Стационарная стадия

Высыпания новых папулезных элементов прекращаются, а старые сохраняются без изменения. Вокруг папул может отмечаться белесоватый ободок шириной 5-8 мм с нежной складчатостью эпидермиса (псевдоатрофический ободок Д.Л.Воронова).

При псориазе могут поражаться слизистые оболочки (1-2% больных), чаще губы, язык, щеки, где появляются серо-белого цвета папулы с розовым ободком по периферии и нередко серым налетом на поверхности. Более чем у 10% больных с распрстраненными высыпаниями на коже наблюдается поражение ногтевых пластинок, которые покрываются точечными углублениями и напоминают поверхность наперстка или становятся утолщенными, неровными, грязного цвета (onychogriphosis). При локализации на ладонях и подошвах появляются красно-розовые или коричневые, гиперкератотические папулы и бляшки, покрытые сухими бурыми чешуйками, напоминая омозолелости, многочисленные трещины. Иногда наблюдается сплошное поражение ладоней и подошв в виде толстых, плотных утолщений серовато-желтого цвета (keratodermia psoriatica).

Кроме типичной клинической картины псориаза могут наблюдаться некоторые клинические разновидности. В результате прогрессирования патологического процесса псориатические бляшки могут сливаться с образованием крупных участков поражений. В таком случае развивается диффузный псориаз (psoriasis diffusa). При сплошном поражении кожного покрова отмечается универсальный псориаз (psoriasis universalis seu totalis). Иногда папулы чрезмерно пропитываются экссудатом. На их поверхности образуются чешуйко-корки желтого цвета, после удаления которых отмечается влажная кровоточащая поверхность и возникает экссудативный псориаз (psoriasis exudativa). Корки могут подсыхать, пропитываться серозно-фиброзным эккссудатом с примесью крови, наслаиваться, приобретают темно-бурый цвет и образуется рупиоподобный псориаз (psoriasis rupioides) или устричноподобный псориаз (psoriasis ostracea). Нередко в центральной части некоторых папул появляются пустулы или пузыри, которые покрываются рыхлыми слоистыми корками, при снятии которых обнаруживаются красные эрозии и развивается пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa Zumbusch).

Вследствие нерационального лечения (применение в прогрессирующей стадии ультрафиолетового облучения, раздражающих мазей) у некоторых больных может возникнуть псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica), при которой кожа по всему телу равномерно гиперемирована с синюшным оттенком, отечна, инфильтрирована, натянута, эластичность уменьшена. Папулезные высыпания и бляшки становятся неразличимыми. Повышается температура тела. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. Пациентов беспокоят зуд, ощущение жжения, холода, скованности. Нередко выпадают волосы, отпадают ногти.

Одновременно с папулезными высыпаниями в результате инфильтрации околосуставных тканей может развиваться артропатический псориаз (psoriasis arthropatica), который может протекать с поражением единичных или множественных сустаов. При этом в патологический процесс вовлекаются преимущественно межфаланговые суставы кистей и стоп, но могут страдать средние и крупные сочленения, включая позвоночник, что проявляется ревматоидными болями от легких до тяжелых. Вначале появляются припухлость, ограничение подвижности пораженных суставов. Отмечаются подвывихи и вывихи. Позднее развиваются артроз, остеоартроз, остеопороз, сужение суставной шели. Патологический процесс заканчивается анкилозом и деформациями суставов, что в конечном итоге приводит к инвалидизации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Красный плоский лишай

Папулезный сифилис

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор назначения медикаментозных перапатов общего и местного действия зависит от стадии заболевания. Рекомендуется диета богатой жирной рыбой (эскимосы, потребляющие большое количество ненасыщенных жиров содержащихся в рыбе крайне редко страдают псориазом, а его течение носит абортивный характер). В прогрессирующей стадии рекомендуются гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты, дезинтоксикационные и плазмозамещающие растворы в виде внутривенных вливаний, седативные средства, по показаниям глюкокортикостероидные гормоны.

Витамины

Рекомендуются витамины группы В (В₁, В₂, В₆, В₁₃ и другие), витамины А, С, Р, витамины содержащие микро и макроэлементы.

