Дислипопротеинемии. Виды. Этиология. Патогенез

Дислипопротеинемии (греч. dys- + липопротеин [ы] + греч. haima кровь) — количественные и качественные нарушения состава липопротеинов крови. Основными Д. являются гипер- и гиполипопротеинемии — соответственно повышенное или пониженное содержание в плазме крови липопротеинов одного или нескольких классов; алипопротеинемии — отсутствие липопротеинов одного из классов в плазме крови. Чаще встречаются гиперлипопротеинемии.

Липопротеины плазмы крови представляют собой соединения липидов (фосфолипидов, свободного и этерифицированного холестерина, неэтерифицированных жирных кислот, триглицеридов) с белками, их подразделяют на следующие классы: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (пре-b-липопротеины), липопротеины низкой плотности (b-липопротеины) и липопротеины высокой плотности (a-липопротеины). Такое деление основано на различии этих соединений по плотности и подвижности при электрофорезе. Концентрация в крови различных классов липопротеинов определяется главным образом соотношением процессов липосинтеза и липолиза.

Количественные и качественные нарушения состава липопротеинов крови могут быть связаны с изменением скорости образования их в печени и катаболизма в организме или скорости превращения одного класса липопротеинов плазмы крови в другой, а также с образованием в печени аномальных или патологических липопротеинов либо с формированием аутоиммунных комплексов липопротеин — антитело.

Стабильные изменения одного или нескольких показателей липопротеинового обмена при отсутствии каких-либо заболеваний и факторов, приводящих к его нарушению, считают первичными Д. Вторичные Д. развиваются после рождения вследствие различных заболеваний и воздействия неблагоприятных факторов.

Первичные дислипопротеинемии обусловлены специфическими нарушениями в обмене липопротеинов наследственной природы. Если аналогичные изменения липопротеинов крови обнаруживают по меньшей мере у двух родственников больного, говорят о семейной Д., в основе которой лежат нарушения метаболизма липопротеинов, проявляющиеся только под влиянием неправильного питания, стрессовых ситуаций и других неблагоприятных факторов. К первичным Д. относят также врожденные Д. ненаследственной природы, возникающие в результате действия на плод в антенатальном периоде различных вредных факторов; они развиваются, например, при хронической гипоксии плода, сахарном диабете и ожирении у матери, позднем токсикозе беременных и выявляются в первые месяцы после рождения. Первичной Д. считают также гиполипопротеинемию новорожденных, являющуюся физиологическим состоянием.

Гиперлипопротеинемии включают гиперлипопротеинемии I, IIa, IIб, III. IV и V типа (по Фридериксону с соавторами), при которых основное изменение в составе липопротеинов заключается в повышении содержания в плазме крови хиломикронов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, и гиперальфалипопротеинемию (повышение концентрации липопротеинов высокой плотности).

I тип — гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами липемия; обусловлен недостаточностью фермента липопротеинлипазы, обычно наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется высоким содержанием в плазме хиломикронов и триглицеридов. уровень холестерина может быть нормальным или слегка повышенным (гиперхолестеринемия). коэффициент холестерин: триглицериды менее 0, 2. При стоянии крови больного в холодильнике через 12—24 ч над прозрачной плазмой образуется сливкообразный слой, состоящий из хиломикронов. Клинические проявления возникают в возрасте до 10 лет; характерны отложения липидов в коже в виде эруптивных ксантом (см. Ксантоматоз), а также в печени и селезенке, что проявляется гепатоспленомегалией. Часто наблюдаются боли в животе, панкреатит. Развитие атеросклероза не характерно. Гиперхиломикронемия составляет менее 1% всех случаев гиперлипопротеинемии.

IIa тип — гипербеталипопротеинемия — наследуется по аутосомно-доминантному типу. В крови повышено содержание b-липопротеинов, резко увеличено количество холестерина, концентрация триглицеридов в норме, коэффициент холестерин: триглицериды более 1, 5. Плазма крови после стояния в холодильнике в течение 12—24 ч остается прозрачной. Клинические проявления у гомозигот возникают в детском возрасте, у гетерозигот — в возрасте старше 30 лет. Характерны ксантомы в области ахиллова сухожилия, сухожилий разгибателей стоп и кистей, периорбитальные ксантелазмы. Нередко отмечаются признаки раннего атеросклероза, описаны случаи смерти от инфаркта миокарда в детском и юношеском возрасте. Гипербеталипопротеинемия составляет 3—11% всех случаев гиперлипопротеинемии.

