Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух. О распространении опухоли на лобную, ос­новную пазухи и решетчатый лабиринт су­дить по данным КТ не представляется воз­можным

О распространении опухоли на лобную, ос­новную пазухи и решетчатый лабиринт су­дить по данным КТ не представляется воз­можным, так как воспалительный процесс в пазухе в результате нарушения оттока и ткань опухоли имели одинаковые визуаль­ные и денситометрические показатели, что требует выполнения МРТ, так же как и вы­явление опухоли на фоне мягкотканных структур — крылонебной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки. В диагностике же интракраниального распространения опухоли предпочтение следует отдавать МРТ.

Как мы указывали выше, при использо­вании КТ не во всех случаях удается четко определить распространенность процесса. Так, большие затруднения вызывает диф­ференциальная диагностика опухолевых и воспалительных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок, либо при нечеткой выраженности данного симптома. В наших наблюдениях так было у 5 из 53 больных (9, 4%). При этом затруд­няется не только диагностика самой опухо­ли, но и не удается четко обозначить грани­цы поражения. И если первая задача может быть решена при помощи пункции с цито­логическим исследованием, то во втором случае приходится использовать весь ком­плекс лучевых методов диагностики, вклю­чая КТА и МРТ, хотя считается, что КТ с внутривенным КУ не дает дополнительной диагностической информации в связи с низким накоплением препарата эпители­альными опухолями [ 44 ].

При выполнении КТ после внутривенно­го КУ опухоли равномерно накапливают контрастный препарат и в 86, 7% случаев по­вышают рентгеновскую плотность на 23~57

ед. Н, а при МРТ сигнал от них на Т1-ВИ во всех случаях становится гетерогенно-повышенным и четко дифференцируется от сигнала, получаемого от воспаленной слизистой (рис. 45), что наблюдали и другие авторы [ 34 ]. В целом, у 22 (56, 4%) из 39 больных границы опухолево-

86

Глава 3

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух

87

го поражения визуализируются более четко при выполнении МРТ с внутривен­ным КУ на Т1-ВИ, в то время как у 17 (43, 6%) дополнительных данных по срав­нению с Т2-ВИ не отмечается. Следовательно, внутривенное КУ хелатами гадо­линия позволяет в 56, 4% случаев получать дополнительную диагностическую информацию о распространенности патологического процесса.

Таким образом, при МРТ на Т1-ВИ с контрастным усилением на основании гетерогенного сигнала от ткани опухоли удается более четко дифференциро­вать опухолевую ткань от ретрообструктивного воспаления слизистой оболоч­ки, мышечной и жировой ткани.

В наших наблюдениях у 3 из 5 таких больных выраженное накопление контрастного вещества опухолевой тканью в артериальную фазу позволило при КТ с определенной степенью уверенности проводить дифференциальную диагностику с ретрообструктивным воспалением (рис. 46).

Таким образом, накопление контрастного препарата тканью опухоли и от­сутствие такового в жидкостном содержимом пазух (вследствие обструкции пазухи), позволяет более четко определить границы поражения как при про­ведении КТ, так и при МРТ.

Рис. 46, а) КТ, аксиальная проекция; б) КТ, фронтальная проекция; в) КТ, аксиальная про­екция после КУ; г) КТ, фронтальная проекция после КУ.

Рис. 46, а. Томограммы больной с низкодифференцированным железистым ра­ком. Выявляется мягкотканное, негомогенное (33~42 Н) образование размером 43 х 38 х 39 мм, занимающее передние отделы правой верхнечелюстной пазухи и распространяющееся на межмышечное клетчаточное пространство правой щеки (белая стрелка). Задние отделы правой верхнечелюстной пазухи заполнены гомо­генным содержимым низкой плотности (черная стрелка). Костные структуры кры-лонебной ямки сохранены с обеих сторон.

Рис. 46, б. Отмечается деструкция нижней стенки правой орбиты с проникновением в ее полость опухолевых масс (стрелка).

Рис. 46, в, г. Во время болюсного внутри­венного усиления (100 мл контрастного вещества, скорость введения 3 мл/с, за­держка 20 с) отмечается неравномерное накопление контрастного препарата но­вообразованием по пятнистому типу и увеличение рентгеновской его плотности до 90-130 Н (белая стрелка) без измене­ния рентгеновской плотности жидкос­тного содержимого (черная стрелка). Рис. 46, д) МРТ, Т1-ВИ, аксиальная проек­ция; е) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция; ж) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальная проекция. Рис. 46, д, е, ж. Задние отделы правой верхнечелюстной пазухи заполнены го­могенным содержимым (отек) с гипоин-тенсивным сигналом на Т1-ВИ (д, ж) и ги­перинтенсивным - на Т2-ВИ (е) (стрелка).

Глава 3

Рис. 46, з) MPT, Т1-ВИ, аксиальная проекция после КУ; и) MPT, Т1-ВИ, сагиттальная проекция после КУ.

Рис. 46, з, и. Отмечается интенсивное накопление контрастного вещества новообра­зованием после внутривенного КУ (белая стрелка). В задних отделах правой верхне­челюстной интенсивность сигнала не меняется (черная стрелка).

Что касается дифференциальной диагностики различных объемных обра­зований придаточных пазух и полости носа, то на этот счет существуют неоднозначные точки зрения.

Для лимфом крылонебной ямки характерна инфильтрация ее полости с отсутствием (или слабо выраженной) деструкцией костных структур, что поз­воляет проводить дифференциальную диагностику со злокачественными эпи­телиальными опухолями [ 99 ].

Несмотря на высокую разрешающую способность КТ, дифференциальная диагностика небольших образований (до 1, 0 см), а также выявление реци­дивных опухолей могут быть значительно затруднены из-за сопутствующих воспалительных или склеротических изменений в мягких тканях и костях че­репа после проведенного лучевого или хирургического лечения [ 27, 48 ]. Ин­вертированная папиллома, хоанальный полип, мукоцеле и меланома могут иметь одинаковую КТ- и МРТ-семиотику [ 35, 160 ]. Дифференциальная диаг­ностика возможна в большинстве наблюдений лишь на основании выявления костных изменений. Иногда для постановки диагноза возможно использова­ние МРТ, хотя ее данные далеко не всегда позволяют дифференцировать доб­рокачественные новообразования от злокачественных, так как эти ткани могут иметь одинаковые характеристики в режимах Т1- и Т2-ВИ [ 142 ].

МРТ с внутривенным КУ улучшает изображение контуров опухоли, позво­ляет уточнить ее прорастание в окружающие структуры [ 67, 117, 127, 157 ]. Ин­тенсивность сигнала для доброкачественных и злокачественных опухолей значительно отличается от интенсивности сигнала патологически измененной