Лекарственные растения

Фитотерапия.

Растения, стимулирующие функцию коры надпочечников и обладающие седативными, противоаллергическими, противовоспалительными, противозудными свойствами (бузина черная, корень валерианы, девясил, мелисса лечебная, мята перечная, календула лекарственная, пустырник обыкновенный, укроп, фиалка трехцветная, хвощ полевой, череда трехраздельная, чистотел).

Растения, улучшающие обменные и репаративно-эпителизирующие процессы (почки березы белой, зверобой дырчатый, крапива двудомная, подорожник, полынь горькая, сушеница болотная, вахта трилистная, хвощь полевой, череда трехраздельная).

Растения, повышающие защитную функцию кожи и общий тонус организма (корень аира болотного, золототысячник обычный, пижма, спорыш, подорожник, череда, шалфей, береза белая, девясил).

Препарат «Тыквеол-фуза» (содержит полиненасыщенные жирные кислоты), производится из семян тыквы и применяется для наружного лечения.

Гидрофильный крем, содержащий экстракт алоэ.

В связи с многочисленными побочными эффектами большинства синтетических наружных средств активно разрабатываются новые наружные формы препаратов, содержащие лекарственные растения, в частности препарат «Псориатен» фирмы “Немецкий Гомеопатический союз” (DHU). Мазь “Псориатен”, содержит матричную настойку коры ветвей, верхушек побегов Mahonia aquifolium (M.a.), широко распространенного в лесах североамериканского побережья Тихого океана и содержит алкалоид берберин хинолизиновой группы, а также его производные ятроцизеин, палматин и колимбамин, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действием. Выяснено также, что этот препарат снижает активность ферментов 5-дипооксигеназы и циклооксигеназы играющих важную роль в синтезе лейкотриенов и простациклинов. В моноцитах и нейтрофильных гранулоцитах человека наблюдается существенное торможение синтеза простагландинов благодаря алкалоиду бербамину. Уже через 1, 5 - 2 недели после применения мази псориатен наблюдается заметное улучшение в теччении заболевания: уменьшаются инфильтрация, гиперемия кожи в очагах поражения, а к концу 3-й недели прекращается шелушение. Дальнейшее применение мази до 3 месяцев с целью профилактики рецидива не сопровождается никакими побочными эффектами или осложнениями. Согласно результатам исследований улучшение вплоть до полной ремиссии отмечается у 89% больных.

Дитранол (антралин)

Препараты содержащие дитранол ингибируют митоз и широко используются при большинстве форм псориаза. Концентрация дитранола варьирует от 0, 1 до 3 % или более по отношению к используемой основе. Наиболее часто в качестве основы применяется паста Лассара. Лечение проводится в течение 2-3 недель и особенно эффективно при комбинации с ультрафиолетовым облучением.

Глюкокортикостероидные гормоны топического действия

Кортикостероиды изменяют функции эпидермальных и дермальных клеток, лейкоцитов, участвующих в пролиферативных и воспалительных процессах, оказывают действие на метаболизм арахидрновой кислоты и на образование интерлейкина I, тем самым вызывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, антипролиферативное ит антимитогенное действие. Помимо этого, глюкокортикоиды обладают антиаллергическим действием, основанным на торможении контактной сенсибилизации, а также противозудным действием Комбинация местного стероида и салициловой кислоты (Дипросалик) особенно эффективна при П волосистой части головы.

Ультрафиолетовое облучение (УФО)

Применяются ультрафиолетовые лучи длиной 280 - 315 нм, которые входят в спектр солнечных лучах. Лечение больных псориазом с помощью ультрафиолетового облучения приводит к значительному снижению содержания пиридоксина в крови, что связано с интенсивным разрушением его в периферических сосудах кожи в области очагов поражения и развивается состояние частичного гиповитаминоза пиридоксина и гипервитаминоза тиамина. Поэтому, в связи с антагонистическим характером взаимодействия этих витаминов рекомендуется включение пиридоксина в комплекс лечения больных псориазом при ультрафиолетовом облучении.

