Придаточных пазух и верхней челюсти

ростка клиновидной кости (4), латерально — скуловой дугой (5) и ветвью нижней челюсти (б) (рис. 55, 56)

Подвисочная ямка сообщается с глазницей через нижнеглазничную щель. Медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную, которая располагает­ся между верхнечелюстной пазухой спереди (1) (передняя стенка) и латераль­ной (4) и медиальной (7) пластинами крыловидного отростка клиновидной кости сзади (задняя стенка). Медиальной стенкой ее служит вертикальная плас­тинка небной кости (8), отделяющая крылонебную ямку от носовой полости.

Собственно жевательная мышца начинается от нижнего края скуловой кости и прикрепляется к наружной стороне ветви нижней челюсти, височная мышца занимает все пространство височной ямы черепа, латеральная крыло­видная мышца (10) начинается от нижней поверхности большого крыла кли­новидной кости и от крыловидного отростка и прикрепляется к шейке сустав­ного отростка нижней челюсти, медиальная крыловидная мышца (9) берет начало от крыловидного отростка и прикрепляется к медиальной поверхнос­ти угла нижней челюсти.

В крылонебную ямку открываются 5 отверстий, ведущих в носовую и ро­товую полости, среднюю черепную ямку, в глазницу, на основание черепа. Клиническим признаком поражения крылонебной ямки является тризм. При КТ удается увидеть деструкцию задней стенки гайморовой пазухи, однако распространение мягкотканного конгломерата в область крылонебной и под­височной ямок определяется по косвенным симптомам. В первом случае ими было нарушение контуров медиальной и латеральной крыловидных мышц и стирание межкрыловидного пространства, а во втором — нарушение контуров височной мышцы и стирание височно-крыловидного пространства (рис. 41).

80

Глава 3

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух

81

Рис. 41, в) КТ, аксиальная проекция после КУ; г) КТ, фронтальная проекция после КУ; д) МРТ, Т1-ВИ, аксиальная проекция; е) МРТ, Т2-ВИ, ак­сиальная проекция; ж) МРТ, Т1-ВИ, фронтальная проекция; з) МРТ, Т2-ВИ, фронтальная проекция; и) МРТ, Т1-ВИ, аксиальная проекция после КУ; к) МРТ, Т1-ВИ, фронтальная проекция после КУ.

КТ. В проекции правой верхнечелюстной пазухи и правой глазницы визуализируется крупное однородное мягкотканное образование (37~57 Н), распространяющееся в правую поло­вину полости носа, правую глазницу, на межмы­шечное клетчаточное пространство правой щеки (рис. 41, (а) белая стрелка), подвисочную и кры-лонебную ямки справа (рис. 41, (а) черные стрелки). Выявляется деструкция всех костных стенок правой верхнечелюстной пазухи, частич­но медиальной и нижней стенок правой глазни­цы, альвеолярного отростка верхней челюсти справа, скуловой кости. Вследствие разрушения стенок глазницы мягкотканный компонент про-лабирует в ее полость (рис. 41, (б) стрелка). Нижняя прямая мышца глаза не дифференциру­ется. Основная пазуха и левая верхнечелюстная пазуха, полость носа слева и лобные пазухи сво­бодны, пневматизированы. После внутривенно­го болюсного контрастного усиления отмечается резкое увеличение рентгеновской плотности вы­шеописанного мягкотканного образования до 79~92 Н (рис. 41, в, г). Более четко выявляется распространение новообразования на правую крылонебную ямку.

МРТ. В проекции правой верхнечелюстной пазухи и правой глазницы визуализируется гете­рогенное образование распространяющееся на межмышечное клетчаточное пространство правой щеки, крылонебную и подвисочную ямки (рис. 41, (д, е) стрелки), в правую половину полости носа, правую глазницу (рис. 41, (ж, з) стрелки). Лобные пазухи, левая верхнечелюстная пазуха, пазуха ос­новной кости, левая половина полости носа сво­бодны, пневматизированы. После внутривенного контрастного усиления (рис. 41, и, к) границы опухоли определяются более четко.

Заключение. Опухоль правой верхнече­люстной пазухи с распространением в полость носа, крылонебную, подвисочную ямки и орбиту.

Глава 3

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух

Второй по важности признак - выяв­ление деструкции крыши решетчатого ла­биринта при распространении опухоли на его клетки с дальнейшим распростране­нием опухолевого процесса в полость че­репа и на ткань головного мозга (рис. 42), что, в зависимости от степени поражения, может оказаться противопоказанием для оперативного вмешательства, либо пот­ребовать выполнения краниофациальной резекции верхней челюсти.

Как видно из табл. 15, данный признак был выявлен в 11% случаев как при КТ, так и при МРТ. При этом у 14% больных при КТ и у 18% - при МРТ удалось выявить рас­пространение опухоли в решетчатый лаби­ринт противоположной стороны (табл. 15). В таких случаях КТ, а также и МРТ, позволяет определить объем удаляемых тканей, привлечь необходимых специа­листов для выполнения этой сложной операции. Кроме того, при большой распространенности опухоли и сомнении в реальности радикального ее уда­ления, возможно планирование интраоперационной лучевой терапии. Одна-

ко продырявленная пластинка, являюща­яся крышей решетчатого лабиринта и от­деляющая его от твердой мозговой обо­лочки, является весьма тонкой костной структурой, что затрудняет ее оценку при КТ и может быть причиной диагностичес­ких ошибок при выявлении ограниченно­го (без поражения ткани мозга) распрос­транения патологического процесса в по­лость черепа (рис. 43).

При выявлении на томограммах огра­ниченной деструкции нижней или меди­альной стенок орбиты (рис. 44) и отрица­тельном заключении срочного гистологи­ческого исследования интраорбитальной клетчатки удается сохранить глазное яб­локо во время оперативного вмешательс­тва, в то время как переход на противопо­ложную орбиту, выявленный как при КТ, так и при МРТ у одного больного (табл. 15) служил противопоказанием к радикаль­ной операции.

Рис. 43. КТ: а) аксиальная, б) фронтальная проекции. Неоднородный мягкотканный конгломерат в области левой лобной пазухи, верхней части левой половины носа, в клетках решетчатого лабиринта слева, в левой орбите. Частичное разрушение проды­рявленной пластинки (стрелка) без признаков распространения новообразования на ткань головного мозга.

Рис. 43. МРТ, Т2-ВИ: в) аксильная проекция, г) фронтальная, д) сагит­тальная проекция. Четко визуализи­рован участок повышенной интен­сивности сигнала в передней череп­ной ямке (стрелка).

Рис. 44. КТ, аксиальная проекция. Новообра­зование в полости носа с распространением на клетки решетчатого лабиринта и ограни­ченной деструкцией медиальной стенки ор­биты (стрелка) без инфильтрации интраор­битальной клетчатки.