Теоретическая часть. Корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки брюшная полость делится на два этажа

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Теоретическая часть. Корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки брюшная полость делится на два этажа – верхний и нижний.

Корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки брюшная полость делится на два этажа – верхний и нижний.

К органам верхнего этажа относятся желудок с кардиальным отделом двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, селезенка, печень с желчным пузырем; к органам нижнего этажа относятся все отделы тонкой и толстой кишок.

Желудок (ventriculus, gaster, stomachus) является объектом повседневных оперативных вмешательств. Расположен он выше брыжейки поперечно-ободочной кишки. В нем различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны, и делится на следующие отделы:

Три первых отдела объединяются в понятие пищеварительного мешка, два последних составляют пищеварительный выводной канал – canalis egestorius.

Форма желудка в соответствии с описанием в многочисленных отечественных и зарубежных источниках крайне разнообразны. Различают следующие морфологические вариации желудка – грушевидную, мешковидную, серповидную, формы песочных часов, чулка и т.д. (Генле, Н.К. Лысенков, В.Н. Шевкуненко).

Основные физиологические функции желудка можно определить так:

1. желудок является резервуаром для приема пищи;

2. желудок - секреторный орган (вырабатывает фермент пепсин и соляную кислоту);

3. желудок - экскреторный орган (выделяет в просвет вредные вещества, в том числе введенные парентерально);

4. желудок - инкреторный орган (вырабатывает гормоны – антианемический фактор Кастля);

5. желудок - орган всасывания (алкоголь, воду, другие жидкости);

7. желудок - барьерный орган (бактерицидное и бактериостатическое значение его велико);

8. желудок - викарный орган, он обладает заместительной функцией (при заболеваниях почек слизистая желудка выделяет мочевину, нуклеопротеиды и т.д.).

Положение желудка: большей своей частью залегает слева от средней линии и лишь ¼ его часть лежит слева от средней линии. В большинстве случаев ось желудка направлена сверху вниз, слева направо, сзади наперед.

В укреплении желудка в верхнем этаже основную роль играют следующие механизмы:

1. фиксация пищевода в пищеводном отверстии желудка;

2. привратник зафиксирован забрюшинно расположенной и неподвижной двенадцатиперстной кишкой;

3. фиксация натянутыми между задней стенкой желудка и задней стенкой полости живота желудочно-поджелудочной и диафрагмальной связками.

Проекция желудка. Кардиальный отдел проецируется на переднюю стенку живота в пределах VII левого реберного хряща. Дно желудка проецируется между V и VII реберными хрящами.

Малая кривизна проецируется на уровне мечевидного отростка. Большая кривизна – на середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия. Желудок проецируется на уровне X грудного позвонка, дно – слева от позвоночника на уровне X-XI грудного позвонка, препилорический отдел – на уровне межпозвоночного диска 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков.

Синтопия. Желудок соприкасается сверху с диафрагмой и печенью, снизу – с поперечно-ободочной кишкой, спереди – с задней поверхностью передней брюшной стенки, с нижней поверхностью левой доли печени, сзади – с органами забрюшинного пространства (поджелудочная железа, почка, надпочечник, крупные сосуды).

Связочный аппарат желудка: выделятся группа поверхностных и глубоких связок.

К группе поверхностных связок относятся связки, переходящие одна в другую и связки, образующие ореол желудка:

4. диафрагмально-пищеводная – lig. phrenicooesophageum;

6. печеночно – привратникова – lig. hepatopyloricum.

2. привратниково-поджелудочная – lig. pyloropancreaticum.

В толще некоторых перечисленных связок располагаются важные анатомические образования. Так, в толще желудочно-селезеночной связки располагаются 5-7 коротких желудочных артерий, начинающихся от селезеночных артерий. Между листками печеночно-желудочной связка по малой кривизне, а между листками желудочно-ободочной по большой кривизне располагаются артериальные магистрали, обеспечивающие кровоснабжение желудка.

Желудок относится к органам интраперитонеальным, т.е. он покрыт брюшиной со всех сторон. При этом по малой и большой кривизнам имеются участки лишенные серозного покрытия - от 1, 3 до 3, 6 см у кардии, а у привратника от 0, 2 до 0, 5 см.(В.А. Астрахан, 1935). Анатомическая десерозированная дорожка имеется и на большой кривизне.

