Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия является одним из са­мых тяжелых речевых расстройств. Нередко она возникает, в комплексе с эфферентной моторной афазией, тогда ее преодоление оказывается особенно долгим процессом.

Афферентная моторная афазия возникает при пораже­нии постцентральных и нижнетеменных отделов коры го­ловного мозга, расположенных кзади от центральной, или роландовой, борозды (поля 7, 40, см. рис.). Для первич­ных постцентральных отделов характерно четкое сомато-топическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних, противоположных соматотопической проекции конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, вЪлокна, несущие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, а волокна, несущие импульсы от лица, губ, языка, глотки, -— в нижних отделах. Эта проекция по­строена не по геометрическому принципу, а по функцио­нальному: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свобо­ды обладает тот или иной двигательный сегмент — сустав, фаланги пальцев, предплечье, язык, губы и т. д., — тем большую территорию он имеет в соматотопической проек­ции коры.

В основе механизма возникновения литеральных пара­фазии этих больных лежит то, что при поражении пост­центральных отделов коры головного мозга нервные им­пульсы затекают в неадекватные для той или иной фонемы группы мышц, т. е. возникает апраксия артикуляционного ап­парата или нарушение симультанного афферентного про­странственно-кинестетического анализа и синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата, наруше­ние дифферентации оценки выбора способов артикуляции, конструктивно-пространственного анализа артикуляторного состава слова или звукового комплекса.

А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза дви­жений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи. Второй вариант, носящий в клинике название проводниковой афазии, от­личается значительной сохранностью ситуативной, клише-образной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант аффе­рентной моторной афазии характеризуется наруше­нием дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов и наблюдается у левшей и амбидекстров при поражении левого, реже — правого полушария.

При первом варианте афферентной моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи, к ее блокированию. Больные не могут повторить ни одного звукa. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (зву­ковым) заменам. Даже пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению способа и органа артикуляции, но больной начинает сме­шивать звуки м — б, я — д, т — л, и — с, о — у и другие. Это объясняется нарушением кинестетической оценки сте­пени смычки артикуляционных органов при произнесении этих звуков. Происходит дезинтеграция движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. Больной вместо м произносит п, вместо б — м и т. п.

На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» илл «ходат», дом как «лом» или «том», папа как «мама», вода как «вона», собака как «сомака» и т. д. Кроме нарушения выбора органа артикуляции, у больных нарушается и выбор места артикуляции, и вместо Вова больной произносит «Бома», «Вома», вместо ком — «том», вместо галоши — «далоши» и т. д.

Для устной речи этих больных характерны некоторые трудности в усвоении структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге или опускают согласный звук. Поэтому такие слова, как тут, там, вот, дом, дым, ком, стол, стул, шапка и т. д., звучат как «ту-та», «та-ма», «во-та», «до­ма», «ды-ма», «ко-ма», «с-то-ла», «ша-па-ка» и т. д. Ло­гопеду приходится работать над восстановлением слитно­сти закрытых слогов.

На более поздних этапах восстановления и при легкой выраженности речевого расстройства у этих больных в об­щении с помощью развернутой речи наблюдаются те же ли­теральные парафазии, затруднен переход к послоговому артикулированию слов со сложным звуковым составом.

Если при первом варианте афферентной моторной афа­зии апраксия артикуляционного аппарата, выражающаяся преимущественно в выборе органов и места артикуляции и смешении сонорных и смычных фонем, блокирует потен­циально сохранную ситуативную динамическую сторону речи, то при втором варианте афферентной моторной афа­зии, возникающей у левшей и амбидекстров при поражении нижнетеменных отделов, лежащих кзади от постцентраль­ной области, ситуативная клишеобразная речь остается сохранной. При этой, так называемой, проводниковой афа­зии и наблюдается резкая диссоциация между относитель­но сохранной активной клишеобразной предикативной речью и грубым нарушением всех видов произвольной, репродуктивной речи, требующей для своего осуществления произвольного артикулирования, т. е. повторения, называ­ния, чтения вслух, письма под диктовку, рассказа по сериям сюжетных картинок, подборе слов во время активной речи. Характерной чертой этих больных является то, что они хорошо слышат все свои ошибки и пытаются всеми силами преодолеть артикуляционные трудности. Вследствие нару­шения звукового и слогового конструирования слова у больных наблюдаются пропуски гласных, а также соглас­ных, входящих в стечение согласных или находящихся на стыках слогов, перестановки звуков и т. д. Чем сложнее слово по слоговой структуре, тем безуспешнее попытки больного произнести его.