IIб тип — сочетание гипербеталипопротеинемии и гиперпребеталипопротеинемии; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется высоким содержанием в крови одновременно двух классов липопротеинов — b-липопротеинов и пре-b-липопротеинов, гиперхолестеринемией и триглицеридемией. Сыворотка крови, взятая у больного натощак, прозрачная или мутная, но сливкообразного слоя при стоянии в холодильнике не образуется. Клинические проявления возникают в первые 5 лет жизни. Характерны ксантомы, сердечно-сосудистые расстройства. Нередко отмечаются избыточная масса тела, нарушенная толерантность к глюкозе. Заболевание составляет около 40% всех случаев гиперлипопротеинемии.

Ill тип — дисбеталипопротеинемия, или индуцированная углеводами липемия, или «флотирующая» гиперлипопротеинемия; наследуется предположительно по рецессивному типу. Проявляется повышением концентрации липопротеинов очень низкой плотности, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Коэффициент холестерин: триглицериды обычно равен 1, 0. Плазма крови при стоянии в пробирке становится мутной. Заболевание проявляется в детском возрасте. Характерными признаками являются желтовато-коричневые отложения липидов в коже ладонных линий, сухожильные и туберозные ксантомы, ожирение. Часто наблюдаются жировая инфильтрация печени, гиперурикемия. У многих больных отмечается патологическая толерантность к углеводам, развивается сахарный диабет. Часто обнаруживают различные проявления атеросклероза: ишемическую болезнь сердца, поражение сосудов нижних конечностей. Дисбеталипопротеинемия составляет 1—8% всех случаев гиперлипопротеинемий.

IV тип — гиперпребеталипопротеинемия, или индуцированная углеводами липемия. Тип наследования не уточнен. Характеризуется увеличением содержания в плазме крови липопротеинов очень низкой плотности (пре-b-липопротеинов) при нормальном или уменьшенном содержании липопротеинов низкой плотности и отсутствии хиломикронов. Количество триглицеридов в сыворотке крови повышено при неизмененном содержании холестерина. Коэффициент холестерин: триглицериды меньше 1, 0. Плазма крови в пробирке прозрачная или мутная, сливкообразный слой при стоянии в холодильнике не образуется.

Клинические признаки появляются в любом возрасте, но чаще в юношеском и зрелом. Характерна увеличенная печень плотноэластической консистенции с тупым краем (результат жировой инфильтрации печени). Очень часто наблюдаются сниженная толерантность к углеводам, сахарный диабет. У многих больных развивается атеросклероз коронарных сосудов, проявляющийся ишемической болезнью сердца. У ряда больных возникает ожирение. При исследовании глазного дна могут быть выявлены жировые отложения в сетчатке. В случае резкого повышения триглицеридов в крови липиды могут откладываться в коже в виде эруптивных ксантом. Гиперпребеталипопротеинемия составляет 17—37% всех гиперлипопротеинемий.

V тип — сочетание гиперпребеталипопротеинемии и гиперхиломикронемии (индуцированная жирами и углеводами липемия). Заболевание обусловлено незначительным понижением активности липопротеинлипазы (в отличие от гиперхиломикронемии, при которой недостаточность этого фермента резко выражена), наследуется полигенно. В крови повышена концентрация пре-b-липопротеинов и хиломихронов, значительно увеличено содержание триглицеридов, уровень холестерина в норме или несколько выше. Коэффициент холестерин: триглицериды равен 0, 15—0, 6. Плазма крови больного мутная, после стояния в холодильнике в течение 12—24 ч образуется сливкообразный слой.

Клинически этот тип гиперлипопротеинемии проявляется у лиц старше 20 лет, отмечаются ожирение, эруптивные ксантомы, нередко возникают боли в животе. Толерантность к углеводам и жирам снижена. Иногда выявляется скрытый или умеренно выраженный сахарный диабет. Ишемическая болезнь сердца наблюдается реже, чем при гиперлипопротеинемиях IIa, III и IV типа.

Гиперальфалипопротеинемия характеризуется повышенным содержанием в крови a-липопротеинов и холестерина: обычно диагностируется по увеличению концентрации a-липопротеинов холестерина в крови, определяемого после осаждения b- и пре-b-липопротеинов гепарином в присутствии ионов марганца или кальция. Как правило, клинически не проявляется, т.к. a-липопротеины не обладают атерогенными свойствами. Встречается в 1% случаев всех гиперлипопротеинемий.

