Методов

Результаты наших исследований показали, что у 39, 3% обследованных, не предъявляющих жалоб ринологического характера, на МРТ имелись те или иные изменения слизистой оболочки ОНП, что подтверждало тот факт, что си­нусит — одно из самых распространенных заболеваний человека. В то же вре­мя по сравнению с КТ МРТ привносила элемент гипердиагностики в исследо­вание ОНП в связи с физиологическими изменениями слизистой оболочки в процессе носового цикла, и ее проведение было показано лишь в отдельных конкретных случаях.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при синусите, как правило, одновременно поражаются несколько пазух, причем в первую очередь верхнечелюстная и передняя группа пазух решетчатой кости, пато­логические изменения в них выражены соответственно у 92, 9 и 80, 4% больных хроническим синуситом. Это заставляет искать этиопатогенети-ческие факторы, способствующие такому частому вовлечению в патологи­ческий процесс данных синусов, и в первую очередь в области ОМК. Кро­ме того, полученные результаты обосновывают предпочтительность внут-риносового хирургического доступа к лечению хронических синуситов, так как именно этот доступ позволяет эффективно и щадяще вскрыть не только указанные пазухи, но при необходимости и остальные, если в них выявле­ны изменения.

Глава 4

Согласно материалам наших исследований, присутствие таких вариан­тов анатомического строения полости носа, как булла средней носовой ра­ковины, гиперпневматизация решетчатой буллы, булла верхней носовой раковины, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, шипы, греб­ни, утолщение и пневматизация задне-верхних отделов перегородки носа способствует обструкции ОМК и статистически достоверно связано с раз­личными видами хронических синуситов (р< 0, 05). 115 из 177 (65, 0%) ано­малий сочетались с заболеваниями в передней группе пазух и области ОМК. Наличие сочетанных анатомических вариантов, таких как булла сред­ней носовой раковины вместе с искривлением носовой перегородки на уровне буллы, парадоксальным изгибом и гипоплазией контрлатеральной средней носовой раковины или гипоплазия верхнечелюстной пазухи, свя­занная с избыточной пневматизацией средней носовой раковины или ре­шетчатой буллы, повышало вероятность развития воспалительного процес­са переднего ОМК.

Мы не выявили отчетливой корреляции частоты хронических синуси­тов с другими анатомическими вариантами строения ОНП - клетками Халле-ра, гиперпневматизацией клеток agger nasi, парадоксальным изгибом сред­ней носовой раковины.

У 5, 3% (12 чел.) обследованных пациентов выявлены аномалийно располо­женные внутренние сонные артерии и у 6, 2% (14 чел.) каналы зрительных нер­вов, у 5, 3% (12 чел.) — клетки Оноди, у 9, 7% (22 чел.) — недоразвитие или от­сутствие лобных, уЗ% (7чел.) - клиновидной пазух, у 23, 1% (52 чел.) - истин­ные гипоплазии верхнечелюстных пазух. Знание подобных индивидуальных особенностей строения ОНП и окружающих структур имеет значение для пра­вильного планирования операции и предупреждения возможных осложнений.

Согласно результатам анализа нашего материала, мы считаем, что при планировании эндоскопического эндоназального вмешательства на ОНП у пациентов с хроническими синуситами применение КТ в коронарной проек­ции обеспечивает наиболее полной информацией об особенностях анатоми­ческого строения полости носа и ОНП, что в свою очередь позволяет решить основные диагностические задачи: 1) определение распространения и харак­тера патологического процесса в ОНП; 2) выявление вариантов анатомичес­кого строения полости носа и ОНП, способствующих развитию и рецидивиро-ванию воспалительного процесса; 3) уточнение индивидуальных особеннос­тей строения полости носа и ОНП для профилактики интраоперационных ос­ложнений.

Аксиальная проекция может выполняться в сложных диагностических ситуациях - при подозрении на опухолевую деструкцию, переломы стенок ОНП, при исследовании образований, локально расположенных в области задней и передней стенок клиновидной, лобной и верхнечелюстной пазух, при необходимости манипуляций в задних и латеральных отделах клиновид­ной пазухи и задних решетчатых клетках (для уточнения аномального распо-

Сравнительная оценка методов лучевой диагностики околоносовых пазух 99

ложенния каналов зрительных нервов, сифонов внутренних сонных артерий, клеток Оноди), а также при многократно предшествующих операциях и ги­поплазии верхнечелюстной пазухи. Полное совпадение данных КТ и интрао­перационных находок было обнаружено в 96, 5% случаев. Чувствительность и специфичность КТ составили соответственно 98, 2 и 80%.

Анализ полученных КТ-результатов в отношении отдельных нозологи­ческих форм (крупных солитарных полипов, кист верхнечелюстных пазух, грибкового поражения ОНП) выявил высокую диагностическую ценность КТ в отношении определения места происхождения патологических образова­ний и соответственно этому определил выбор того или иного хирургическо­го доступа. Наши наблюдения выявили тот факт, что наряду с верхнечелюс­тной и клиновидной пазухами задние клетки решетчатого лабиринта не яв­ляются нехарактерным местом образования ХП, что позволяет выделить 3 вида ХП в зависимости от исходной области их роста: антрохоанальный, сфенохоанальный и этмохоанальный. При наличии одиночного ХП могут присутствовать значительные изменения в других пазухах, в частности в ре­шетчатом лабиринте. В этих случаях даже данные КТ и МРТ не всегда могут точно установить место происхождения ХП, и эндоскопическая операция у таких пациентов становится изначально и диагностической процедурой. Все больные, у которых при осмотре полости носа заподозрен ХП, нуждаются в детальном предоперационном обследовании, включающем КТ и эндоско­пию полости носа. Комбинация этих методов помогает рационально спла­нировать предстоящую операцию и избежать ненужного вскрытия здоровых ОНП. При нетипичном месте происхождения ХП (из клиновидной пазухи, средней носовой раковины) всегда следует проводить дифференциальный диагноз с инвертированной папилломой.

Применительно к выбору хирургического доступа по данным КТ мы вы­делили 4 основные локализации кисты:

—задне-нижняя стенка;

—нижнелатеральная стенка и скуловая бухта;

—верхняя стенка, область естественного соустья;

—передняя и медиальная стенки и альвеолярная бухта.

Полученные КТ-данные о локализации кисты позволяют определить вы­бор хирургического доступа. Так, при первых трех локализациях (задне-ниж­няя стенка, нижнелатеральная стенка, верхняя стенка), составляющих основ­ную группу больных (116 чел., 69, 7%), киста может быть легко и малотравма­тично удалена под контролем эндоскопа доступом через средний носовой ход (эндоназальный доступ). Наоборот, при последней локализации (передняя и медиальная стенка, альвеолярная бухта), особенно при небольших размерах кисты, из-за анатомических особенностей и малых размеров естественного соустья, удалить ее эндоназальным доступом трудно, поэтому предпочтите­лен наружный доступ через собачью ямку.