Кровоснабжение. Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (tr. coeliacus), который начинается от брюшной аорта, на уровне X грудного позвонка коротким (1 – 1.5 см) стволом. Последний сейчас же распадается на три классических ветви, именуемые Гассеровским триножником

Наиболее мощной является левая желудочная артерия, которая подразделяется на две ветви – восходящую и нисходящую части. Восходящая часть начинается непосредственно от чревной артерии и в толще желудочно-поджелудочной складки направляется к малой кривизне желудка, где и располагается между листками малого сальника. По малой кривизне желудка левая желудочная артерия – a. gastrica sinistra - идет слева направо, по пути отдавая ветви к передней и задней стенкам желудка. У привратника она анастомозирует с правой желудочной артерией – a. gastrica dextra, являющейся ветвью собственно печеночной артерии. Этим анастомозом замыкается малое артериальное венечное кольцо малой кривизны желудка – circulus arteriosus coronarium minor.

Селезеночная артерия – a. lienalis - является второй ветвью truncus coeliacus. Она направляется сначала позади tuber omentalis, а далее – к верхнему краю тела поджелудочной железы. Достигнув хвоста поджелудочной железы, она вступает в толщу желудочно-селезеночной связки. На своем пути она отдает:

1. Rami pancreatici – ветви к поджелудочной железе;

4. A gastroepiploica sinistra – залегает в толще желудочно-селезеночной связки, а затем между листками желудочно-ободочной связки. Она идет по большой кривизне желудка слева направо и анастомозирует с a. gastroepiploica dextra, образуя большой венечный артериальный круг желудка.

Венозный отток. Венозный отток осуществляется в воротную вену. По малой и большой кривизне расположено по две вены, по малой кривизне залегает венечная вена желудка – v. coronaria ventriculi, которая идет слева направо по направлению к кардиальному отделу, а затем располагается в толще желудочно-поджелудочной складки. Второй венозный сосуд малой кривизны – привратниковая вена – v. pylorica, направляется слева направо к области привратника. Здесь она окружает привратник и называется круговой веной привратника – v. circularis pylorica (Мэйо). Она отграничивает желудок от начальной части двенадцатиперстной кишки. Обе эти вены впадают в воротную вену (реже в селезеночную).

По большой кривизне проходят две вены – v. gastroepiploica sinistra et dextra. Первая впадает в v. lienalis (селезеночную), а вторая в – v. mesenterica superior (верхнюю брыжеечную вену).

Лимфатическая система. В стенке желудка выделяют три сети лимфатических сосудов: в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях (Д.А. Жданов, 1954; Рувьер, 1932 и др).

Главная масса лимфатических сосудов идет вдоль малой кривизны желудка от привратника к кардии. Этим фактом объясняется рост и распространение злокачественных новообразований по малой кривизне справа налево.

Лимфатические узлы подразделяются на три группы:

1. висцеральные внутрисвязочные лимфатические лимфоузлы (верхние желудочные, селезеночные, левые нижние желудочные, желудочно-поджелудочные лимфоузлы).

2. Висцеральные позадисвязочные лимфоузлы (кардиальные, предкардиальные, позадикардиальные, поджелудочно-селезеночные, привратниковые, позадипривратниковые, предпривратниковые, надпривратниковые лимфоузлы).

3. Пристеночные лимфоузлы (поджелудочные, верхние и нижние поджелудочные, предаортальные, поджелудочно-двенадцатиперстные, чревные лимфоузлы).

Иннервация желудка. Желудок имеет двойную иннервацию – экстра и интрамуральную. К первой группе относится вегетативное снабжение по блуждающим нервам от бульбарных центров (парасимпатическая), а так же от симпатических стволов – симпатическая иннервация. Ко второй системе относится внутристеночная система ганглиозных клеток ауэрбаховского и мейснеровского сплетений.

Двенадцатиперстная кишка - duodenum. Начальная часть тонкой кишки называется двенадцатиперстной кишкой, т.к. средняя её длинны составляет 12 поперечных пальцев человека (25-30 см). Этот отдел тонкой кишки, в отличие от всех остальных отделов, располагается ретроперитонеально. Duodenum подразделяется на следующие отделы:

По форме она представляет вид подковы (подковообразная форма), реже выделяется кольцевидная, С-образная, складчатая, углообразная форма.

