Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Пояснювальна записка
|
|
ЧАСТИНА III
СТАНДАРТИЗОВАНІ
ПЛАНИ
МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ І НАВЧАННЯ
Одним із напрямків стандартизації медсестринської практики є запровадження стандартизованих планів догляду за пацієнтом для задоволення його фізіологічних потреб і стандартів навчання пацієнтів і їх родичів.
Запропоновані стандарти медсестринського догляду за пацієнтами, профілактики деяких ускладнень (не тільки у зв'язку з оперативним втручанням), плани догляду, спрямовані на задоволення таких життєво важливих потреб людини, як адекватне харчування, здійснення особистої гігієни, переодягання, підтримання нормальної температури тіла тощо, мають на меті насамперед підвищення якості медсестринської допомоги пацієнту. Крім того, вони допомагають забезпечити послідовність медсестринського догляду впродовж усього періоду перебування пацієнта в стаціонарі.
Кожний план супроводжується протоколом, який веде медсе-стринський персонал, здійснюючи поточне і підсумкове оцінювання результатів догляду, що дає змогу визначити його ефективність.
Ми вважаємо за можливе долучити до деяких планів існуючі нині шкали для оцінювання (болю, ризику розвитку пролежнів), а також інструкції, що допомагатимуть медсестринському персоналу планувати догляд і оцінювати його.
Протоколи відрізняються один від одного, оскільки критерії ефективності догляду в кожному конкретному випадку різні.
Під час реалізації стандартних планів слід використовувати стандарти процедур догляду.
Стандарт — твердження про обов'язки і дії, що повинна виконувати медична сестра в межах своєї фахової діяльності.
Стандартний план визначає медсестринське втручання, що рекомендується в конкретних ситуаціях.
Протокол — опис результатів досягнення мети внаслідок реалізації стандартного плану.
Стандарт процедури — опис порядку дій. Дає конкретні вказівки, що виключають різноманітність рішень, уніфікуючи їх.
Критерії — показники, ознаки, що оцінюються.
____ Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду
Якість — характеристика медсестринської допомоги (догляду), що відповідає потребам пацієнта за умови дотримання фахових стандартів.
Критерії якості медсестринських втручань:
Адекватність — відповідність обсягу, характеру і тривалості медсестринських втручань проблемі, наявній у пацієнта.
Ефективність — ступінь досягнення поставленої мети (результати).
Економічність — співвідношення витрат до досягнутих результатів.
Науково-технічний рівень — сучасність застосовуваних технологій.
Задоволення життєво важливих потреб пацієнта, забезпечення якості його життя.
Умовні позначення:
ГІП — план профілактики, СД — стандарт догляду, СН — стандарт навчання.
РОЗДІЛ 13
ПЛАН ПРОФІЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНІВ
ПП-І. Стандартний план догляду в разі ризику виникнення і розвитку пролежнів у лежачого пацієнта*
Результати догляду реєструвати в протоколі до плану догляду ПП-І.
| Проблеми | Мета | Медсестринські втручання |
| (п)** Ризик розвитку пролежнів | Пролежнів не буде | 1. Проводити поточну оцінку за шкалою не менше ніж 1 раз на добу (вранці). 2. Змінювати положення пацієнта що 2 год (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання і стану пацієнта): - з 8.00 до 10.00 — положення Фаулера; - з 10.00 до 12.00 — положення на лівому боці; - з 12.00 до 14.00 — положення на правому боці; - з 14.00 до 16.00 — положення Фаулера; - з 16.00 до 18.00 — положення Сімса; - з 18.00 до 20.00 — положення Фаулера; - з 20.00 до 22.00 — положення на правому боці; — з 22.00 до 24.00 — положення на лівому боці; — з 0.00 до 2.00 — положення Сімса; - з 2.00 до 4.00 — положення на правому боці; |
* Пацієнт лежить на спеціальному матраці та (або) ліжку; ** (п) — потенційна проблема пацієнта.
Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду
Закінчення
| Проблеми | Мета | Медсестринські втручання |
| — з 4.00 до 6.00 — положення на лівому боці; — з 6.00 до 8.00 — положення Сімса. 3. Щоденно вранці о год обмивати такі ділянки: 4. Перевіряти стан постелі під час зміни положення (що 2 год). 5. Навчити членів родини техніки правильного переміщення хворого. 6. Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу). 7. Забезпечити вживання не менше ніж 1, 5л рідини на добу: - з 9.00 до 13.00 — 700 мл; - з 13.00 до 18.00 — 500 мл; - з 18.00 до 22.00 — 300 мл. 8. Використовувати поролонові прокладки, що зменшують тиск на шкіру. 9. У разі нетримання сечі змінювати під-гузники що 4 год. У разі нетримання калу змінювати підгузники негайно після дефекації з подальшою дбайливою гігієнічною процедурою. 10. У результаті посилення болю — консультація лікаря. 11. Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань |
Додаток №1 до плану ПП-І
Шкала для оцінювання ризику розвитку пролежнів за Вгайеп
| Сенсорне сприйняття Здатність реагувати на дискомфорт | Повністю обмежене Відсутня реакція на больові відчуття. Обмежена чутливість на більшій частині поверхні тіла через непритомість чи серйозні сенсорні порушення (1 бал) Значно обмежене Пацієнт розплющюванням очей чи згинанням кінцівок реагує тільки на больові подразники (але не на вербальні команди). Не може висловити відчуття дискомфорту чи має сенсорні порушення, які обмежують здатність відчувати біль або дискомфорт більше, ніж на половині тіла (2 бали) Дещо обмежене Пацієнт реагує на вербальні (словесні) команди, розплющуючи очі і виконуючи деякі команди, але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потребу у зміні положення тіла. Можуть спостерігатися деякі сенсорні порушення, які обмежують сприйняття больових відчуттів чи дискомфорту в одній чи двох кінцівках (3 бали) Порушення відсутні Реагує на вербальні (словесні) команди шляхом їх виконання. Може чітко визначити потреби. Не має сенсорного дефіциту, який зміг би обмежити больові відчуття чи здатність реагувати на дискомфорт (4 бали) |
Продовження
| Вологість Ступінь зволоження шкіри | Надмірне зволоження Шкіра майже весь час волога внаслідок потовиділення, нетримання сечі тощо. Вологість відзначається під час кожного переміщення пацієнта. Білизна змінюється кожні 6 год, а в разі потреби — частіше (1 бал) Часте помірне зволоження Необхідно змінювати білизну не менше, ніж 2 — 3 рази на добу (2 бали) Періодичне зволоження Шкіра періодично волога, що потребує додаткової зміни білизни, приблизно 1 раз на добу або в разі потреби (3 бали) Відсутність зволоження Шкіра, як правило, суха. Надмірне потовиділення чи нетримання сечі відсутні. Білизна змінюється через звичайні проміжки часу (4 бали) |
| Активність Ступінь фізичної активності | Пацієнт прикутий до ліжка (1 бал) Не ходить, але може сидіти Здатність ходити значно порушена або відсутня. Потребує допомоги, щоб сісти в крісло чи інвалідний візок (2 бали) Періодично ходить Упродовж дня кілька разів ходить, але на короткі відстані, самостійно або за допомогою. Загалом проводить день у ліжку або у кріслі (3 бали) Може ходити Пацієнт може проходити довільну дистанцію. Ходить щонайменше 1 раз на 2 год (4 бали) |
Продовження
| Рухомість Здатність змінювати і контролювати положення тіла | Повна нерухомість Без стороньої допомоги абсолютно не може змінити положення тіла (1 бал) Дуже обмежена Пацієнт у змозі трохи змінити положення, але не здатний робити це часто чи в повному обсязі без сторонньої допомоги (2 бали) Дещо обмежена Часто, хоч і незначно, змінює положення тіла без сторонньої допомоги, але не здатний самостійно суттєво змінювати чи підтримувати його (3 бали) Необмежена Часто і повністю змінює положення тіла без сторонньої допомоги (4 бали) |