Приведем пример повторения слова стол: «Л...; нет... с... с... л...; нет... т... т... т... л... то... лс... с... ло...; нет... с... то... сто... стот,..; нет... сто... ело...; нет... сто... стол..., да, вот... сто... л... сто... л... Стол! Стол! Стол!!»

При первом варианте афферентной моторной афазии больные в связи с нарушением артикулярной стороны речи пользуются в целях общения различными речевыми эмболами, интонационно ярко окрашенными, передающими всю гамму эмоций. Речевые эмболы могут состоять из одного или серии слогов, одного-двух слов, иногда бранных слов, всегда безупречных в артикуляционной четкости. Они, как правило, сопровождаются выразительной жестику­ляцией, облегчающей процесс коммуникации.

При менее выраженной апраксии артикуляционного аппарата больные, медленно подбирая нужные артикуляторные движения, общаются при помощи неполных выска­зываний, обеспечивающих им элементарный контакт с ок­ружающими.

Для больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии характерна, как уже говорилось выше, сохран­ность клишеобразной, высоко автоматизированной ситуа­тивной речи свободное общение с близкими им людьми, поддержание разговора по телефону с использованием высокочастотных слов и словосочетаний типа да, нет, хоро­шо, когда, зачем, не может быть, обязательно, с какой стати, приду, понял, не забуду и т. д. Для таких больных характерно то, что особенно на раннем этапе восстановле­ния они не могут повторить, прочитать и написать только что свободно произнесенные ими даже такие простейшие слова, как да, нет, хорошо и т. п. Произнесение этих высокоавтоматизированных слов и словооборотов обеспе­чивает лишь сугубо ситуативную речь. При попытках со­ставить рассказ по серии картинок, по отдельным сюжет­ным картинкам возникают чрезвычайные трудности в про­извольном выборе слов. Например, при составлении текста по серии сюжетных картинок, рассказывающих о мальчике, прыгающем по лужам в осеннюю холодную погоду, и о последствиях этой прогулки, больной произносит: «Да... плохо... очень плохо!.. Что же это такое? Как это... сейчас скажу... и, как это называется? па... па., пал... палка. Вот это? Палка. Ну, понятно, вот он так и так... А лужи-то, лу­жи какие! Ну и достанется ему на орехи, очень уж плохо будет... ведь заболеет он, ну как же, все понимаю и не могу сказать... И... давай, давай...» (т. е. «подскажи») " Логопед подсказывает: Бабушка. «Ну, правильно, так точ­но, но не могу сказать и все. Па... бал... пшк... бш... бк... башка... нет., бушка... ба... бу... ш... ка... а... бабушка Бабушка! Ну, конечно, бшка, ох, опять не могу, помоги». Ба-буш-ка. «Ну, теперь все ясно. Ба-буш-ка! Нет, а ты мне все-таки объясни, почему я все не так говорю, слышу, все понимаю, а сказать не могу».

По мере восстановления произносительной стороны ре­чи фраза становится более развернутой, автоматизирован­ной, все больше становится похожей на речь больных с другими формами афазии, а именно акустико-мнестической и семантической афазией.