Алипопротеинемии включают аальфалипопротеинемию и абеталипопротеинемию. Аальфалипопротеинемия (танжерская болезнь) впервые обнаружена у жителей острова Танжер, наследуется по аутосомно-доминантному типу: характеризуется отсутствием в крови нормальных липопротеинов высокой плотности (a-липопротеинов) и появлением аномальных липопротеинов, обозначаемых как липопротеины высокой плотности. Концентрация холестерина в крови больных ниже нормы (гипохолестеринемия), однако относительное содержание этерифицированного холестерина и концентрация триглицеридов повышены. Заболевание проявляется в возрасте старше 3 лет. Патогномоничным признаком являются увеличенные миндалины с оранжевыми или желто-серыми наложениями. В связи с накоплением эфиров холестерина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов печени и селезенки развивается гепатоспленомегалия. Характерны также увеличение лимфатических узлов, мышечная слабость в конечностях, ослабление рефлексов, потеря чувствительности. У больных рано развиваются атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, что, по-видимому, связано с отсутствием в крови нормальных липопротеинов высокой плотности и нарушением вследствие этого процесса освобождения стенки артерий от холестерина.

Абеталипопротеинемия (болезнь Бессена — Корнцвейга, акантоцитоз) — редкая наследственная болезнь. характеризующаяся отсутствием в крови b-липопротеинов, пре-b-липопротеинов и хиломикронов. Тип наследования не установлен. Главный метаболический дефект при этом заболевании связан с угнетением в печени синтеза белка, необходимого для формирования перечисленных выше липопротеинов. У больных нарушается всасывание пищевых жиров. Уже на первом месяце жизни отмечаются плохой аппетит, обильные испражнения с признаками стеатореи, гипотрофия, задержка психомоторного развития. Характерны нарушение координации движений (по типу атаксии Фридрейха), аритмия, шумы сердца и расширение его границ. Нередко отмечаются пигментный ретинит, нистагм, офтальмоплегия. При исследовании крови выявляют акантоциты (эритроциты, имеющие длинные узкие шипообразные выросты), анемию.

Гиполипопротеинемии включают гипоальфа- и гипобеталипопротеинемию, характеризующиеся низким содержанием в крови соответственно a- и b-липопротеинов. Клинически они менее выражены, чем аальфа- и абеталипопротеинемии, нередко протекают бессимптомно. Гипоальфалипопротеинемия часто встречается у лиц со II, IV, и V типом гиперлипопротеинемии; при этом значительно увеличивается риск развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. По-видимому, в большинстве случаев гипоальфалипопротеинемия имеет вторичную природу.

Семейная гипобеталипопротеинемия встречается чрезвычайно редко. Клинические признаки или отсутствуют, или проявляются нарушением всасывания жиров в кишечнике.

Гиполипопротеинемия новорожденных характеризуется отсутствием хиломикронов и значительным уменьшением концентрации липопротеинов очень низкой плотности. Основным классом липопротеинов в крови новорожденных являются липопротеины высокой плотности. В сумме липопротеины низкой и очень низкой плотности составляют у новорожденных 1, 86 г/л. Процентное распределение классов липопротеинов у новорожденных следующее: липопротеины высокой плотности — 50—56%, липопротеины низкой плотности — 35—41%, липопротеины очень низкой плотности — 3—15%. Липопротеины очень низкой плотности содержат больше белка и меньше триглицеридов, чем у взрослых. В липопротеинах низкой плотности выше содержание белка и свободного холестерина. Липопротеины высокой плотности по сравнению с материнскими отличаются большим содержанием фосфолипидов, свободного холестерина и меньшим — этерифицированного холестерина и триглицеридов. С возрастом уровень липопротеинов высокой плотности в крови снижается, а липопротеинов низкой плотности повышается.

Лечение дислипопротеинемий. При гиполипопротеинемии новорожденных и гиперальфалипопротеинемии терапия не проводится. При первичных гипер-. гипо- и алипопротеинемиях лечение сводится к патогенетической коррекции метаболических и клинических синдромов: при вторичных Д. — направлено на основное заболевание, устранение факторов, нарушающих обмен липопротеинов, применяют симптоматические средства.