Duodenum залегает в забрюшинном пространстве, охватывая головку поджелудочной железы. Покрывающая её брюшина является задней стенкой сальниковой сумки. Вся нисходящая часть её лежит справа от позвоночника, верхняя и нижняя горизонтальные части пересекают позвоночник, при этом первая находится на уровне th₁₂–L₁, а нижняя горизонтальная часть лежит на уровне L₃. Восходящая часть поднимается до левой поверхности L₂, где она переходит в тощую кишку, образуя flexura duodenojejunalis.

Синтопия. Верхняя горизонтальная часть duodenum соприкасается со следующими органами: сверху с желчным пузырем и печеночно-двенадцатиперстной связкой; снизу с головкой поджелудочной железы; спереди с антральной частью желудка; сзади с позвоночником. Нисходящая часть duodenum окружена спереди петлями тонкой кишки; сзади – задняя стенка полости живота; снаружи – правая почка и часть мочеточника; изнутри – головка поджелудочной железы.

На задней поверхности нисходящей части duodenum проходят общий желчный проток и проток поджелудочной железы (Wirsungi), которые сливаясь вместе на середине или на границе средней и нижней трети нисходящей части, открываются на специальном сосочке – papilla duodeni major (Vateri).

К нижней горизонтальной части прилежат: сверху – головка поджелудочной железы; снизу и спереди – петли тонкой кишки.

Через щель между нижней горизонтальной частью duodenum и головкой pancreas в левом её отделе проходят верхние брыжеечные сосуды.

Связочный аппарат duodenum представлен, в основном, тремя связками:

1. Печеночно-двенадцатиперстная связка – ligamentum hepatoduodenalis. В толще этой связки располагается триада жизни – желчный проток (ductus holedochus), воротная вена (vena portae) и собственная печеночная артерия (a. hepatica propria). Синтопия этих элементов слева направо – артерия, вена, проток;

2. Подвешивающая связка duodenum – lig. suspensorium duodenum - идет от левой ножки поясничной части диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу. В толще этой связки залегает гладкая мышца – m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.

3. Двенадцатиперстно-почечная связка – lig. duodenorenalis.

В фиксации кишки, кроме вышеперечисленных связок, основное значение играет сращение забрюшинно расположенной части кишки с фасциями, а так же – брюшина.

Артериальное кровоснабжение duodenum осуществляется из двух источников:

1. Из системы чревного ствола по общей печеночной, а затем желудочно-двенадцатиперстной артерии кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию;

2. Из системы верхней брыжеечной артерии по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Обе эти артерии анастомозируют между собой в области головки pancreas, образуя одноименную артериальную дугу.

Иннервация duodenum осуществляется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении – plexus mesentericus superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят ветви (поджелудочно-двенадцатиперстные), которые сопровождают артериальные сосуды и проникают в ткань поджелудочной железы и стенку duodenum.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды duodenum и pancreas связаны между собой и отводят лимфу от обоих органов. Лимфоузлы представлены следующими группами:

1. Поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (Оттовани, 1932):

г) нижние задние (4-6 узлов). Лимфоузлы заключены между головкой поджелудочной железы и петлей двенадцатиперстной кишки;

2. Предаортальные позадиподжелудочные (1-2 узла). Залегают у верхнего и нижнего краев головки поджелудочной железы (Жданов Д.А., 1945);

3. Поджелудочно-селезеночные лимфоузлы – 3-6 узлов (Иосифов Т.М., 1930). Лежат у переднего края поджелудочной железы, сопровождая селезеночные сосуды.

4. Верхние поджелудочные, 1-2 узла. Лежат там же, где и вторая группа лимфоузлов.

5. Нижние поджелудочные, 2-3 узла. Располагаются у передненижнего края тела поджелудочной железы.

Поджелудочная железа является нередким объектом хирургических вмешательств по поводу опухолей, острых панкреонекрозов, кистозных перерождений.

Поджелудочная железа делится на три части: головку – caput pancreatis, тело – corpus pancreatis, хвост – cauda pancreatis.

Тело железы без видимых границ переходит в хвост. Головка железы отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром.

Поджелудочная железа располагается позади желудка и залегает внебрюшинно. Её головка окружена петлей duodenum, тело лежит на позвоночнике, а хвост её достигает ворот селезенки.

