💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Хирургические доступы к поджелудочной железе

В зависимости от локализации патологичес­кого процесса в поджелудочной железе и ха­рактера оперативного вмешательства исполь­зуют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две груп­пы: трансабдоминальные и внебрюшинные (рис. 12-298).

Для обнажения тела и хвоста поджелудоч­ной железы чаще применяют верхний средин­ный разрез, в то время как для доступа к го­ловке поджелудочной железы, особенно если

одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять раз-резы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.

Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела L_n, так что зад­ние вне брюшинные доступы практически ока­зываются невозможными.

В тех случаях, когда лапаротомия произве­дена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого пи— креатита рассекать капсулу и дренировать г,:: желудочную железу не следует.

На схеме сагиттального распила видно, -~: передняя поверхность поджелудочной железе выступает в сальниковую сумку, а на фрс — тальном показаны взаимоотношения подже~. дочной железы с органами и связками верх: - 1 го этажа брюшной полости. Исходя из эт; ~ могут быть использованы следующие доступ» к поджелудочной железе (рис. 12-299):

• через желудочно-ободочную связку;

• через печёночно-желудочную связку и *e-j лый сальник;

• через брыжейку поперечной ободочной кий-

ки слева от позвоночника;

• через поясничный внебрюшинный разре:

Рис. 12-298. Доступы к поджелудочной железе. 1 — пра­вый трансректальный, 2 — верхний срединный, 3 — попе­речный разрез Шпренгеля, 4 — разрез Фёдорова, 5 — угло­вой разрез Черни, 6 — косопоперечный разрез Аирд, 7 — разрез Рио-Бранко, 8 — левый трансректальный, 9 — пояс­ничный разрез для подхода к телу и хвосту железы, 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.

Доступ к поджелудочной железе через желудоч-но-ободочную связку (lig. gastrocoUcum) наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, ма-нипуляций на ней (особенно в области хвоста и телажелезы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смешении большого сальника кверху и отделе­нии его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a. gastroepiploica) и попе-речной ободочной ыгшкой (рис. 12-300).

При рассечении желудочно-ободочной связ-ки, особенно в правой её части, следует опа­сатьсяслучайного пересечения средней обо-дочной артерии (a. colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка по-поперечной ободочной кишки срастается с же-дудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки кол-патераль средней ободочной артерии (a. colica mdia) с правой ободочной артерией (a. colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в со-

стоянии обеспечить достаточное кровоснабже-

ние поперечной ободочной кишки.

Доступ к поджелудочной железе через бры­жейку поперечной ободочной кишки обеспечи-

вает более широкое операционное поле. Бры­жейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней про­водят поперечный разрез брыжейки от наруж­ного края нисходящего отдела двенадцатипер­стной кишки до нижнего полюса селезёнки (рис. 12-301). При этом способе имеется угро­за распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальник неудобен тем, что при разрезе печёноч-но-желудочной связки (lig. hepatogastricum) ста­новится доступной только небольшая часть под­желудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное опгутдение. Способ показан при гастроптозе.

Доступ к головке поджелудочной железы. Для этого используют дугообразный разрез парие-

Рис. 12-300. Обнажение поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку, а — пунктиром обозначено место рассечения желудочно-ободочной связки, б — поджелу-дочная железа после рассечения связки. (Из: Литтманн И. Брюшиная хирургия, — Будапешт, 1970.)

Рис. 12-301. Обнажение поджелудочной железы через бры­жейку поперечной ободочной кишки, а — пунктиром обо­значено место рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки, б — поджелудочная железа после рассечения брыжей­ки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

талъной брюшины вдоль правого края нисхо­дящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) с одновременным выделени­ем элементов печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того, к головке под­желудочной железы можно подойти через саль­никовое отверстие, прощупать головку и оп­ределить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.

Поясничные доступы (люмботомия) недоста­точно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрю-шинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с под­ходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостато­чен для проведения осмотра железы и мани­пуляций на ней (рис. 12-302).

Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют оп­ределённые преимущества:

• создают полноценное дренирование патоло-

гического очага;

• исключают возможность инфицирования брюшной полости;

• снижают вероятность развития кровотечения,

пареза желудочно-кишечного тракта, инток­сикации, пролежней и свищей;

Рис. 12-302. Левосторонняя люмботомия для дрениро­вания поджелудочной железы при деструктивном панк­реатите. (Из: Шалимов АЛ., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. — М., 1979.)

• предупреждает образование послеоперацион­ных сращений. Недостатком является возможность возни: ' -

новения флегмон поясничных мышц.