Первичная иммунная тромбоцитопения: определение, классификация, клиническая картина, рекомендации по диагностике и лечению.

Тромбоцитопении - группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается ниже 150х109/л (по З. С. Баркаган, 2005).

Уменьшение количества тромбоцитов в крови во всех случаях обусловлено дисбалансом между их образованием и темпом убыли из крови. Это может быть связано либо с недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге, либо с сокращением их жизни в циркуляции. Последнее может зависеть от повышенного (ускоренного) разрушения этих клеток, интенсивного их потребления вследствие массивного свертывания крови либо избыточного депонирования в гепатолиенальной системе. Термин «тромбоцитопатии» используют для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежат качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок.

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП)(рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении, 2010).

Первичная иммунная тромбоцитопения - это самостоятельное заболевание, представляющее собой изолированную иммуновоспалительную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100х109 /л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин.

До недавнего времени аббревиатура ИТП означала идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, однако современные представления об иммунной опосредованности заболевания и отсутствие у большинства пациентов каких-либо клинических признаков кровотечения привели к пересмотру терминологии.

Классификация.

Впервые диагностированная.

Персистируюшая форма (продолжительность 3-12 месяцев).Хроническая форма (≥ 12 месяцев)

Эпидемиология: в возрасте от 30 до 60 лет заболевание чаще встречается у женщин.

Патогенез. Повышенная аутоиммунная деструкция тромбоцитов, нарушение образования тромбоцитов.

Клиническая картина.

Начало ИТП у взрослых, как правило, бессимптомное и не связано с какими-либо предшествующими вирусными или другими заболеваниями, и у большинства пациентов переходит в хроническую форму с широкой вариабельностью симптомов: от отсутствия клинических проявлений до тяжелых желудочно-кишечных, маточных, носовых кровотечений, внутричерепных кровоизлияний.

Кожные проявления. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов, часто локализующиеся на передней поверхности туловища и конечностей, причем, чем " выше поднимается" сыпь, тем хуже прогноз и выше риск возникновения внутричерепных геморрагий, часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. На слизистой оболочке ротовой полости нередко появляются геморрагические везикулы и буллы.

Могут отмечаться геморрагии в головном мозге, желудочно-кишечном тракте, паренхиме почек с соответствующей клинической картиной. Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения.

Увеличение печени и селезенки не характерно. У некоторых больных в период обострения болезни слегка увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области шеи, температура становится субфебрильной.

Тяжесть геморрагии коррелирует со степенью снижения количества тромбоцитов в крови. При числе тромбоцитов 40-50x109/л геморрагии отсутствуют или появляются в местах травматизации кожи, при количестве тромбоцитов в пределах 20-40x109/л геморрагии редки и малы. И лишь при более глубокой тромбоцитопении (< 20x109/л) геморрагический синдром становится более явным, хотя у отдельных больных он незначителен и при уровне тромбоцитов 10х 109/л.

Диагностика.

Общий анализ крови: изолированная тромбоцитопения, остальные показатели в пределах нормы. В ряде случаев возможна анемия, обусловленная либо обширной кровопотерей, которая должна быть пропорциональна объему и продолжительности кровотечения, либо с дефицитом железа, связанным с хронической необильной кровопотерей.

Исследование костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарного ростка. Выявляется " омоложение" ростка за счет мегакариобластов. " Молодые" недеятельные формы, без отшнуровки тромбоцитов, составляют около 70% всех гигантских клеток.

Рекомендации по диагностике ИТП у взрослых представлены в таблице 8-3.

Таблица 8-3

Рекомендации по диагностике ИТП у взрослых:

Основные методы обследо-вания Тесты диагностики ИТП

Потенциально информа-тивные С недоказан-ной/неопределенной ин-формативностью

- Анамнез болезни

-Наследственная предрас-положенность

- Физикальное обследова-ние

- Общий анализ крови с оп-ределением количества ре-тикулоцитов

- Мазок периферической крови

- Определение уровня им-муноглобулинов

- Исследование костного мозга

- Rh – фактор

-Прямой антиглобулиновый тест *

- Helicobacterpylori**

- ВИЧ

- Вирус гепатита С - Специфические антитела к гликопротеинам тромбо-цитов

- Антифосфолипидные ан-титела (в т.ч. антикардио-липин и волчаночный ан-тикоагулянт).

- Антитиреоидные анти-тела и оценка функции щитовидной железы

- Тест на беременность у женщин детородного воз-раста

- Антинуклеарные анти-тела

- ПЦР для определения парвовируса и цитомега-ловируса - Тромбоэтин

- Ретикулярные тромбо-циты

- IgG, связанный с тромбо-цитами

- Выживаемость тромбоци-тов

- Время кровотечения

- Комплемент сыворотки крови

Примечание:

*Не рекомендовано у пациентов без анемии и повышенного ретикулоцитоза

**Российские эксперты советуют обследовать на наличие Helicobacterpylori только пациентов с отягощенным анамнезом и/или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. (журнал «Онкогематология». – 2010. - №3 – с.38)

Лечение.

Первая линия терапии.

Глюкокортикостероиды:

дексаметазон - 40 мг ежедневно 4 дня, каждые 2-4 недели, 1-4 цикла;

метилпреднизолон – в/в 1000 мг в сутки за 1 час, 3-5 дней, 2-6 циклов с интервалом 10 -21 день;

преднизолон – 0, 5 – 2, 0 мг/кг веса/сут 2-4 недели

Иммуноглобулины – в/в введение 0, 4 г/кг /сут – 5 дней или 1г/кг/сут – 1- 2 дня.

Антирезусный иммуноглобулин (анти – D) – 50 – 75 мкг/кг.

Вторая линия терапии.

Спленэктомия.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов - ромиплостим (энплейт), элтромбопаг.

Третья линия терапии.

Азатиоприн, циклофосфамид.

Даназол.

Микофенолата мофетил.

Ритуксимаб.

Химиотерапия с включениями винкаалкалоидов: винкристин, винбластин.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов Campth-1H.

Комбинированная химиотерапия.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.