Фармакологическое лечение.

Медикаментозная терапия исполь­зуется для профилактики и контроля симпто­мов, сокращения частоты и тяжести осложне­ний, улучшения общего состояния и повышения толерантности к нагрузке. Ни одно из имею­щихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, яв­ляющееся отличительным признаком этого за­болевания, однако это не исключает попытки медикаментозного конт­роля симптомов.

Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ.

1. Бронходилататоры являются центральным звеном в симпто­матическом лечении ХОБЛ.

2. Предпочтительной является ингаляционнаятерапия.

3. Выбор препарата между b₂-агонистами, антихолинергическими средствами, теофилпином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального отве­та на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.

4. Бронходилататоры назначаются по потребности или регуляр­но для профилактики или уменьшения выраженности симп­томатики.

5. Бронходилататоры длительного действияболее пригодны для регулярного применения.

6. Комбинированные бронходилататоры могут повышать эффек­тивность и снижать риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.

Регулярное лечение бронхолитиками короткого действия менее затратно, но и менее удобно, чем лечение препаратами продленного дей­ствия. Пролонгированный b₂-агонист салметерол улучшает состояние при использовании в дозе 50 мг дважды в день.Аналогичные данные по b₂-агонистам корот­кого действия отсутствуют. Использование инга­ляционного ипротропиума (антихолинергического средства) 4 раза в день также улучшает общее состояние. В лечении ХОБЛ эффективен теофиллин, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочти­тельны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, выполнены с использовани­ем препаратов продленного действия.

Комбинированные препараты с различным меха­низмом и продолжительностью действия могут по­вышать степень бронходилатации с меньшим коли­чеством побочных эффектов. Комбинация b₂-агониста короткого действия и антихолинергичес­кого препарата ипратропиума бромида при ста­бильной ХОБЛ приводит к более выраженному и более продолжительному увеличению ОФВ₁, чем при использовании каждого препарата в отдель­ности, и не вызывает признаков тахифилаксии в течении 90 и более дней лечения.

Комбинация b₂-агониста, антихолинергического средства и/или теофиллина может обеспе­чивать дополнительное улучшение легочной фун­кции и общего состояния. Повышение числа препаратов, как правило, уве­личивает стоимость лечения, и эквивалентная эффективность может наблюдаться при увеличе­нии дозы одного бронходилататора, в случаях, когда побочные эффекты не являются лимити­рующим фактором. Детальная оценка этого под­хода не завершена.

Повышение дозы b₂-агониста или антихолинергического средства, особенно при лечении с помощью небулайзера, обеспечивает субъектив­ное улучшение при эпизодах обострения ХОБЛ. Некоторые пациенты могут требовать регулярного лечения высокими доза­ми бронходилататоров при небулайзерном вве­дении, особенно если они отмечали су­бъективное улучшение от лечения при обостре­нии, однако точных доказательств целесообраз­ности этого подхода недостаточно. Одним из подходов к уточнению необходимости небулайзерной терапии может быть мониторинг пикфлоуметрии на протяжении двух недель лечения и продолжение небулайзерной терапии при нали­чии значительного улучшения показателей. В целом, небулайзерная терапия в стабильном состоянии не показана, за исключением случа­ев значительно большей эффективности по сравнению с традиционной терапией.

Длительное лечение ингаляционными ГКС не влияет на долгосрочное прогрессирующее сни­жение ОФВ₁ у пациентов с ХОБЛ. Регулярное лечение ингаляционными ГКС показано лишь в тех случаях, когда у пациента отмечается поло­жительное влияние ингалированных ГКС по дан­ным спирометрии или у па­циентов с ОФВ₁ менее 50% (стадия II - III) и повторяющимися обострениями, требую­щими лечения антибиотиками или системными ГКС. Длительное лечение таблетированными ГКС при ХОБЛ не рекомендовано.Доказательства долгосрочной эффективности та­кого лечения отсутствуют, более того - побоч­ные эффекты, развивающиеся при длительном приеме системных ГКС (в частности - стероидная миопатия, приводящая к мышеч­ной слабости) снижают функциональные и рес­пираторные показатели у пациентов с прогрес­сирующей ХОБЛ.

Вакцины. Вакцинирование от гриппа может со­кращать частоту тяжелых случаев и смертность у пациентов с ХОБЛ примерно на 50%. Рекомендованы к применению вакцины, содер­жащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно. При­меняется также пневмококковая вакцина, со­держащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны.

Ингибиторы a₁-антитрипсина. Молодые пациенты с тяжелым врожденным дефицитом a₁-антитрипсина и развившейся эмфизе­мой могут быть кандидатами для заместитель­ной терапии. Однако это лечение очень дорого, недоступно во многих странах, и не рекомендо­вано при ХОБЛ, не зависящей от наследствен­ной патологии.

Антибиотики. Использование антибиотиков, за исключением случаев обострения ХОБЛ с наличием признаков бронхиальной инфекций и других бактериальных инфекций, не рекомендовано.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы): амброксоп, карбоцистеил, йод-глицерол. Хотя у некоторых пациентов с вязкой мокротой со­стояние может улучшаться, в целом эффектив­ность муколитиков невелика. Следо­вательно широкое использование этих препара­тов не может быть рекомендовано на основе существующих доказательств.

Антиоксиданты. Показано, что антиоксиданты, особенно М-ацетилцистеин, снижают частоту обострений ХОБЛ и могут иметь значение в лечении пациентов с частыми обострениями, однако до широкого применения в практике должны быть получены и тщательно оценены результаты продолжаю­щихся исследований.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, им-муномодуляторы). Исследованием, использую­щим иммуностимулятор в лечении ХОБЛ, показа­но снижение тяжести, но не частоты обострений, но это исследование не продублировано. Таким образом, регулярное использование этой терапии не может быть рекомендовано на основании су­ществующих доказательств.

Противокашлевые средства. Кашель, хотя за­частую является тяжелым симптомом ХОБЛ, имеет выраженную протективную роль. Регулярное использование противокашлевых средств противопоказано при стабильной ХОБЛ.

Вазодилататоры. У пациентов со стабильным течением ХОБЛ ингалируемый оксид азота мо­жет нарушать газообмен вследствие нарушенной регуляции вентиляционно-перфузионного ба­ланса, и, следовательно, противопока­зан.

Стимуляторы дыхания. Использование доксапрама - неспецифического стимулятора, доступно в виде внутривенных инъекций, но не рекомен­довано при стабильной ХОБЛ. Так­же не рекомендовано лечение алмитрила бисмесилатом.

Наркотические средства. Наркотики противопо­казаны при ХОБЛ, в связи с их депрессорным эффектом на функцию дыхания и потенциальным гиперкапническим действием. Клиническими ис­следованиями показано, что морфин, использую­щийся для контроля одышки, может вызывать се­рьезные побочные эффекты, и его применение ограничено незначительным числом чувствитель­ных пациентов. Кодеин и другие наркотические анальгетики также должны избегаться при ста­бильном течении ХОБЛ.

Другие. Недокромил, антилейкотриеновые пре­параты и альтернативные методы (траволечение, акупунктура, гомеопатия) в лечении ХОБЛ исследованы недостаточно и не могут быть ре­комендованы в настоящее время.