Лечение

Лечение должно учитывать три момента: функционирование мышц, сублюксации и стабидизации. Мышцы можно тестировать прямым мышечным тестированием или с помощью терапевтической локализации для определения потребности в лечении мест начала и прикрепления мышцы, а также мышечных проприоцепторов. Мышечная дисфункция лечится соответствующими техниками Прикладной Кинезиологии. Может быть показано лечение любого из пяти факторов межпозвонкового отверстия.

М. tibialis posterior представляет особый интерес. Признаком нарушения голеностопного сустава является движение более узкой части таранной кости при плантарной флексии между суставными поверхностями os tibia и os fibula. Для приспособления к такому движению os tibia и os fibula стянуты близко друг с другом с помощью наружных волокон m. tibialis posterior, которые сокращаются для помощи плантарной флексии. Это поддерживает целостность голеностопного сустава во время плантарной флексии при ходьбе.

11-11. Вид сверху поперечного разреза через дистальную часть os tibia, os fibula и os talus.

11-12. Наружные волокна m. tibialis posterior стягивают os tibia и os fibula вместе для совмещения с суставными поверхностями os talus во время плантарной флексии.

Если дорзальная флексия в голеностопном суставе меньше 10^о, то m. triceps surae должна удлиняться. Вначале увеличивают амплитуду движения с помощью техник ПК, направленных на мышцы и отдалённые неврологические факторы. Локальное применение растяжения, орошения, фасциального расщепления и лечения мышечных и кожных рецепторов будет во многих случаях увеличивать длину мышцы. В ПК применяют для этого несколько техник: PRYT, клоачной синхронизации и восстановления дурального напряжения, которые увеличивают амплитуду движения во всём теле.

Может понадобиться применение процедуры растяжения для m. triceps surae. Основной проблемой при растяжении m. triceps surae является использование стопы как рычага для растяжения. Этот приём вызывает растяжение связок в средней части стопы и в дальнейшем к разрыву их.

Лучше всего мышцы растягиваются техниками сокращения, расслабления и растяжения. Они показали большую эффективность, чем баллистическое растяжение [121]. При баллистическом растяжении в быстро растягиваемой мышце активируются интрафузальные мышечные веретёна, что рефлекторно вызывает защитное мышечное сокращение. Растяжение выполняется, когда пациент стоит лицом к стене на расстоянии примерно трёх длин ступни от неё, ноги находятся во внутренней ротации в позиции «пальцев голубя». Это помогает замкнуть среднюю часть стопы и уменьшить растяжение связок.

11-13. Растяжение m. triceps surae.

Пациент упирается руками в стену и наклоняется к ней, растягивая m. gastrocnemius и m. soleus почти до предела. В этой позиции изометрическое сокращение m. triceps surae удерживается до семи секунд. Затем мышцы расслабляют от двух до пяти секунд, продолжая продвигать бедра вперёд, а руки сгибать до получения максимального растяжения m. gastrocnemius и m. soleus на протяжении семи-восьми секунд. Это упражнение ежедневно повторяется пять раз. После тридцати дней растяжения врач может ожидать увеличения дорзальной флексии примерно до 6^о. При достижении запланированной амплитуды движения ёе можно поддерживать серией растяжений один раз в неделю [121].

Сублюксации. В стопах и голеностопных суставах наиболее часто происходят экстравертебральные сублюксации. Метод ПК, который называется провокацией, наиболее точно определяет способ выполнения коррекции. Будучи знакомым с ним, хорошо зная анатомию, можно относительно легко выполнить манипуляцию. Стандартная техника коррекции стоп часто применяется вместе с информацией, полученной при провокации. Иногда нужно разработать специальную технику, чтобы провести индивиду коррекцию. Это возможно только тогда, когда врач превосходно знает анатомию стопы.

Наиболее частой причиной недостаточной коррекции является отсутствие полной релаксации стопы перед манипуляционным толчком. При достижении надлежащего расслабления требуется только незначительное усилие. Большинство хиропрактиков добиваются надлежащей релаксации при коррекции в шейном отделе позвоночника. Почти интуитивно её определяют при применении манипуляционного толчка. Иногда врач чувствует в определённый момент сигнал больного о релаксации. В другой раз необходимо отвлечь внимание пациента от шейного отдела позвоночника, положив его руки на живот или каким-нибудь другим способом. Подобную технику можно использовать и при коррекции стопы, добиваясь оптимальной релаксации для выполнения коррекции.

