Пальпация

Основные цели пальпации сердца:

1. выявление гипертрофии миокарда желудоч-ков;

2. выявление дилатации желудочков;

3. выявление расширений магистральных сосудов (косвенно);

4. выявление аневризм аорты и ЛЖ.

Гипертрофия миокарда — это увеличение мышечной массы миокарда, которое в большинстве случаев носит компенсаторный характер и развивается при увеличении нагрузки на миокард того или иного отдела сердца (желудочков или предсердий).

Дилатаци я — это расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличении нагрузки на данный отдел сердца (тоно- генная дилатация), а в других может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация).

В зависимости от наличия гипертрофии и/или дилатации сердца различают следующие типы кар- диомегалии — увеличения сердца

1) концентрическая гипертрофия (гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца);

2) эксцентрическая гипертрофия (гипертрофия миокарда в сочетании с дилатацией камер сердца);

3) дилатация камер сердца без гипертрофии мио-карда.

преднагрузку, или нагрузку объемом (а), которая определяется объемом крови, поступающей в тот или иной отдел сердца (1);

Увеличение приводит к развитию тоногенной (компенсаторной) дилатации, одновременно сопровождающейся гипертрофией миокарда при:

а) недостаточность митрального клапана (экс-центрическая гипертрофия ЛЖ и ЛП);

б) недостаточность клапана аорты (эксцентриче-ская гипертрофия ЛЖ);

в) недостаточность клапана легочной артерии (эксцентрическая гипертрофия ПЖ);

г) недостаточность трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП).

постнагрузку, или нагрузку сопротивлением (б), которая определяется сопротивлением, которое должен преодолеть тот или иной отдел сердца в мо-мент его сокращения (2). 

Увеличение ведет к преимущественной компенсаторной гипертрофии миокарда этого отдела (без его дилатации ). при:

а) стенозе устья аорты или легочной артерии (ги-пертрофия ЛЖ или ПЖ);

б) артериальных гипертензиях (гипертрофия ЛЖ);

в) легочной артериальной гипертензии, в том числе при митральном стенозе, легочном сердце и т. п. (гипертрофия ПЖ);

Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе;

Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха. 

Пальпацию магистральных сосудов начинают с ориентировочного определения пульсации и систолического дрожания в области основания сердца. Затем кончиками пальцев пальпируют: во II межреберье справа — восходящий отдел аорты, слева от грудины — ствол легочной артерии и в яремной вырезке — дугу аорты. В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удается определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.

---Усиленная пульсация во II межреберье справа от грудины чаще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящей части аорты.

---Усиленная пульсация в югулярной ямке может быть связана либо с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности, гипертонической болезни или после значительной физической нагрузки даже у здоровых лиц, либо с аневризмой дуги аорты

---Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола легочной артерии, чаще в результате легочной артериальной гипертензии.

У больных ИБС обязательно дополнительное исследование слева от грудины на уровне III-V ребер, где при развитии аневризмы левого желудочка нередко выявляется патологическая ограниченная пульсация. не распространяется на эпигастральную область

При гипертрофии и дилатации правого желудочка усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок), как правило, бывает разлитой и распространяется на надчревную область.

Диастолическое дрожание на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе), когда во время диастолического наполнения левого желудочка, кровь из левого предсердия, встречая преграду в области стенозированного митрального клапана, образует турбулентный поток.