Гипонатриемия. Этиология.Патогенез.Терапия

Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мЭкв/л, а осмолярность сыворотки — ниже 250 мосм/кг.

Изотоническая гипонатриемия возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счёт гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы. Этиология и патогенез Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при снижении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (< 10% от нормального уровня) при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гипотиреоз или болезнь Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови • Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это состояние наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии • Синдром неадекватной секреции АДГ.

Фактор риска. Избыточное потребление жидкости.

Клиническая картина. Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отёком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся гипонатриемия при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая гипонатриемия со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможённости, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.

Лабораторная диагностика • Натрий сыворотки менее 135 мЭкв/л • Калий сыворотки более 5, 0 мЭкв/л (при истинной гипонатриемии) • Осмолярность мочи выше 50–100 мосм/кг при наличии гипотоничности плазмы • Концентрация натрия в моче при СНАДГ с увеличением объёма плазмы высокая, но бывает низкой при снижении эффективного объёма артериальной крови, например, при наличии отёков. Концентрация натрия в моче менее 20 мЭкв/л заставляет сильно сомневаться в диагнозе СНАДГ • Тест с водной нагрузкой. При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20–40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 час и снижение осмолярности мочи менее 100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду.

Специальные исследования • При истинной гипонатриемии необходимо проверить уровень ТТГ и кортизола для исключения гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности • МРТ головы при подозрении на патологию гипофиза или СНАДГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Установление и устранение причины гипонатриемии • Адекватное лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, гипопитуитаризма или надпочечниковой недостаточности) • Ограничение жидкости (примерно до 700 мл/сут).

Лекарственная терапия

При синдроме неадекватной секреции АДГ. При стойкой гипонатриемии при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме — сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.

6. Гипернатриемия. Этиология. Патогенез.Лечение.

7. Гипокалиемия. Этиология.Патогенез

Под гипокалиемией понимают патологическое состояние вследствие снижения концентрации калия во внеклеточной жидкости, которому соответст­вует падение содержания калия в сыворотке крови ([K+J) до уровня ниже 3, 5ммоль/л (мэкв/л).

Гипокалиемия — это наиболее частое из нарушений обмена водно-солевого об­мена. Концентрацию калия в сыворотке на уровне ниже 3, 6 ммоль/л, выявляют у 20% пациентов, находящихся в стационаре. У одной четверти таких больных кон­центрация калия в сыворотке крови меньше 3, 0 ммоль/л, что опасно критически­ми расстройствами сердечного ритма. У 10-40% больных, которые находятся на амбулаторном лечении с использованием диуретиков тиазидового ряда, причи­ной гипокалиемии служит действие данных мочегонных средств. Гипокалиемия при концентрации калия в сыворотке крови в пределах 3, 5-3, 0 ммоль/л повыша­ет риск летального исхода у пациентов с болезнями сердца и сосудов. В этой связи можно считать, что гипокалиемия всегда служит показанием к терапии, направ­ленных на восстановление нормальной [К⁺].

Калий свободно мигрирует через наружную клеточную мембрану под дейст­вием градиентов своих осмотических концентраций, а также для поддержания электронейтральности жидкостных секторов организма.

Поэтому возможны две основные причины гипокалиемии:

1. Потери калия во внешнюю среду как причина его патологически низкого со­держания в организме (гипокалии).

2. Перемещение калия во внутриклеточный сектор из внеклеточного. Катион калия свободно мигрирует из клеточного сектора во внеклеточный сектор и обратно. При этом калий мигрирует в соответствии с градиентами своих осмотических концентраций, а также для поддержания электронейтральности жидких сред организма. Гипокалиемия может быть следствием или общего сни­жения содержания катиона в организме (гипокалии), или миграции калия из вне­клеточного сектора в клетки. В большинстве случаев снижение содержания калия в клетках и уменьшение его концентрации в сыворотке крови происходят одно­временно. Иными словами, обычно гипокалиемия свидетельствует о гипокалии.

Непосредственными причинами гипокалиемии являются:

1. Низкое поступление экзогенного калия во внутреннюю среду с пищей и на­питками (причина гипокалиемии и гипокалии).

2. Потери калия во внешнюю среду (причина гипокалиемии и гипокалии).

Миграция калия в клетки (причина гипокалиемии, которая может развить­ся без гипокалии).

8. Гиперкалиемия .Этиология.Патогенез

Гиперкалиемия — это патологическое состояние вследствие роста со­держания калия во внеклеточной жидкости и плазме крови. Гиперкалиемия вы­зывает резкое падение сократимости сердца и опасные сердечные аритмии, когда концентрация калия в плазме становится выше 6, 0 ммоль/л. При остром разви­тии гиперкалиемии она вызывает сердечные аритмии при значениях концентра­ции калия в сыворотке крови ([К+]) меньших, чем при хронической гиперкалиемии.

Хроническая гиперкалиемия — это всегда результат сниженной экскреции ка­лия вместе с мочой.

Гиперкалиемию вызывают:

1. Преренальная и ренальная почечная недостаточность.

2. Низкая секреция альдостерона.

3. Выход калия из клеток во внеклеточный сектор.

Если при гиперкалиемии снижена активность ренина в сыворотке крови, что причина снижения [К+] — это гипоальдостеронизм, то есть состояние патологи­чески низких секреции и действия альдостерона. Гипоальдостеронизм может быть следствием потери почками юкстагломерулярных аппаратов нефронов. Та­кую потерю вызывают:

1. Интерстициальный инфекционный нефрит.

2. Нефротоксическое действие нестероидных противоспалительных средств и некоторых антибиотиков (метициллин и др.).

3. Амилоидоз почек или отложения в них уратов.

4. Диабетическая нефропатия.

Побочное действие бета-адренолитиков, снижая возбуждение бета-один-адре-норецепторов, уменьшает активность в плазме крови ренина, альдостерона и ги­перкалиемии. У части больных гиперкалиемия — это элемент синдрома хлорид-ного шунта, который характеризуют:

1. Умеренный рост ОвнЖ.

2. Незначительная артериальная гипертензия.

3. Метаболический ацидоз при нормальном АПП,

Низкая концентрация калия в конечной моче.

Показанием к неотложной коррекции гиперкалиемии служит рост кон­центрации калия в сыворотке крови до уровня выше 5, 5 мэкв/л или высокий риск критического роста содержания калия во внеклеточной жидкости в ближайшее время. Критическую гиперкалиемию и ее опасные следствия устраняют посред­ством (табл. 9.5):

1. Действий лекарственных средств, которые ослабляют патологические след­ствия эффектов гиперкалиемии.

2. Индукции перемещения калия из внеклеточного сектора в клетки.

Усилением выведения калия во внешнюю среду.