Приложение 7