| Харчування Модель споживання їжі | Неадекватне, дуже погане Ніколи не з'їдає більше ніж 1/3 запропонованої порції. Споживає незначну кількість білка на добу. П'є мало рідини. Не отримує рідких харчових добавок або не отримує нічого через рот. Підтримується чистими рідинами або внутрішньовенними вливаннями понад 5 діб (1 бал) Не зовсім неадекватне Рідко з'їдає порцію повністю, зазвичай близько половини запропонованої. Кількість білка недостатня. Уживає інколи рідкі дієтичні добавки чи отримує менше за оптимальну кількість рідини або харчується через зонд (2 бали) Адекватне З'їдає більше ніж половину запропонованої порції. Споживає помірну кількість білка 1 — 2 рази за добу. Періодично відмовляється від їжі. Часто споживає харчові добавки або харчується через зонд чи повністю парентально, що задовольняє основні харчові потреби (3 бали) Відмінне З'їдає майже все. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай споживає достатню кількість білків. Часто їсть у проміжках між годуваннями. Не потребує харчових добавок (4 бали) |
Закінчення
| Тертя і намулювання | Наявна проблема Потребує максимальної допомоги під час переміщення. Піднятися без ковзання по простирадлу не в змозі. Часто сповзає донизу на ліжку або кріслі. Потребує частого переміщення з максимальною допомогою. Спазм м'язів, контрактури, сковзання призводять до майже постійного тертя (1 бал) Потенційна проблема Рухатися самостійно важко, потребує мінімальної допомоги. Під час руху шкіра, треться об простирадло або крісло. Пацієнт в змозі підтримувати відносно правильне положення в ліжку або кріслі, але періодично сповзає донизу (2 бали) Відсутність явних проблем Самостійно рухається у ліжку або кріслі, м'язи достатньо міцні для того, щоб піднятися без сторонньої допомоги. Постійно підтримує правильне положення (3 бали) |
У сумі 16 балів — ризик мінімальний, 15 балів — ризик малий, 13—14 балів — ризик помірний, 12 балів чи менше — ризик високий.
__________ Розділ 13. План профілактики пролежнів
Додаток №2 до плану ПП-І
Шкала для оцінювання ризику розвитку пролежнів за ІЧогІоп
| Фізичний стан | Психічний стан | Активність | Рухомість | Нетримання |
| Добрий (4 бали) | Адекватний (4 бали) | Ходить (4 бали) | Повна (4 бали) | Немає (4 бали) |
| Середньої важкості (3 бали) | Апатичний (3 бали) | Потрібна допомога під час ходьби (3 бали) | Обмежена (3 бали) | Періодичне (3 бали) |
| Важкий (2 бали) | Розгублений (2 бали) | Не ходить, але може сидіти (2 бали) | Дуже обмежена (2 бали) | Постійне (сечі) (2 бали) |
| Дуже важкий (Ібал) | Ступор (1 бал) | Лежачий (1 бал) | Нерухомий (1 бал) | Постійне (сечі, калу) (1 бал) |
Сума балів 14 і менше — пацієнт портапляє в зону ризику, а якщо сума балів менша ніж 12, — у зону особливо високого ризику.
Частина III. Стандартизовані плани, медсестринського догляду
Протокол до стандартного плану догляду в разі ризику розвитку пролежнів ПП-І
Відділення Палата
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта
Лікарський діагноз
Час початку реалізації плану
Час закінчення реалізації плану
•
РОЗДІЛ 14 СТАНДАРТИ ДОГЛЯДУ
СД-І. Стандартний план догляду за наявності болю (у дорослого пацієнта)
Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану догляду СД-І.
| Дата | Години | Оцінка | Коментарі | Підпис |
Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________
| Проблеми | Мета | Медсестринські втручання |
| (н)* Біль | Пацієнт не відчуватиме болю | 1. Невербально оцінити інтенсивність болю, використовувати лінійки болю, шкалу для оцінювання (зазначити, за якою шкалою оцінювали інтенсивність болю). 2. Зазначити, хто провів оцінювання болю (медсестра, пацієнт). Оцінити інтенсивність болю, спостерігаючи за поведінкою пацієнта (вербальною і невербальною). 3. Давати (вводити) анальгетики відповідно до призначень лікаря і оцінювати ефективність цих препаратів (див. додаток №3 до плану СД-І), консультуючись з лікарем у разі неадекватної аналгезії. 4. Допомогти пацієнту набути положення, в якому біль зменшується. 5. Пояснювати хворому, які процедури проводяться, дати змогу запитувати про будь-що і висловлювати свої страхи і побоювання. 6. Використовувати процедури з розслаблення для послаблення болю |
(н) — наявна проблема пацієнта.
|
|