По форме pancreas представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело её чаще всего имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края – верхний, нижний и задний. Головка имеет только две поверхности – переднюю и заднюю.

По мнению Н.И. Лепарского (1956) форма железа в большей степени зависит от давления на неё соседних органов – желудка, селезенки, крупных сосудов. Отмечается большое разнообразие форм железы:

Железа достигает в длину 15-20 см, а в ширину 4 см. вес железы достигает 70-80 гр.

Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник на уровне 2-го поясничного позвонка, а хвост уходит влево и кверху, до уровня 1-го поясничного позвонка.

Синтопия. Поджелудочная железа имеет отношение к следующим органам:

К головке железы прилежит сверху верхняя горизонтальная часть duodenum; снизу – нижняя горизонтальная часть duodenum; снаружи – нисходящая часть duodenum; спереди – привратник желудка с отходящей от него желудочно-ободочной связкой.

К телу поджелудочной железы прилежат органы: сверху – селезеночная артерия; снизу – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; спереди – брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки; сзади – воротная и селезеночная вены.

К хвосту поджелудочной железы прилежат: спереди – дно желудка; сзади – левая почка и левый надпочечник; слева – селезенка; справа – хвост переходит в тело поджелудочной железы.

Связочный аппарат поджелудочной железы представлен, в основном, тремя связками – желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селезеночной. К связкам железы следует отнести также и дубликатуру брюшины поперечно-ободочной кишки. Она начинается от нижнего края поверхности тела поджелудочной железы и фиксируется к поперечно-ободочной кишке.

Брюшинный покров. Железа по отношению к брюшине может располагаться по двум типам:

- в одних случаях покрывается передняя и нижняя поверхность тела железы – т.е. мезоперитонеальное отношение;

- в других случаях брюшина прилежит только к передней поверхности – экстраперитонеальное отношение. Головка и хвост железы всегда располагается экстраперитонеально.

Кровоснабжение. Поджелудочная железа кровоснабжается так же, как и duodenum, из двух источников – из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Из системы чревного ствола идет поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. duodenopancreatica superior), которая анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (a. duodenopancreatica inferior), идущей из системы верхней брыжеечной артерии. Хвост поджелудочной железы кровоснабжается за счет поджелудочных ветвей селезеночной артерии.

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным с артерией венам, т.е. в систему воротной вены, в верхнюю брыжеечную вену, селезеночную вену.

Иннервация. Ткань поджелудочной железы иннервируется посредством ветвей шести сплетений:

2. переднего печеночного сплетения – pl. hepatica anterior;

3. заднего печеночного сплетения – pl. hepatica posterior;

5. верхнего брыжеечного сплетения – plexus mesentericus superior;

6. левого почечного сплетения – plexus renalis sinister.

Лимфатическая система. Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в несколько групп лимфоузлов, окружающих pancreas:

- верхние поджелудочные лимфоузлы (лежат по верхнему краю железы у пилорического отдела желудка);

- поджелудочно-селезеночная группа (лимфоузлы этой группы расположены по верхнему краю поджелудочной железы);

- селезеночные лимфоузлы (в пределах ворот селезенки);

- желудочно-поджелудочные лимфоузлы (лежат в толще желудочно-поджелудочной связки);

- привратниково-поджелудочные лимфоузлы (расположены в толще одноименной связки);

- передне-верхние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах верхнего перегиба duodenum);

- передне-нижние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах нижнего перегиба duodenum);

- задне-верхняя группа (располагаются позади головки pancreas около верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки);

- задне-нижняя группа (расположена позади головки железы около нижнего перегиба duodenum);

- нижние поджелудочные лимфоузлы (расположены по нижнему краю железы);

- предаортальные позадиподжелудочные лимфоузлы (располагаются между аортой и задней поверхностью тела поджелудочной железы).

Печень представляет собой самую крупную железу, относящуюся к мезоперитонеальным органам.

Печень расположена, большей своей частью, в правой подреберной области, в собственной эпигастральной и, частично, в левой подреберной области.

