Глава 2

другими аномалиями является предрасполагающим фактором в развитии в ней воспалительного процесса [36].

Любое эндоназальное вмешательство на ОНП выполняется в непосредс­твенной близости от таких жизненно важных структур, как основание голов­ного мозга, глазницы, зрительные нервы и сонные артерии. Вероятность таких осложнений, как риноликворея, менингит, профузные кровотечения и слепо­та постоянно дискутируется в ринологической литературе [ 96, 107, 118, 145 ]. У 28% из первых 90 больных, которым производилось эндоназальное вме­шательство на ОНП с использованием эндоскопа, были зафиксированы раз­личные осложнения [ 145 ]. Одной из зон риска при эндоназальной полисину-сотомии является клиновидная пазуха и задние отделы решетчатого лабирин­та. Топографическая анатомия жизненно важных структур, расположенных за передней стенкой клиновидной пазухи, может сильно варьировать в каждом конкретном случае, особенно у детей и подростков. Внутренняя сонная арте­рия может располагаться непосредственно за передней стенкой клиновидной пазухи, а стенки ее костного канала могут иметь большие дигесценции и в этом случае не защищают артерию от ранения при хирургических манипуля­циях в этой зоне. Ряд авторов [ 153, 155 ] опубликовали сообщения о смертель­ных исходах в результате повреждения сонных артерий в ходе операции на клиновидной пазухе. Частота выявления такого варианта по данным КТ сос­тавляет 8-10%. В просвет клиновидной пазухи или задних решетчатых клеток может пролабировать костный канал зрительного нерва (с частотой от 8 до 25%) [75]. Стенки этого канала также могут быть тонкими и иметь дигесцен­ции. С начала нашего столетия и по сей день в литературе появляются сообще­ния о случаях слепоты из-за зрительного нерва [ 13 ]. Хорошее знание топог­рафической анатомии дает возможность хирургу ориентироваться в зонах риска. Такими зонами являются: бумажная пластинка глазницы (при узкой воронке — расстояние между крючковидным отростком и медиальной стен­кой орбиты — существует опасность пенетрации бумажной пластинки иглой уже в самом начале операции при выполнении инфильтрационнои анестезии и резекции крючковидного отростка [36]; крыша решетчатого лабиринта с глу­боко вдающимися решетчатыми артериями (при повреждении их может раз­виться сильное интраоперационное кровотечение и гематома орбиты); гори­зонтальная (латеральная) часть ситовидной пластинки (при низком ее распо­ложении по отношению к крыше решетчатого лабиринта возможно повреж­дение мозговых оболочек с последующей ликвореей).

Уточнение вышеперечисленных индивидуальных особенностей строения полости носа и ОНП, способных стать причиной интраоперационных осложе-нений, невозможно без проведения предоперационной КТ. В отечественной литературе не освещены основные методические подходы и цели проведения КТ перед эндоскопическими эндоназальными операциями. Только глубокое понимание анатомии, изучение хирургического опыта и тщательная предопе­рационная оценка пациента совместно с эндоскопией и КТ позволят правиль­но спланировать ход предстоящей операции и избежать осложнений [ 116 ].

Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух 25

2.2. КТ-анатомия вариантов строения, способствующих рецидивированию синуситов

Как известно, верхнечелюстные пазухи и передние отделы решетчатого лабиринта наиболее часто подвержены воспалительному процессу. Соустья верхнечелюстной пазухи, передних пазух решетчатой кости, а также лобной пазухи открываются в передние отделы среднего носового хода. Именно здесь находится наиболее важный (в клиническом отношении) отдел полости носа, называемый остиомеатальным комплексом, часто играющий ключевую роль в патогенезе острых и хронических синуситов. Общеизвестно, что оцен­ка объема предстоящего оперативного вмешательства должна базироваться на достоверной информации об анатомии всех отделов носовой полости и особенно зоны ОМК. Подобного рода информация может быть получена при КТ-исспедовании ОНП в коронарной проекции (рис. 4).

Рис. 4. КТ, коронарная проекция. Комплекс анатомических образований и естествен­ных отверстий зоны ОМК в норме:

а) МТ - средняя носовая раковина, М - верхнечелюстная пазуха, OS - соустье ВЧ па­
зухи, UP — крючковидный отросток, EI - решетчатая воронка;

б) ЕВ - решетчатая булла, NS - носовая перегородка, СР - продырявленная пластин­
ка, FE - крыша решетчатого лабиринта.

Для изучения вариантов анатомического строения полости носа и ОНП и их этиопатогенетической роли в патогенезе хронического синусита был про­веден анализ КТ в коронарной проекции в группе больных с хроническими синуситами (75 человек) и в контрольной группе (65 человек). Наиболее важ­ные анатомические варианты, которые могут способствовать развитию хро­нического воспаления, - булла средней носовой раковины (concha bullosa ~ СВ), парадоксальный изгиб средней носовой раковины, клетки Халлера, до­полнительное соустье верхнечелюстной пазухи, деформации перегородки носа, не видимые при передней риноскопии (Рис. 5), а также увеличенная в

26

Глава 2

Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух

27

Рис. 5. КТ ОНП, коронарная проекция. Комплекс анатомических вариантов: иск­ривление верхних отделов перегородки носа влево, буллы средних носовых рако­вин (1), большие клетки Халлера (2).

Рис. 7. КТ ОНП, коронарная проекция. Гиперпневматизированные клетки agger nasi (указаны стрелками).

размерах решетчатая булла (более 1, 0 см) (рис. б) и увеличенные клетки ag­ger nasi (рис. 7).

