Методы исследования. Боли в области сердца (кардиалгии)

3.2.1. Жалобы

Боли в области сердца (кардиалгии)

Для стенокардии в типичных случаях характерны:

1) кратковременный характер боли в сердце (секунды, минуты);

2) локализация в области грудины с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку;

3) хороший купирующий эффект нитроглицерина.

При кардиалгиях, не связанных с нарушениями коронарного кровотока:

1) боль продолжительная (более 20 - 25 мин, до нескольких часов);

2) боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины;

3) боли не купируются нитроглицерином. 

одышка, удушье, кашель и отеки, являются важнейшими клиниче-скими признаками сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) — нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершить работу.

следствиями СН являются:

1) относительное или абсолютное уменьшение сердечного выброса (ударного, минутного объема сердца);

2) повышение конечного диастолического давления в желудочке;

3) расширение сердца (миогенная дилатация);

4) застой крови в венозном русле малого или/и большого кругов кровообращения

При левожелудочковой СН развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой — в венозном русле большого круга.

Чрезмерное повышение давления в левом предсердии (более 25 - 30 мм рт. ст.), угрожает разрывом легочных капилляров и/или развитием отека легких. Возникает защитный рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева), в результате которого уменьшается приток крови к легочным капиллярам из правого желудочка и одновременно резко возрастает давление в легочной артерии (активная легочная артериальная гипертензия). 

Важнейшими проявлениями хррнической левоже лудочковой СН являются одышка, кашель, иногда кровохарканье, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.

Непосредственными причинами одышки у больных с хронической левожелудочковой СН и застоем в малом круге кровообращения являются:

1) существенные нарушения вентиляционноперфузионных соотношений в легких (резкое замедление тока крови через нормально или даже гипер- вентилируемые альвеолы);

2) отек межальвеолярной стенки и повышение ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;

3) нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану.

Все три причины ведут к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра.

Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Кашель возникает при хронической левожелудочковой СН вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов («сердечный бронхит»).

Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мел-копузырчатых хрипов.

Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Осмотр

цианозом, отеками, водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), увеличением печени, отеком мошонки и полового члена и др

Цианоз у сердечных больных обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40-50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом.

Отеки у больных с правожелудочковой СН бусловлены рядом причин: увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения, снижением онкотического давления плазмы (ОДП) в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков, нарушением проницаемости сосудов, задержкой натрия и вды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающей в ответ на артериальную гиповолемию, и др. Однако наибольшее значение имеет увеличение гидростатического давления крови.

Для отеков, обусловленных правожелудочковой СН, характерны:

1) первоначальное появление на стопах, голенях;

2) сочетание с выраженным периферическим акроцианозом;

3) уСИЛеНИе ИЛИ появление отеков К вечеру.

Внешний вид больных с тотальной (лево- и правожелудочковой) СН весьма характерен: обычно отмечаются положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита, иногда отек мошонки и полового члена у мужчин.

Из других признаков, выявляемых при общем ос-мотре,:

1) резкую бледность конечностей, мраморность кожи, сочетающиеся с интенсивными бо-лями и отсутствием артериального пульса при тромбозе или эмболии периферических артерий нижних конечностей;

2) признаки некроза тканей при гангрене пальцев, стоп, развившейся на фоне острого или хрони-ческого нарушения артериального периферического кровообращения;

3) варикозное расширение периферических вен, значительный местный цианоз и отечность нижних конечностей при флеботромбозе или тромбофлебите.