Печень имеет клиновидную форму, на ней выделяют три поверхности – верхнюю, нижнюю и заднюю. Верхняя поверхность органа гладкая. В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка. Эта поверхность печени равномерно выпуклая, лишь слева имеется вдавление, зависящее от прилежащего здесь сердца. Задняя поверхность, лишенная брюшинного покрова, прилежит к диафрагме. Нижняя поверхность печени имеет сложный рельеф. Здесь имеется две борозды, идущие в сагиттальной плоскости (спереди назад), и одна в поперечном (совокупность борозд представляется в виде буквы «Н»). Правая продольная борозда в переднем своем отделе содержит желчный пузырь (fossa vesicae felleae), в заднем её отделе имеется ямка для нижней полой вены (fossa v. cavae inferiores).

Левая продольная борозда так же подразделяется на две ямки. В передней ямке залегает круглая связка (lig teres hepatis), в задней ямке лежит облитерированный венозный проток (ductus venosus Arantii), превратившийся в связку Аранциевого протока (lig ductus Arantii). В 2%, по данным Ф.И. Валькера, проток остается незарощенным.

Печень делится на правую и левую доли. Границей между ними является серповидная связка печени. Кроме того, на нижней поверхности выделяется ещё две доли. Между сагиттальными и поперечной бороздами, кпереди от последней, располагается квадратная доля печени, а кзади от поперечной борозды лежит хвостатая или Спигелиева доля.

Скелетотопия. Верхняя граница справа находится на уровне 5-го реберного хряща; посередине граница проецируется по линии прикрепления к телу грудины его мечевидного отростка; слева верхняя граница печени проецируется на 6-й реберный хрящ.

Нижняя граница справа соответствует краю реберной дуги: посередине – на границе верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка; слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения 7-го и 8-го реберных хрящей.

Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края 9-го грудного позвонка, нижняя граница соответствует середине тела 11-го грудного позвонка.

Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность не покрыта брюшиной вовсе и приращена к поясничной части диафрагмы. Таким образом, печень является органом мезоперитонеально относящимся к брюшине.

В фиксации печени в определенном положении важную роль играют следующие факторы:

- приращение печение её внебрюшинным полем к поясничной части диафрагмы;

- приращение печени к нижней полой вене посредством печеночных вен;

- наличие поддерживающей, венечной связки печени.

Синтопия. Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежит целый ряд органов – правый изгиб ободочной кишки, правая почка и правый надпочечник, передняя стенка желудка, верхняя горизонтальная часть duodenum. Задней поверхностью печень соприкасается с поясничной частью диафрагмы.

Кровоснабжение. Печень снабжается кровью из системы чревного ствола посредством общей печеночной артерии (a hepatica communis), переходящей затем (после отхождения правой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий) в собственную печеночную артерию. В воротах печени она делится на правую и левую собственные печеночные артерии (a hepatica dextra et sinistra). От правой собственно печеночной артерии отходит артерия желчного пузыря (a cystica).

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. К приносящей кровь венам относится воротная вена, идущая в толще печеночно-двенадцатиперстной связки с общим желчным протоком и собственной печеночной артерией. Вступая в ткань печени она делится сначала на долевые, затем сегментарные и секторальные ветви (сегмент печени – это морфофункциональный участок паренхимы печени, кровоснабжающийся ветвью воротной вены 3-го порядка).

Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену по 4-6 печеночным венам (v.v hepaticae), которые, выходя из паренхимы, сразу же впадают в v cava inferior.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды покидают печень в пределах ворот и вливаются в собственные печеночные лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Часть глубоких сосудов выходят из печени на задней её поверхности по ходу печеночных вен и, пройдя поддиафрагмальные лимфатические узлы, лимфа поступает в загрудинные лимфоузлы.

Поверхностные лимфатические сосуды от нижней поверхности печени следуют вниз, где у ворот печени сливаются с глубокими.

Иннервация. В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от блуждающего нерва), симпатические ветви от пограничного симпатического ствола, и симпатические волокна диафрагмального нерва.

Эти нервы формируют переднее и заднее печеночное сплетения, заключенных между листками lig hepatoduodenalis и в пределах печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей:

- ramus hepaticus et vagi sinistri - вступает непосредственно в ворота печени;

- n vagus dexter - посылает ветвь в правый полулунный ганглий, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени;

- n phrenicus dexter - правый диафрагмальный нерв, иннервируя нижнюю поверхность диафрагмы отдает ветви в область ворот печени.

Желчный пузырь представляет собой резервуар для сбора желчи. Место положения его соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, в sulcus sagittalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.