Фотохимиотерапия

Комбинированное применение пероральных форм фотосенсибилизирующих препаратов типа псоралена с последующим (через 2 часа) облучением ультрафиолетовыми лучами длиной волны 320 - 365 нм, носит название ПУВА-терапи. Псоралены, назначаемые перорально, дают выраженный терапевтический эффект при фотохимической активизации ультрафиолетовыми А-лучами (PUVA-терапия).

Ретиноиды

Ретиноиды являются синтетическими дериватами витамина А. Наиболее известны два ретиноида: ароматический ретиноид этретинат, применяемый при псориазе и изотретин, более эффективный при акне. Третий ретиноид этретин, недавно синтезированный ретиноид, эффективность которого еще недостаточно изучена, но очевидно являющийся перспективным в лечении дерматоза. Среди побочных эффектов после применения ретиноидов отмечаются истончение кожи, хейлиты, отдельные случаи повышения уровня сывороточных липидов.

В качестве методики амбулаторного лечения предлагается базовая терапия, включающая ретинола ацетат по 100 000 МЕ в сутки в три приема и аскорбиновая кислота по 0, 1 г 3 раза в сутки. До начала базовой терапии назначается ежедневно магния оксид 0, 5 г утром за 40 мин до еды (слабительное) и натрия гидрокарбонат (0, 5 г) в расчете на коррекцию метаболического ацидоза, в 3/4 стакана воды на фоне диеты с ограничением жиров, углеводов и поваренной соли. Употребление в пищу моркови и помидоров снижает риск обострения псориаза.

Однако около 35% пациентов не поддаются лечению ретиноидами, которые обладают значительными побочными токсическими эффектами (высыпания на коже и слизистых, нарушения жирового обмена, повышение уровня печеночных ферментов, а при длительной терапии развиваются мышечная и связочная кальцификация).

Препараты, воздействующие на кальциевый метаболизм

Новые сведения, полученные о витамине D₃ в последние годы заставили изменить представление об этом веществе и его роли в развитии и течении псориаза, а его производные привели к появлению нового направления в лечении дерматоза. Новый аналог кальцитриола - кальципотриол или МС-903 является высокоактивным метаболитом природного витамину D₃, обладающим выраженной активностью при местном лечении псориаза. Ниболее распространены патентованные мази на водно-эмульсионной основе, 1 грамм которых содержит 0, 05 мг кальцитриола. При нанесении 25г мази в неделю на кожный покров не превышающий 16% от общей его площади, препарат не вызывает нарушения метаболизма кальция. Кальципотриол сопоставим по эффективности с местными кортикостероидными препаратами, но в отличие от последних, не вызывает атрофии кожи, хорошо переносится Местно раздражающие эфекты являются общим побочным действием кальципотриола и особенно при нанесении на кожу лица.

Широкое распространение получило комбинированное применение ультрафиолетового облучения и кальципотриеновых кремов. После сочетанного применения псоркутана и селективной фотохимиотерапии нередко отмечается стойкая ремиссия. К сожалению, кальципотриол не является универсальным средством, гарантирующим достижение ремиссии псориаза и у некоторых больных эффекта от его применения не наблюдается.

Цитотостатические препараты

Применяются при тяжелых формах псориаза. Наиболее распространенным является метотрексат, который назначается по 48 часовой методике в дозе от 5 до 25 мг в неделю. Однако, даже при лечении небольшими дозами цитостатиков могут наблюдаться побочные эффекты (артериальная гипертензия, нефропатия и другие), а появление эрозий на псориатических бляшках в процессе лечения служит ранним признаком токсичности данного вида лечения и подавления костного мозга.

Препараты тимуса

В комплексной терапии псориаза у части пациентов значительно повышает результаты лечения и сопровождается значительным повышением в крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций до уровня здоровых лиц, что указывает на стимулирующее влияние препарата на процессы дифференциации и созревания Т-лимфоцитов в центральных органах иммуногенеза.

ПРОФИЛАКТИКА

Диспасерное наблюдение. Профилактическое лечение перед предполагаемым периодом обострения (осень, зима). В стадии ремиссии санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Азовье). Санация фокальной инфекции и лечение сопутствующих заболеваний.