Кости стопы должны быть полностью проверены на сублюксации с помощью провокаций и терапевтической локализации. Наиболее эффективным методом является провокация, так как она даёт доказательство сублюксации, а также показывает направление оптимальной коррекции.

Таранная кость почти всегда сублюксирована в голеностопном суставе при наличии экстензорной пронации. Направление коррекции обычно латеромедиальное с лёгким краниальным вектором. Проводится провокация таранной кости, чтобы определить векторы силы, вызывающий усиление предварительно слабой ассоциированной мышцы. Наиболее часто вовлекаемыми мышцами являются перонеальная группа, m. tibialis anterior et posterior, m. psoas или флексоры шеи. Здесь приводится описание провокации, которую проводят в латеромедиальном направлении для усиления слабой ассоциированной мышцы. Если положительна медиолатеральная провокация, то коррекцию проводят в противоположном направлении.

Пациент лежит на спине, врач пальцами и ладонью правой руки захватывает пятку. Возвышенность тенара плотно охватывает голеностопный сустав под лодыжкой латерально, чтобы контактировать с таранной костью. Подчеркнём, что контакт должен быть настолько плотным, насколько это возможно, под латеральной лодыжкой, чтобы ограничить латерально не защищённую таранную кость. Левая рука врача ложитсь на тыл стопы, контактируя с таранной костью дистальнее os tibia. Этот контакт должен быть, тоже как можно плотнее, ограничивая таранную кость. Рука не должна быть наложена дистальнее сустава Шопара. При надлежащей релаксации пациента манипуляция выполняется двумя быстрыми двжениями. Вначале обе руки выполняют тракцию стопы, чтобы раскрыть голеностопный сустав. К концу тракции врач правой рукой толкает таранную кость медиально и слегка вверх в направлении оптимального вектора провокации. В результате этого появляется лёгкая эверсия стопы. Обычно при этом слышится щелчок, но он не обязателен для достижения коррекции.

11-14. Начальная позиция при коррекции таранной кости.

Стабилизация. Есть два типа поддержки при рассмотренном нарушении стопы: обувь и, возможно, ортопедические приспособления. Первую нужно всегда принимать во внимание, использование вторых зависит от того степени опущения стопы и успеха коррекции.

Многие туфли, особенно женские, кажутся предназначенными для нарушения стопы. Туфли должны быть крепкими, на низком каблуке и, желательно, завязываться шнурками. В туфлях оценивают обычно два параметра: прочность задника и подошвы. Задник должен прочно поддерживать медиальную и латеральную стороны пятки. Он, также, должен быть сбалансирован с каблуком. Рассматривая сзади даже новые туфли, врач видит задник, который наклоняется медиально или латерально, что может содействовать возникновению и закреплению нарушений стопы.

1-15. Разбалансированная пара новых туфель, которую даже не носили.

Подошву туфель можно легко проверить, надавив вниз на свод подошвы обуви. Обувь не должна поддаваться нажиму. Альтернативой прочному стальному супинатору подошвы является клиновидный тип туфель, который обеспечивает поддержку стопы по всей длине.

11-16. Слабый при прогибе супинатор, такой как этот, способствует нарушению стопы.

Обычной проблемой туфель является слишком узкий носок, который сжимает плюсневые кости стопы. Часто во время коррекции стопы плюсневые кости восстанавливают нормальное положение, и стопа расширяется, вызывая потребность в обуви большего размера. При сохранении того же размера обуви в то время, как требуется больший размер, лечение даёт плохие результаты.

Если стопа сильно опущена вниз из-за длительно существующей экстензорной пронации, то может понадобиться применение соответствующих ортопедических приспособлений. При правильном их изготовлении, они поддерживают стопу и помогают сохранять коррекцию.

Все ортопедические приспособления разные. Мой опыт позывает: при оценке функционирования стопы и её влияния на отдалённые области тела лучше всего сохраняют коррекцию гибкие ортопедические приспособления. Ещё более важно то, что они не вызывают новых проблем. Твёрдые ортопедические приспособления имеют свойство вызывать дисфункцию во многих отдалённых областях тела, что показывают тестирование методами ПК и симптоматические паттерны.

Позвоночно-тазовые стабилизаторы^® [38] обеспечивают постоянную хорошую поддержку стопы и не приводят её в положение, которое не вызывает нарушений в отдалённых областях.

Достаточно часто плохие результаты при использовании позвоночно-тазовых стабилизаторов возникают по причине плохого качества или неправильной формы туфель.

11-17. Стабилизатор стопы.