На одном из этапов овладения произносительной сто­роной речи при афферентной моторной афазии восстанав­ливается номинативная функция. Излишнее «увлечение» восстановившейся возможностью называния всех окружа­ющих предметов приводит к тому, что при составлении текстов по сериям сюжетных картинок на вопрос Что здесь нарисовано? больной, построив основное предложение, переходит к перечислению всех фоновых предметов, внесен­ных в рисунки. Это излишнее называние всех предметов на рисунке напоминает аграмматизм типа «телеграфного стиля», характерного для больных с эфферентной и дина­мической афазией. Однако если «телеграфный стиль» слу­жит больным с эфферентной моторной афазией средством общения, то разговорная речь больных с афферентной мо­торной афазией остается по-прежнему предикативной. Они правильно составляют фразы по сюжетным картинкам, и некоторое обилие существительных в их речи по картин­кам является «данью» преодоления артикуляторных и ам-нестических трудностей.

По мере восстановления произношения экспрессивная речь при афферентной моторной афазии приближается к норме. Лишь в некоторых случаях, как мы уже говорили, в речи могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизарт­рия как последствие апраксии артикуляционного аппарата), в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусствен­ности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных.

На раннем этапе после травмы или инсульта больные с афферентной афазией нередко совсем не понимают обра­щенной к ним речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение восприня­того на слух сообщения.

Однако период значительного непонимания речи при афферентной моторной афазии непродолжителен, после чего отмечается быстрое восстановление понимания ситуатив­ной разговорной речи, значения отдельных слов, возмож­ности выполнения несложных инструкций.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной моторной афазии наблюдаются трудности понимания лек­сических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный предложный импрессивный аграмма­тизм. Больные, понимая значения отдельных предлогов, не могут расположить в пространстве три предмета, на­пример положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами. Такие же трудности испытываются при задании нарисовать домик справа от чашки и слева от цветка. Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками, например взвесить, завернуть, возвращать­ся, отправляться, которые, кроме пространственного призна­ка, отличаются и многозначностью. Эти глаголы с трудом повторяются. Такие же трудности возникают в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвен­ных падежах, что объясняется отсутствием в них предмет­ной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонетических изменений (напри­мер, мне — меня — мною).

При афферентной моторной афазии, как правило, на­блюдается конструктивно-пространственная апраксия, про­странственная дезориентированность - в географической карте. Больные не могут определить (изобразить) место­нахождение различных городов, например, по отношению к Москве.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной моторной афазии компенси­руется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохран­ности понимания речи.

Дефекты чтения и письма при афферентной моторной афазии при разных ее вариантах могут быть выражены по-разному и зависеть от степени тяжести апраксии арти­куляционного аппарата.

Восстановление глобального чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при по­пытках письменного общения с- окружающими у больных с. афферентной моторной афазией сказываются все арти­куляционные трудности, т. е. появляется множество лите­ральных парафазии, отражающих смешение гласных и со­гласных фонем, близких по месту и способу артикуляции: м — п — б, н — д — т — л, о — у, а — о, е — ы и т. п.

В устной речи по мере восстановления иногда непреодо­лимым остается озвончение звонких согласных. Нередко у больных, хорошо певших до болезни, выявляется авокалия, экспрессивная амузия, т. е. они с большим трудом вокалируют мелодию, лишь сохраняя ее общий ритмиче­ский рисунок.

По мере восстановления чтения и письма число лите­ральных парафазии и параграфий уменьшается, однако и на поздних этапах восстановления в письменной речи встречаются характерные литеральные параграфий.

У больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии письменная речь и чтение вслух могут на ран­них этапах полностью отсутствовать, но часто сохраняется чтение про себя и тенденция к односложному письменному общению. Наиболее стойкими литеральными параграфиями при этой форме афазии остаются смешение гласных а, у, е и и, оглушение согласных. В редких случаях в чтении и письме при проводниковой афазии наблюдаются элементы оптической аграфии и алексии, элементы зеркального напи­сания отдельных букв, трудности симультанного соедине­ния букв в целое слово, характерные для оптической алексии.

Проводниковая афферентная моторная афазия всегда сочетается с амнестико-семантической афазией. Характерно, что по мере преодоления амнестических и артикуляционных расстройств все четче выявляется импрессивный аграмматизм этих больных, причем столь стойкий, что, как правило, его преодолеть не удается. Весьма стойкими остаются и элементы оптической аграфии и алексии.