Пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, который попадает туда, как правило, при травме. Открытый пневмоторакс возникает при попадании в плевральную полость наружного воздуха через проникающую рану грудной клетки. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает из травмированного бронха или легкого (при проколе иглой во время плевральной пункции или катетеризации подключичной вены, или ранении легкого краем сломанного ребра, при разрывах легкого при баротравме во время ИВЛ). Различаю также спонтанный пневмоторакс, когда воздух появляется в плевральной полости без связи с предшествующей травмой или каким-либо иным вмешательством.

Клиническая картина пневмоторакса многообразна и определяется в первую очередь размерами пневмоторакса, объемом спавшегося легкого и факторами, приведшими к его развитию. При этом могут наблюдаться как минимальные нарушения дыхания до одышки и тяжелейшего ощущения удушья, шока и сосудистого коллапса. Как правило, больной вначале ощущает внезапную боль в груди, чувство нехватки воздуха, может отмечаться сухой приступообразный непродуктивный кашель. Боль может иррадиировать в плечо. Нередко данные жалобы появляются после какого-либо усилия или физической нагрузки. При медленно развивающемся пневмотораксе клиническая симптоматика не столь выражена и развивается постепенно.

Наиболее выраженными и угрожаемыми для жизни являются клинические ситуации, когда у больного формируется напряженный (клапанный) пневмоторакс с образованием бронхо-плеврального свища, позволяющего воздуху только проникать в плевральную полость, но не выходить из нее. В результате этого в плевральной полости повышается давление выше атмосферного, что приводит к полному коллапсу легкого и смещению средостения в противоположную сторону.

Физикальные данные также прямо зависят от объема пневмоторакса. Так, при небольших количествах воздуха патологии со стороны легких можно и не выявить, хотя нередко при проведении сравнительного исследования удается обнаружить некоторое ослабление дыхания и бронхофонии в верхних отделах пораженного легкого. При обширном, а тем более при напряженном пневмотораксе отмечается ограничение подвижности половины грудной клетки в акте дыхания, перкуторно выявляется типанический звук, аускультативно – резкое ослабление дыхания вплоть до его отсутствия, резко снижена бронхофония. Можно выявить смещение средостения в здоровую сторону. Отмечается тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз.

При рентгеновском исследовании легких выявляют патогномоничный для пневмоторакса признак – просматривается «линия висцеральной плевры», отделяющая паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка.

При небольших объемах пневмоторакса его бывает трудно определить. В таких случаях используют специальные приемы. Один из них заключается в выполнении рентгеновского исследования в вертикальном положении при полном выдохе, что способствует уменьшению объема легкого и более четкому контурированию «линии висцеральной плевры». Другой – в проведении рентгеновского исследования в положении латерографии на здоровом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей. При этом воздух поднимается вверх и становится лучше виден между грудной стенкой и легким.

Лечение пневмоторакса заключается в выведении воздуха из плевральной полости с расправлением коллабированного легкого и в снижении вероятности развития повторного пневмоторакса (торакотомия с ушиванием и иссечением булл, механический или химический плевродез).

Если просачивание воздуха в плевральную полость прекратилось, то воздух будет рассасываться. При этом необходимо принимать во внимание, что самопроизвольное рассасывание происходит крайне медленно. Именно поэтому всем больным, у которых воздух занимает более 15% гемиторакса, показано активное удаление воздуха.

Пункционный метод применим только в тех случаях, когда после однократной пункции (пункцию плевральной полости обычно проводят в сидячем положении больного во 2 межреберье) и аспирации воздуха удалось полностью расправить легкое. Универсальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж. Введенный дренаж оказывает определенное раздражающее действие, снижая вероятность повторного пневмоторакса. В среднем дренирование продолжается от 3 до 6 суток. После ликвидации пневмоторакса и проведения контрольного пережатия его на 2 -3 часа и выполнения контрольной рентгенографии грудной клетки дренаж удаляется. При отсутствии расправления легкого на фоне дренирования проводится торакотомия с задачей закрытия сформировавшегося бронхо-плеврального свища.