При изучении обращали внимание на особенности строения верхнего носово­го хода и верхней носовой раковины - области, где находятся естественные отвер­стия клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток, так называемый задний ОМК. Буллезная деформация верхней носовой раковины (рис. 8) могла стать при­чиной обструкции соустья с последующим развитием воспалительного процесса.

В основной группе сравнения с хроническими риносинуситами были обс­ледованы 75 человек, у всех пациентов данной группы определялись те или иные анатомические варианты, у 15 человек выявлены комплексы анатоми­ческих вариантов, например, сочетание буллы средней носовой раковины с искривлением носовой перегородки, гипоплазией, парадоксальным изгибом контрлатеральной носовой раковины. Всего в данной группе отмечено 177 костных аномалий.

В контрольную группу вошло 65 человек, лишь у 5 из них не выявлено ни­каких особых вариантов строения латеральной стенки полости носа и ОНП. Всего же было 113 вариантов строения. Сведения о частоте анатомических ва­риантов строения полости носа и околоносовых пазух представлены в табл. 1.

Булла средней носовой раковины, увеличенная решетчатая булла, булла верхней носовой раковины, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи и

Таблица 1

Частота вариантов анатомического строения в здоровой популяции и в группе больных с хроническими рецидивирующими синуситами

Глава 2

Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух

деформации задне-верхних отделов перегородки носа чаще наблюдались в группе с заболеваниями ОНП (р< 0, 05), что подтверждало этиопатогенетичес-кую роль данных аномалий в развитии синуситов. В 38 из 42 случаев СВ выявле­на на стороне с воспалительным процессом. Булла средней носовой раковины в 35, 7% случаев (от общего количества данного варианта в группе с заболевания­ми ОНП) сочеталась с искривлением перегородки носа на уровне буллы, гипоп­лазией, парадоксальным изгибом контрлатеральной средней носовой ракови­ны и воспалительным процессом в верхнечелюстных, лобных пазухах и перед­них решетчатых клетках. 115 из 177 (65, 0%) случаев аномалий сочетались с забо­леваниями в передней группе пазух и области остиомеатального комплекса.

Как видно из табл. 1, парадоксальный изгиб средней носовой раковины, клеток Халлера, увеличенные клетки agger nasi встречались примерно одина­ково в основной и контрольной группах.

Следует отдельно остановиться на клетках Халлера (нижне-орбитальные, этмоидальные клетки). Несмотря на примерно равную частоту этого варианта в контрольной и основной группах, размеры и локализация клеток были раз­личны. В контрольной группе преобладали небольшие (длиной до 3~4 мм) клетки (8 из 12). В группе больных с хроническими синуситами 11 из 14 клеток имели средние размеры (длиной от 4 до б мм и более), в 9 случаях они были односторонними и сочетались с воспалительными изменениями в синусах. Полученные нами данные подтверждают, что клетки Халлера при значитель­ных их размерах могут создавать анатомическое препятствие в области ОМК, сужая решетчатую воронку и нарушая дренаж верхнечелюстной пазухи. Таким образом, присутствие клеток Халлера требует от лучевого диагноста и хирур­га комплексной оценки их клинической значимости с учетом размеров, фор­мы и локализации.

Клетки agger nasi обнаруживаются при КТ практически у всех людей (у 98, 5% обследованных) [ 80, 112 ]. Ее гиперпневматизация может способс­твовать сужению лобного кармана (который превращается в узкий канал), и даже небольшой отек слизистой оболочки, вызванный банальным ринитом, приводит к нарушению дренажа из лобной пазухи и развитию фронтита. При проведении КТ в коронарной проекции достаточно сложно оценить соотно­шение размеров клетки agger nasi и других анатомических структур, приво­дящих к обструкции выводных путей лобной пазухи. В этих случаях опти­мальным является изображение в сагиттальной проекции, получаемое при мультипланарной реконструкции томограмм. Однако проведение ее требует дополнительного времени, а качество получаемых изображений во многом зависит от технических особенностей аппарата (рис. 9). По частоте выявле­ния увеличенной клетки agger nasi не отмечено статистически достоверной разницы в двух сравниваемых группах, но несмотря на это описание разме­ров клетки agger nasi в протоколе исследования может быть важным для вы­бора оптимального метода лечения при хроническом фронтите. В том слу­чае, когда планируется операция на лобной пазухе, хирургу предстоит уда­лять стенки этой клетки для доступа к пазухе.

Рис. 9. КТ ОНП: а) коронарная и сагиттальная проекции; б) мультипланарная реконс­трукция. Гиперпневматизированные клетки agger nasi (указаны стрелками).

Сопоставляя частоту выявления дополнительного соустья в основной груп­пе и в группе сравнения, мы обнаружили, что в контрольной группе (n=65) до­полнительные соустья верхнечелюстных пазух были у 10 пациентов (15 пазух). В основной группе (п = 75) этот вариант строения присутствовал у 18 человек, причем у 14 пациентов наблюдалась его двусторонняя локализация (32 пазухи). У всех пациентов с дополнительными соустьями в основной группе имелись различные проявления воспаления в верхнечелюстных пазухах. При сравни­тельном анализе связь между данным вариантом строения и гайморитом была

достоверной р = 0, 03 (р< 0, 05). Допол­нительное соустье может создавать ус­ловия для рециркуляции и заброса ин­фицированной слизи обратно в пазуху и поддержания воспалительного про­цесса. Оптимальной проекцией для де­тализации дополнительного соустья оказалась аксиальная проекция, позво­ляющая отчетливо увидеть отверстие в задней фонтанелле (рис. 10).

КТ помогала выявить различные деформации перегородки носа, не ви­димые при передней риноскопии, а иногда даже при эндоскопическом исследовании из-за обтурирующих по­липов или резкой гипертрофии носо­вых раковин, в частности гребень или