Ожирение.этиология патогенез. Виды.

Этиология и патогенез.Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-за нарушения контроля расхода энергии. Несомненна роль наследственно-конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс). Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. Повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: увеличиваются секреция АКТГ, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. Снижается секреция соматотропного гормона, обладающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов. Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности его действия. Нарушается метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним. Выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое и эндокринное ожирение. Алиментарно-конституциональное ожирение носит семейный характер, развивается, как правило, при систематическом переедании, нарушении режима питания, отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез:

гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Однако при всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения. Симптомы, течение. Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тепа. Выделяют четыре степени ожирения и две стадии заболевания - прогрессирующую и стабильную. При 1 степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, при II - избыток составляет 30-40%, при III степени-50-99%, при IV-фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более. Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле: Масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате); за норму принимается индекс массы, составляющий 20-24, 9, при I степени - индекс 25-29, 9, при II - 30-40, при III - более 40.

Больные I - II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют, при более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике. Для дифференциальной диагностики гипоталамического ожирения и гиперкортицизма проводят малый дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест. Лечение. Лечение комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов и отчасти жиров преимущественно животных при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Применяют разгрузочные дни. Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж. При ожирении IV степени терапией выбора являются хирургические методы лечения. Существует механизм, обеспечивающий поддержание постоянной массы тела, нарушение которого приводит к развитию ожирения и означает нарушение этого регуляторного механизма.Не вызывает сомнения, что ведущей причиной развития ожирения является переедание. На обмен жировой ткани оказывают влияние также наследственные, психосоциальные, в том числе культурные факторы, характер двигательной активности, работа желез внутренней секреции и т. д. Однако более 75% всех случаев ожирения составляет первичное (алиментарно-экзогенное) ожирение, развивающееся при избытке поступающей в организм с пищей энергии. Развитие подкожной клетчатки определяется числом и размерами жировых клеток. Независимо от вида ожирения происходит увеличение размеров жировых клеток и содержания в них жира. Число жировых клеток у взрослого человека постоянно, поэтому ведущим показателем ожирения является увеличение их размеров. Объем жировых клеток напрямую связан с массой тела. При крайней степени ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. В то же время вес тела не может увеличиваться неограниченно. Установлено, что избыточный вес даже в крайних случаях как правило не превышает норму в 3 раза. Избыточное поступление в организм пищи приводит к расстройству жирового обмена и к энергетическому дисбалансу, развивающимися преимущественно за счет жиров животного происхождения и углеводов. Поступающие в организм пищевые вещества превращаются в жиры и откладываются в жировых депо. Этот механизм развития отмечается в 60% случаев первичного ожирения. Большое значение в развитии ожирения имеет нарушение режима питания - в 40% всех случаев первичного ожирения отмечается употребление основного количества суточного рациона в вечерние часы, а также редкие, но обильные приемы пиши. Развитию ожирения способствует употребление в значительных количествах алкоголя, особенно пива, содержащего много углеводов. Алкоголь легко сгорает в организме и часто сопровождается чрезмерным употреблением пищи. Установлено, что чрезмерное питание женщины в период беременности и избыточное питание ребенка в первые месяцы его жизни способно оказывать негативное влияние на обмен жира в течение всей последующей жизни. Вместе с тем установлено, что не для всех форм ожирения характерно не только чрезмерное употребление пищи и ее избыточная калорийность. В частности, к увеличению массы тела при вполне рациональном питании (при нормальной калорийности) может приводить недостаточная физическая активность.

Развитию тучности может способствовать низкая биологическая ценность пищевого белка - несбалансированность незаменимых аминокислот, т. е. качественный состав пищи.

Однако основным фактором в развитии первичного ожирения является избыточная калорийность пищи. Лица, имеющие избыточный вес, едят больше, чем это требуется для удовлетворения энергетического баланса. Кроме того, они практически всегда с удовольствием едят любую пищу. Регуляция аппетита зависит от множества факторов. Аппетит служит отражением желания человека есть и зависит от множества причин, среди которых немаловажное значение принадлежит таким понятиям, как зрение, обоняние, вкус (известный кардиохирург, академик Н. Амосов предлагал простые рекомендации - " готовьте невкусно"), особенности обмена веществ, объем и температура пищи и т. д. В регуляции аппетита имеет значение уровень глюкозы (сахара) в крови: было установлено, что инсулин (гормон поджелудочной железы, регулирующий содержание сахара в крови человека) способствует отложению жира в жировой ткани, но одновременно он же тормозит выход жира из жировых депо.

Несмотря на то что ожирение не является врожденным заболеванием, предрасположение к нему следует считать в определенной мере наследственно обусловленным: ожирение нередко носит семейный характер, т. е. предрасположенность к ожирению выражена достаточно отчетливо и прослеживается в поколениях. Достаточно ярко роль пищевого поведения характеризуют следующие наблюдения: если родители имеют нормальную, т. е. не превышающую средние показатели массу тела, их дети страдать ожирением будут достаточно редко - не более чем в 9% случаев. Если же один или оба родителя были тучными, ожирение у детей может развиваться в 60-80% случаев. В то же время в отсутствие избыточного питания даже при наследственной предрасположенности ожирение проявляется достаточно редко, что, по мнению ряда ученых, подтверждает значение семейных привычек, образа жизни семьи, ее общей культуры.